SURAT PERNYATAAN

PERMOHONAN PEMBAYARAN BIAYA PENDIDIKAN

Yth. Prof. Widodo, S.Si.,M.Si.,PhD

selaku Rektor Universitas Brawijaya
Di tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Orang tua : .……………………………………………………...
Pekerjaan : .……………………………………………………...
Alamat : .……………………………………………………...
No. HP : .……………………………………………………...

Adalah orang tua dari mahasiswa :

Nama : ...…………………………………………………….
Fakultas : ...…………………………………………………….
Program Studi : ………………………………………………………
No. Hp : ..……………………………………………………..
Besaran UKT : ..……………………………………………………..
NIM/Nomor Pendaftaran SNMPTN* : ..……………………………………………………..

Menyatakan untuk mengajukan:

Pembebasan Sementara UKT*, Pengurangan UKT*, Perubahan Kelompok UKT*, Pembayaran UKT secara
mengangsur* (*coret yg tidak perlu) dengan alasan:
..............................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………
………………………...………………………………………..…………….
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

Demikian, surat pernyataan ini kami buat dengan dibubuhi materai 10000 untuk dilaksanakan dengan
sebenar-benarnya.

Mojokerto, .........................
Yang Membuat Pernyataan,
Orang Tua Mahasiswa,

(.............................................) (..............................................)