Tanggal : 11 Januari 2023

No. Surat : 
Perihal : Surat Keterangan

Lampiran :1

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Ranny Kartabrata
Jabatan : Kepala Sekolah SMP & SMA Cikal Lebak Bulus
Asal Sekolah : Sekolah Cikal Lebak Bulus
Email : ranny.iranasari@cikal.co.id
Telepon/HP : +62 821-1480-2008

menerangkan bahwa daftar nama peserta didik yang terlampir pada surat ini;
1. Benar merupakan peserta didik berstatus aktif dari SMP dan SMA Cikal Lebak Bulus.
2. Mengikuti lomba Sepak Bola (Mini Soccer) pada acara IGNIGHT 2023 yang
diselenggarakan oleh OSIS Mentari Intercultural School Bintaro.
3. Data-data peserta didik yang telah didaftarkan adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan.
4. Telah mendapatkan persetujuan Sekolah untuk mengikuti perlombaan tersebut.
5. Berkelakuan baik dan tidak terlibat penyalahgunaan obat terlarang dan minuman keras.

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Jakarta, 11 Januari 2023

Kepala Sekolah

Ranny Kartabrata
Lampiran 1.

TIM SMP CIKAL LEBAK BULUS

Coach: Pak Tri
No Nama Nomor Punggung Nama Punggung
1 Dariovka Prajna Wijayajati 29 Dariovka
2 Raonar Salahaddin Baswedan 11 RaoBas
3 Faiz Umar Syarifuddin 14 Syarifuddin
4 Ismail Hakim Baswedan 16 Ismail
5 Kareem Keanu Adriene 69 Adriene
6 Muhammad Rasya Thalhah Nabil Lubis 9 Rasya Lubis
7 Pilar Arezki Avicenna 23 Pilar
8 Ramya Panji Aditya 12 Ramya
9 Arsyi Reza Vitaly 47 Vitaly
10 Muhammad Jemima Mahendra 1 Jay
11 Hafez Rahmann Raysha 21 Hafezz
12 Ayman Saladin Baridwan 30 Ayaman
13 David Rhea Sulistyo 19 David
14 Albertus Dasha Adyatama 5 Dasha

TIM SMA CIKAL LEBAK BULUS

Coach: Pak Yuan
No Nama Nomor Punggung Nama Punggung
1 Zenith Kenzy Casnoto 1 Zenn.K
2 Ariq Athallah Adifasa 14 Ariq
3 Kaisar Hakam Baswedan 21 Kaisar
4 Muhammad Izzat Juffry 7 Pedro Jr.
5 Ayala Bonamy Schulz 10 Schulz
6 Sakha Sherard Raafi Permadi 2 Diégo
7 Rajiv Bil Ghafuur 3 Marla
8 Ravkhandra Akbar Rachman 6 RV
9 Damien Invictus Tashkara Tumbelaka 4 Damien
10 Rafael Cello Arviano 69 Rafael
11 Adam Alfarabi Adifasa 23 Alfarabi
12 Omar Virendra Abidin 8 Abidin
13 Abrar Widyadana Putra Candrawulan 19 Abrar
14 Rashad Malika Indriadi 66 Malik