FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAIN JIWA

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

STIKes ABDI NUSANTARA JAKARTA

RUANGAN RAWAT : PBL

TANGGAL DIRAWAT

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn.Y
Tanggal Pengkajian : 15 November 2022
Umur : 37 th
RM No. : 0
Informan : Acih suharti
II. ALASAN MASUK
klien mengatakan saat berjalan jalan di wilayah jkt tiba2 tertangkap
oleh satpol pp dan lsng di bawa ke panti sampe saat sekarang

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya

Tidak
2. Pengobatan sebelumnya.
Berhasil Kurang berhasil Tidak berhasil
3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya fisik

Aniaya seksual
P elaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan kriminal
 Jelaskan No. 1, 2,3 :

Masalah Keperawatan : tidak ada

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Ya Tidak
Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawatan

Masalah Keperawatan: tidak ada

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

klien mengatakan tidak tahu dan tidak ada yg menyenangkan

Masalah Keperawatan: tidak fokus

IV.FISIK
1. Tanda vital : TD : 100/80 N : 88x/mnt S:36 c _ P: 16x/mnt
2. Ukur : TB : 157 BB: 72

3. Keluhan fisik : Ya  Tidak

Jelaskan :
Masalah keperawatan : tidak ada

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Jelaskan :klien mengatakan anak ke 4 dari 4 bersoudara

Masalah keperawatan : resimen terapi inefektif dan efektif
 2. Konsep diri
a. Gambaran diri : klien mengatakan tidak ada yg sesuai dlm dirinya
b. Identitas : klien mengatakan seneng tinggal di panti
c. Peran : klien mengatakan belum berani berbicara dg orang lain

d. Ideal diri : klien mengatakan ingin sembuh

e. Harga diri : klien mengatakan tidak ada beban dlm hidup

Masalah Keperawatan:
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : orang yg berarti saat ini adalah dirinya
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : klien lebih suka
menyendiri
c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang lain : klien mengatakan malu
berhubungan atau bicara dg orang lain

Masalah keperawatan : isolasi sosial

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : saat ini tn.y mengaku agama islam

b. Kegiatan Ibadah : klien merasa bingung kalau di suruh solat,sambil komat

kamit

Masalah Keperawatan: gangguan alam perasaan

VI.STATUS MENTAL
1. Penampilan
√ Tidak rapih Penggunaan pakaian Cara berpakaian
Tidak sesuai seperti biasanya
Jelaskan : klien terliat tdk rapi, kerah baju dan celana kotot

Masalah Keperawatan : defisit perawatan diri

2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren
 Apatis Lambat Membisu Tidak mampu menilai
pembicaraan
Jelaskan :
Masalah Keperawatan : inkohoren

3. Aktivitas Motorik :
Lesu Tegang Gelisah Agitasi
Tik Grimasen  Tremor Kompulsif

Jelaskan : klu di tanya kaki dan tangan nya di goyang goyangkan

Masalah Keperawatan : gangguan motorik( uncontroled movement)

4. Alam Perasaan
Sedih Ketakukan Putus asa Khawatir Gembira
Berlebihan

Jelaskan : klien tampak murung klu di tanya klrga nya

Masalah Keperawatan :

5. Afek
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan : klien beraktifitas harus dg di suruh

Masalah Keperawatan : isos

6. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan Tidak Kooperatif Mudah tersinggung

Kontak Mata (-) Defensif Curiga

Jelaskan : saat bicara selalu tidak mau kontak mata

Masalah Keperawatan : isos

7. Persepsi
Pendengaran Penglihatan Perabaan
 Pengecapan Penghidu

Jelaskan : terkadang mendengar sesuatu di telinga

Masalah Keperawatan : persepsi sensorik halusinasi pendengaran

8. Proses Pikir
Sirkumtansial Tangensial Kehilangan asosiasi
Flight of idea Blocking Pengulangan
pembicaraan/persevarasi

Jelaskan : bicara muter-muter

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

9. Isi Pikir
Obsesi Fobia Hipokondria
Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis

Jelaskan :
Masalah Keperawatan : gangguan isi pikir

10. Tingkat kesadaran

Bingung Sedasi Stupor

Disorientasi
Waktu Tempat Orang

Jelaskan : suka garuk2 kepala dan tangan kaki tremor

Masalah Keperawatan : gangguan motorik

11. Memori

jangka
Gangguan daya ingat
panjang
Gangguan daya ingat
jangka pendek

gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi

Jelaskan : klien tidak mampu berkonsentrasi

Masalah Keperawatan :
 12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Mudah beralih Tidak mampu konsentrasi Tidak mampu
berhitung sederhana
Jelaskan :
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan Gangguan bermakna

Jelaskan :
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

14. Daya tilik diri

Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal
diluar dirinya
Jelaskan :
Masalah Keperawatan : -

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANC

1. Makan
 Bantuan minimal Bantuan total
2. BAB/BAK
 Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
3. Mandi

 Bantuan minimal Bantuan Bantuan total

4. Berpakaian/berhias

 Bantuan minimal Bantuan total

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : …..1 jam……………..….………………….…
 Tidur malam lama : …..………7 jam……..….………………….…
Kegiatan sebelum / sesudah tidur
6. Penggunaan obat

Bantuan minimal Bantuan total

7. Pemeliharaan Kesehatan
Perawatan lanjutan Ya  Tidak
Perawatan pendukung Ya
 Tidak
8. Kegiatan di dalam nimah
Mempersiapkan makanan Ya Tidak
Menjega kerapian rumah Ya  Tidak
Mencuci pakaian Ya Tidak
Pengaturan keuangan Ya Tidak
9. Kegiatan di tuar ntmah]
Belanja Ya Tidak
Transportasi Ya Tidak
Lain-lain Ya Tidak
Jelaskan :
Masalah Keperawatan : tidak ada

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif

Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih
Teknik relaksasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konsrtruktif Menghindar
Olahraga Mencederai diri
Lainnya lainnya
Masalah Keperawatan :

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN:

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik
 Masalah berhubungan dengan lingkungan. Spesifik

Masalah dengan pendidikan, spesifik

Masalah dengan pekerjaan, spesifik

Masalah dengan perumahan, spesifik

Masalah ekonomi, spesifik,

Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik

Masalah lainnya, spesifik

Masalah Keperawatan: tidak ada

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG:

Penyakit jiwa Sistem pendukung

Faktor presipitasi Penyakit fisik Obat-

Koping obatan
Lainnya
Masalah Keperawatan

Analisis Data
Data Masalah
Subjektif ……………………………………… …………………………………
………………………………………
Objektif ………………………………………
………………………………………
Subjektif ………………………………………
………………………………………
Objektif ……………………………………… …………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………

Dst

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosis Medik :

Terapi Medik :

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

XIII. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Mahasiswa,