Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan untuk meninggalkan kantor :
Nama :
Tanggal :
Terhitung :
Lokasi :
Keperluan :
Jakarta,
Pemohon
( )
Persetujuan
Setuju memberikan izin meninggalkan tempat kerja terhitung mulai jam s/d jam
Jakarta,
Atasan Langsung
( )