DAFTAR TILIK STRATIFIKAS! UKS/M PAUD Nama Sekolah ‘Alamat Sekolah Nama Kepala Sekolah: Islan doftar tik stratifikasi UKS/M berikut dengan memberikan tanda ceklis () untuk jawaban YA dan tanda silang (x) untuk jawaban TIDAK. Postikan jawaban sesui dengan Kons yang eda di sekolch sypaya dapat mendopatkan hail asezmen don evaluasi yang tepat. Inatator Tank [No ‘nator a | Task PELAVANAN ESEHATAN 7 | Adanya recana pembelorenpeditan esehatan 1] Mensa puskesmas melasanatan benlarngan keshatn dan pemariesan bers 7 [Pein Kesehatan dan san daksnatan sara | Membartupesarcanimunsas anak etl burke 3 | Peiion Kesehatan dan san daksonatan secre 3 | Memerisa busin pera dik saute [eres dean mater kesehatan 7 | Meltsanakan payanan BK Tperoiongan pertama pata eclatan] danP3P pertlongan ert pata peyait) | Pebinan fer esha (otk PUD doe Fal) "| MetbatanPuskasmss dam ponaganan ‘ula hadrian © [Cis berama 6 [ Membertan obs cng 7 | Srapanbes dengan gu sembag 7 | Membartupembern taiet iba dah (170) ag ema put | Stata berm | Meltsanatan yan onselng 3 [Peregargan daira am paoivan | Kader esetatn melbutan knsng sayaNe. Traitor % Ne. Testor 70 | Testebugaran 10 | Menindatoju hal penning an pemersaan beta 1 [Penta Kesehatan (spo, NAPZA sat i) 1 | Menurunnyajumish Rw Wah mass rena terntegras dengan mata pelaran ain kt 7 | Penerapan endian taraker dan keterompon hop 1 | Peseta dak meme sats gi Bak seat 1 Adanya Toran Komi pend dan Kons saya 1 | Memiasitoa Puskesmas melokioralan Det ini Tumbuh Kembor 1H | Melton orang tua dalam peniita Iaschatan 1 | Memfasts Puskesmas doom pemberan vitamin A kepada peserta de 1S | Mendatujut has Detesi a Tamboh embang S (SEHAT 7] Mem sumber ar lay, terse lingtungan swan TT Suku pegagan eseatan (Ba USM, penidia dalam junia eka seimbang eso, sata Napa) | Meri sara cc tangan dengan sun dan ai | Ads penanggunglawab URSIN mengair 3 [ ern et dengan ton bak dan erp [Aas RE Kesehatan (at pera, poster a) =| Mem ivan dana [Aa sara rasarara rae 5 | Merion 5”) Terseaia dana untuk kegiatan UST Gan emeliharan santas seolah/madrasah 6_ | Meri ohan/ruane eb hibu | Terdapattemtvoan dengan Puskesmas 7 [ Meri tempat smpah yang tera 7 Terdapat prencanoan egatan USM Sekolanimadrasah ma ‘emi tempat pembuangansmpah semenara yang tenutup ‘MenggunatanBukaRapor KastanTae ‘an Hess Gr Keadaan bers ‘akuan Korsvtas /ooranas dengan Tit Petia USM ‘welsanakan peiberartasan sarang mya 0 era rang US War Eran KTR KT, KT KTP ‘Adana emitraan den ists ai alE|5| ‘Werk asia tet sess dengan tandar Formed 24007 Tera sarana dan prone seolah/madeasah aman bene ‘Wenn emp SSSR yg epIBR Melatutan pembiraan aan pengawaian ‘Werk antin ehat ra Slur gra terorientasi US/MM ‘Weneraptan «7 BEEBE ‘Wemanfaatian ptarangan setolah/madrasah dengan ‘enanam tanamanobat dan pang ‘Menggunatan Rapor Kesehatan ingtangan Welkukan 3 Reduce, Reuse, Rese] “Tersediatolet HEM [Marajeren Kebershan Wenstaaa ‘Deaton ar mina 3[5]5]5] ‘Werle sexual Gergan Sanda FepeTIOS 29/2006 "ants telah mendapatin ike anda chiens saoiast “ered tolet unk peserta ii abit ‘Bekerja sama dengan pustesmas melakukn pemeisany ‘suatas ura dan srnngpeserta dk perotok ‘eke asaa dengan pak bin unt menyesiakan Bank sarah ‘Welsuvan fegtanpergolahantanaman obat dan panganDAFTAR TILIK STRATIFIKASI UKS/M SD Nama Sekolah Alamat Sekolah Nama Kepala Sekolah: Isiah doftar tlk stratifikasi UKS/M berikut dengan memberikan tanda cells (y) untuk jawaban YA don tanda silang (x) untuk jawaban TIDAK. Postkan jawaban sesuat dengan kon! yang ada dt sekolah supaya dapat mendapatkan hasilasesmen dan evaluas! yong tepat. Inde Ye | Tank | Wo india Ya [Tak ‘PEATANAN KESEHATAN 7] Aaya enc pembelaran pendEan eseatan | Mees pstesmas melaisaaian penareganksehatan don pemensaon bela | Reali eschatan dn asanl iakanatan sca 7 PMerbartupeltsanaan inuias anak seta urser 3 [Fens eschatan Gn asa SaRaTaION STS “| emer bern a peserta dK etreadter 7 [erat dengan mata tachatae 7 | aakaratn pobjanan PK petsongan ‘etama oda keestaan) dan PP (ertobngan tama aca pera) 3] Peruana estan ari AUD date acy | Mefbtian Psteuras doin peangaran ran a iperian © [era tesama | Memberian ofa cong 7 Sarapenbersama dengan gl sebang 7 | Mearcu pemberan tate iambah arab (170) bas remaa putt [Siar besone 1 [Mtbksarakan pono Kons 3 [Ferengi aaa a poaiean 2 | wader heseatonmelakutanKonaiog a>% indator Texan ala ‘inn al pening dan pemenksaen beta TT | Penditan Kesehatan (espro,NAPZA santas ee) Hr ‘Menurunn juni Fa dak ras farena ‘ecintegrs dengan mata peljaran in ait 7T | Penerapan pencicion rater dan ketevamplan Eup TT [Peers Gk meni tung Ba shat 7B Adaya Toru Konia pend dan onselorseboya B ‘Menta Piskesmas mettanatan Det ini Turbh Kembang 7H | Melbaton orang ta talon penion estat ¥ ‘MenostasPskesas dala pembaan vitamin & kepada peserta ik ‘PEMBINAAM LINGKUNGAN SEXOLAN/ MADRASAN SEHAT 1] Merk smber aya, terseda llinghangan stan cra ‘Menindanut asl Deel Di Tumbah Kembane ku pegengnn Kesehatan (Baku USI, £2) endian dalam juni up Seimtang. espa, santa Nagra dt) 7 | Mera srana cue tangan dengan abun dana 2 | Aa penanggungawab URSIM renga 3 | Mera fet dengan ond bak dan terpah 3 [Ada KE Weseatan ast peraga poster 1 | Meri stra danse 2 [Ada sara prasarana hres 5 | Meri katie 5 | Terseda dona untuk keltan URN don pemelnaran santas sekolh/madrasah [Mera okay euiaRpu 5 [eraopat keruvaan dengan Pustesmas 7] eric tempat samoan yang tetap 7 | Tersapatperecanaankegatan USM Sehlanaarsan | Mera tempat pembuangan sampah seme yang tertutup ‘Merggunatan Buku Rapor KesehatanTaalator % aang lls dalam Keadaan rsh ‘Methatan Kostas ooriasl engan Tin Pembina US/M D Tiiaisnatan perberatacan rang nam Merah rang UST ‘Meri aturan KTR, KT, KT, KTP ry Adaya kemtraan dengan stan eat @ ‘Merilirasi tlt sesil dengan tandarPermendibud 242007 rr ered saraa dn rasan seklahmadrasoh aman bencana a Meri terpatarpah yng ters | = ‘Metkutan penbinaan dan pengawasan ‘Meri kant shat Selru gar terriers URSIM 5 Menerapkan KT 8 | MenggiakanRapor Kesehatan Ughangan dn Kntin 6 ‘Memsanfatin plarargan sella madrasah dengan ‘menanam tanaman obat dan pangan 7 ‘Methukan 38 (Reduce, Reuse, Rec) Tersediatolet WAM (MangjemenKebershan Menstuas) 2 Disedatan a minor ‘Merial ssi dengan tandarKepmenkes 1425/2006 ‘arti tlh mendopatan sie tds ak higiene santas a Terediatolet untuk pserta dick bits ‘Beker sama dengan puskesmasmelakulan pemerisson alta uara dan skrrng peserta iit perokok ‘ekerjsama dengan lak an ural menyedaan bak sampah ‘Melatutan kegiatan pengolkantanaman obat dan aneanDAFTAR TILIK STRATIFIKASI UKS/M SMP Nama Sekolah ‘Alamat Sekolah Nama Kepala Sekolah Islah daftarttk stratfkasi UKS/M berikut dengan memberikan tanda cekls v) untuk jawaban YA dan tanda sitang (x) untuk jawaban TIDAK. Pastikanjawaban sesuai dengan kondis yang ada df sekolah supaya dapat mendapatkan hasilasesmen dan evaluas yan tepat. ‘raor ve [ Tk [no ‘ear ve [ase PELATANAN SERA 7] Adaya rencaa pemearn perlaantesehtan 7 | Menfaits pstesras metakanatan jirgan teehatan dan perersaan beta 7 [Fein eshatn dn aan inkaralan sera 7 | Membant pesieaan erunsas anak seth etter 3 | Peaiian esata dn jaar’ inkaralan sera | Wemeria tateraan pear Ga tral 7) ers dengan mate Kesehatan 1 | Waltsaraln playaran 3 pedlargan prtama pad ecelatan) dan P3 pertolengan prtama pad erat ean ae Wefan (ok RUD JOT He | Menbatian Puskas ry peanannan jut ta dipertan iG 6 [ Memberan cbt acing 7 | Sarapan besa dengan senor 7 | Membantupemberan abe tah Tah TO) bag rela ut | Sabena 5 [ Mettsaratan ayaan forcing 93” [Pereemean dart am pean 5 | Ker eshatan melaatan Kons sear¥ ala| Tessa al ‘nina aa penaengan dan pemerksaon berks 1 | Penditan Kesoatan(aspro, WAPZA sala ga) terntearas dengan mata para an ‘Menurannyajuniah Far iak masa arena sat 1 | Penerapan pendiian karate an keteromplon dup saat eset giicmerk atu gba 1 Aaya Toru Konia pend dn Konsorsebaya ‘ens Pshesmos melakanatan etek Dini Tarbuh Kembang 1 | Melatan orang a dlam pendidlan keshatan Memfelitas Pushes dalam pemberian tari kepada pesera ck ‘PENINAADLINGKUNGAN SEXOLAN/MADRASAN SHAT 7] Meri suber erly terse inghungan stvan endian calm jah cukup ‘Manin as Deeks in Tumba Kembang ok pegenga Kesehatan (Bake UES, sein. eso, santas Naz) 2 Meri sarana uc tngan dengan abun dan ar erga ada penanggunglawab sia 1 MerniTter dengan tnd Badan Terps "a Kesehatan at perags poster Meri sara drainase [Aa sarana prasrana logs 5 | Meri kann 5 | Teseia dana untut Kegatan URS/M dan penetharan sans sekolamadrassh eri an rang eb Terdapathemivaan dengan Pskesras 7 Meri tempat saroah yang tap Terdapat perencanaan egatan UXSM Gr Sekolanmadrsah | Meri tempat pembuanean sompah semertara Vang terttup ‘Menaunatan Bua Raper Kesehatan‘eaiator indiator Tuang kl daa Keadan bern ‘ialaadar Kensoas /ooraasi dengan Ti Pembina UES iaisanaian penbeantasan rang mama Meri rag UES Ey ‘Meri stron KTR, KT, KT KTP ET ‘Adanye kemiraan dengan rstansl teat ‘Memiildrasio tale sesua dengan sandarPermenaiibad 24/207 “ered sara dn pra Setolahinadasah aman ben cand = Meri Tat campah are TR Malar pensar dan peng Meili tant shat Sears ga eoretas UES Meneraplan KT is Mergguian fapor Ketan Ungung nan % ‘Memarfatianpelarangan skGbiVnadasah near rmenaram tanaman obt eon pangan Melahutan3R (Redo, Reuse, Raye) Tersedia tlt MEM (Marajerenkebershan Mersas) ‘Deda aimieur ‘Meni asi tat ssual dengan standarKepmerkes 1125/2005, "ain telah mendapatlan Ser and chen sans “Tersedia toll untuk pera ak aba B Beker soma dergan ustesmas reakucan penertsan lias dara dan shining peserta dik peotok ‘ekejasama denga pak unt menyedatan Bank sampah e ‘Methutan Kista pengihanfanaran Oba don aneanDAFTAR TILIK STRATIFIKASI UKS/M SMA Nama Sekolah ‘Alamat Sekolah Nama Kepala Sekolah Isiloh daftar tilikstratifitasi UKSIM berikut dengan memberikan tanda cells (¥) untuk jawabon YA dan tana silang (x) untuk jawabon TIOAK. Pastian jawaban sesual dengan kancisi yang ada di setolah supaya dapat mendapatkan haslasesmen dan evaluas! yang tepar. Mamas pskesmas meisonaton paningnkesahoon dnpermezza eral 7 [Renton Weahatan dn asman Ssonaton ewe 7 | Membort petasoneo inna onaseach 3 [Pesan satan an jasman Sasanataa ee | emeras eben apse ae kraut itera dengan mate seat 7 Maaisaraan peoanan PK erage eras ps ecstasr) on peolongan berms saa penal 5 | Pertiann aie teeta nuk PRUDaaHErECGH | Melbatan Psi ar rag ruta ha dertan & | crstenara | wemberion coat acng 7 | Sapa bers Gengan GT 7 wenbara eben abet Tanah aaah (110) bape put | Siateiterans 3 [ Meitansan byanan kone ‘7 Perebangan rar am paaaran | Ker eshatn meauton orsine earsNo indiator Ya [Tike [Wo Indittor 10 | estebuparan 10 | Menindaanjot ral penjarngan dan pemeriksaan beta 1 | Pendidtan eseatan (ero, NAPZA snita ) 7H | Menarannyajumish Fai ik asi arena tesntegras dengan mata pelaaran in ski 7 | Penerapan penta Karate dan keterarpanRdup 12 | Peseta didi mri sat gba sehat 75 | anya rum tomuniasl panda dn ronseor ebaya 1S | Menfastas Puskesmas melasmratan DAEs) ini Tumbuh Kerang 7H | Malbatin ang tua dalam penaiatan Kesehatan 7H | Mertasitas Pusesmas dalam penberan vitamin A kepas peseta dik 1S | Merindaarjt Fas Detes in Torbah Kembang PEMBINAAW LINGKUNGAN SEKOLAN/MADRASAN SEHAT 1] Meri suber ar yal, esecia inghangan satuan 7] Buku pegagan keseatan (Buku UES/M, gi endian dalam jnsh cukup ibang, hsp, sarits, pra dl) 2 | Mere srana ev tangan dengan abun dan ae 2 | Ada peranesungawad URS/M smengait [Mera eit eagan nd Bak dn erasah 3 [Ada i Resohatn lt peraga, poser all “+ | Meri saluranerainase [Aa saranaprasarana haga 5 | Meri kann | Terseaia dana untuk kegiatan USM don pemeltaran santas sels madras | Mera aa rang erbok s | Tedapatkensitaan dengan Pustesmas 7 | Meri tempat sampan yang tout 7 | Terdapat prencanan hegatn USM i Seboan/macrasah ‘Meri tempat pembuangan sompahsementara yang tenwtup "Menaunatan Buk RaporKesehatankyTraitor Tuang tls daar Keadsan bersh ‘MalutanKersas/oorlnal dengan Tw Pembina USM TO | Melatanaton pemberataan sarang nyo 1 | Meri rang URS 1 | Mei aturan KTR TN XT, KTP 11 [ Adana emfraon dengan sans eat 1 | Melita tet sesul dengan standarPemendibud 12 | Tesediasrana dan prasarara 24/2007 SekclaVmadrassh aman bencana 73 Mem tempat sampan yang trp 7 | Melakulan pembinaan dan pengawasan 1H | Mem ant eat 14 [ Slr guru terorientas UKS/M 15 | Menerpian TR 15 | MenggunalanRapr Keseatan Ungunga an Kath 16 ‘Memanfoatian plarangan skoah/madrash dengan menanamtanaman obat don pangan ca Melton 3 (Reduce, Reuse, Ree] 16 Tesediatolet MEM (ManolemenKebershan Mersias) 1 ‘Diselatan a minum | ‘Meri aso toilet seal dengan starr Kepmenkes 1423/2006 w ‘tin tla mendapaitan ster anda ak gene saan. Tesvediatoletuntkpererta ik deabias ‘ek same dengan pustesmas melakukan pemerisaan tas udara dn hrningpeserta cdc perokok ‘ekrjsoma dengan akan unt menyedatan Bank sampah ‘Melatutan Kita pengolhan naman obat dan pongan