Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Apoteker (SIPA)

Kepada Yth,
Kepala DPMPTSP Kab. Luwu
Di
Belopa
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : ………………………………………………………………….……………………
Nomor STRA : ………………………………………………………………….……………………
Tempat/ Tanggal Lahir : ………………………………………………………………….…………………..
Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan (*)
Pendidikan Terakhir : ………………………………………………………………….…………………..
Tempat Praktek/ Kerja : ………………………………………………………………….…………………..
Rt/RW………………………Kelurahan……………………….………….
Kecamatan…..………………………………………………….……………
Telp ……………………………………………………………………………….
Alamat Praktek Lain ** : 1………………………………………………………………….…………………
: 2…………………………………………………………….………………………
Alamat Rumah : ………………………………………………………No……….…………………
Rt/RW………………………Kelurahan……………………….……………
Kecamatan…..………………………………………………….……………..
Telp ………………………………………………………………………………..
No Sertifikat Kompetensi : ………………………………………………………………….…………………..
Tgl Sertifikat Kompetensi : ……………………………………………………………….……………………..
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatakan Surat Izin Praktek Apoteker (SIPA) / Surat Izin
Kerja (SIK) sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan No. 889/MENKES/PER/V/2011 tentang
Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasiaan, sebagai bahan pertimbangan bersama
ini kami lampirkan :

a. Foto Copy STRA yang dilegalisir oleh KFN yang masih berlaku.
b. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek profesi atau surat keterangan dari pimpinan
fasilitas pelayanan kefarmasiaan atau dari pimpinan produksi atau distribusi/penyalur.
c. Surat rekomendasi dari Organisasi profesi sesuai tempat praktek ( Asli )
d. Pas foto berwarna terbaru ukuran 3x4 cm ( 3 lembar) .
e. Surat izin dari pimpinan instansi / sarana pelayanan kesehatan dimana Apoteker dimaksud
bekerja (khusus bagi Apoteker yang berpraktek/ bekerja di sarana pelayanan kesehatan
pemerintah atau sarana pelayanan kesehatan yang ditunjuk pemerintah) ( Asli )
f. Foto Copy KTP.
g. FC.Ijazah
h. Surat Keterangan Berbadan Sehat ( Asli )
i. Melampirkan SIPA yang lama bila ingin memperpanjang SIPA.
j. Melampirkan fotokopi izin sarana untuk berpraktek / bekerja di sarana (kecuali RS dan sarana
pelayanan kesehatan yang ditunjuk pemerintah).
k. Foto Copy Bukti Pembayaran (STSPBB) Tahun Berjalan
l. Rekomendasi Dari Dinas Kesehatan ( DINKES )
m. Map Warna Biru
Demikian atas perhatiaan Bapak/ Ibu, kami ucapkan terima kasih.

Belopa, ……………………..

Pemohon

……………………………….
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………………….

NIP / NRK : ………………………………………………………………………………………….

Alamat Rumah : ………………………………………………………No..…………………………..

Rt/Rw ……………………… Kelurahan ……………………………………..

Kecamatan ……………………………………….. Kota …………………….

Kotamadya / Kabupaten……………………………………………………

Menyatakan bahwa tempat praktik saya adalah di :

1. Nama Tempat Praktik : ……………………………………………………………………………………………

Alamat Praktik : …………………………………………………………No..………………………….

Rt/Rw ……………………… Kelurahan ………………………………………

Kecamatan ……………………………………….. Kota …………………….

Kotamadya / Kabupaten…………………………………………………….

Hari / Jam Praktik : ……………………………………………………………….…..……………………..

2. Nama Tempat Praktik : ………………………………………………………………………………………….

Alamat Praktik : ………………………………………….………………No..………………………..

Rt/Rw ……………………… Kelurahan ………………………………………

Kecamatan ………………………………….. Kota ………………………….

Kotamadya / Kabupaten…………………………………………………….

Hari / Jam Praktik : ……………………………………………………………….…..……………………..

3. Nama Tempat Praktik : ……………………………………………………………………………………………

Alamat Praktik : …………………………………………………………No..………………............

Rt/Rw ……………………… Kelurahan ………………………………………..

Kecamatan ……………………………………….. Kota ……………………….

Kotamadya / Kabupaten……………………………………………………...

Hari / Jam Praktik : ……………………………………………………………….…..…………..............

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Belopa………………………………….

Yang membuat pernyataan

 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU
DINAS PENANAMAN MODAL & PTSP
Jln. Opu Daeng Risaju No.1, Telp. 0471 (3314115) Kode Pos 91994
BELOPA

BERITA ACARA
No. /BA-PEMERIKSAAN / /2022

Yang Bertanda Tangan dibawah Ini :

Nama :
Jabatan :

Selanjutnya disebut sebagai Pemeriksa berkas Administrasi :

Nama :
Jabatan : :
Selanjutnya disebut sebagai Tim Teknis / Pengkaji Teknis:

Dengan Ini Menerangkan bahwa :

Pada Hari ini ……………… Tanggal ………… Bulan ……………… Tahun 2022, Telah
menerima berkas Permohonan Izin/Rekomendasi*) ………………………….
…………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
dan setelah mempertimbangkan aspek - aspek utama, persyaratan teknis serta kajian
teknis dalam proses penerbitan Perizinan/Rekomendasi, maka dengan ini menyatakan
bahwa permohonan perizinan dimaksud (Dapat/Tidak Dapat) dilanjutkan ke tahap
selanjutnya dengan alasan :

………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………….

………………………………………………………

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya sebagai bahan untuk
proses penerbitan izin.

Belopa, ..………………………. 2022

Tim Teknis Korektor

Diketahui :
Kabid. Penyelenggaraan Perizinan dan Non Perizinan

____________________