PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIKALAPA
JL. P. KALIMANTAN NO. 39 SUBANG TELP. (0260) 4240665,
KODE POS 41214
Email :puskesmascikalapa@yahoo.co.id

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS CIKALAPA
NOMOR : 440/………../SK/PKM.CKLP/……./2018

TENTANG
KEBIJAKAN RUJUKAN UPTD PUSKESMAS CIKALAPA
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UPTD PUSKESMAS CIKALAPA

Menimbang : a. bahwa pelayanan rujukan di puskesmas dilaksanakan

sesuai dengan kebutuhan pasien dan perlu
memperhatikan mutu dan keselamatan pasien;
b. bahwa untuk menjamin pelayanan rujukan dilaksanakan
sesuai kebutuhan pasien, bermutu, dan memperhatikan
keselamatan pasien, maka perlu disusun kebijakan
pelayanan rujukan di UPTD Puskesmas Cikalapa;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
001 tahun 2012, tentang Sistem Pelayanan Rujukan
Perorangan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan No. 75 Tahun 2014 Tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
43 tahun 2016, tentang Standar Pelayanan Minimal;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG KEBIJAKAN

PELAYANAN RUJUKANDI UPTD PUSKESMAS CIKALAPA
KESATU : Kebijakan pelayanan rujukan di UPTD Puskesmas Cikalapa
sebagaimana tercantum dalam Lampiran merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini;
KEDUA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan nya,
akan di tinjau dan diadakan perubahan sebagaimana
mestinya.
Ditetapkan di : Subang
Pada tanggal :

KEPALA UPTD PUSKESMAS CIKALAPA,

dr. ANDRIYANO
Penata Muda Tk. 1 / IIIb
NIP. 19820207 201412 1 001
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
CIKALAPA
NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN
RUJUKAN DI UPTD PUSKESMAS CIKALAPA

RENCANA RUJUKAN DAN PEMULANGAN

1. Dokter yang menangani bertanggung jawab untuk melaksanakan proses

pemulangan/rujukan
2. Umpan balik dari fasilitas rujukan wajib ditindak lanjuti oleh dokter yang menangani
3. Jika pasien tidak mungkin dirujuk, puskesmas wajib memberikan alternatif
pelayanan
4. Rujukan pasien harus disertai dengan resume klinis
5. Resume klinis meliputi: nama pasien, Kondisi klinis, prosedur/tindakan yang telah
dilakukan, dan kebutuhan akan tindak lanjut
6. Pasien diberi informasi tentang hak untuk memilih tempat rujukan
7. Pasien dengan kebutuhan khusus perlu didampingi oleh petugas yang kompeten
8. Kriteria merujuk pasien meliputi :
a. Pengobatan atau tindakan tertentu yang diperlukan tidak bisa dilakukan di
Puskesmas.
b. Sudah melakukan pengobatan di Puskesmas tidak ada perbaikan.
c. Membutuhkan fasilitas atau peralatan yang tidak dimiliki Puskesmas atau
peralatan yang dibutuhkan sedang rusak.
d. Tenaga professional ( ahli ) yang tidak dimiliki Puskesmas.
e. Memerlukan rawat inap.
9. Pada saat pemulangan, pasien/keluarga pasien harus diberi informasi tentang
tindak lanjut layanan
10. Pasien berhak untuk menerima dan atau menolak jika tidak menginginkan dirujuk
ke sarana kesehatan lain;
11. Penolakan untuk melanjutkan pengobatan maupun untuk rujukan dipandu oleh
prosedur yang baku;
12. Jika pasien menolak untuk pengobatan atau rujukan, wajib diberikan informasi
tentang hak pasien untuk membuat keputusan, akibat dari keputusan, dan
tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusan tersebut;

Ditetapkan di : Subang
Pada tanggal :

KEPALA UPTD PUSKESMAS CIKALAPA,

dr. ANDRIYANO
Penata Muda Tk. 1 / IIIb
NIP. 19820207 201412 1 001