LEMBAR PEMBINAAN DAN PENGAWASAN

BIDANG K3 DAN KETEKNIKAN

PANAS BUMI

A. PELAKSANAAN KEGIATAN

1. Nama Petugas Pelaksana / 1. ..........

Inspektur Panas Bumi 2. ..........
2. Waktu Pelaksanaan
1. Hari ..........
2. Tanggal ..........
3. Penugasan
1. Ditugaskan Oleh 1. ..........
2. Nomor Surat Tugas 2. ..........
3. Dikeluarkan pada Tanggal 3. ..........

B. INFORMASI UMUM LAPANGAN

1. Kepala Teknik, Wakil Kepala Teknik Panas Bumi dan Manajer K3LL
a. Kepala Teknik Panas Bumi : ..........
b. Wakil Kepala Teknik Panas Bumi : ..........
c. Manajer K3LL : ..........

2. Data Pembangkit Listrik Panas Bumi (PLTP)

No. Unit Kapasitas Status saat ini *) Permasalahan yang dihadapi

PLTP (MW)
1. .......... .......... .......... ..........
2. .......... .......... .......... ..........
Keterangan:
*) : Belum kontruksi (BK), Konstruksi (K), Beroperasi (B), Stop beroperasi (SO) atau Mati
total (MT).

C. PENELAHAAN DOKUMEN

Hasil
Penelahaan
No. Objek Penelahaan Keterangan
Tidak
Ada
Ada
1. Kepemilikan Kepala Teknik Panas
Bumi
a. Tugas
b. Tanggung Jawab
c. Kewenangan
d. Pendelegasian Tugas, Tanggung
 Jawab dasn Kewenangan KTPB
2. Sistem Penanganan Keadaan
Darurat
a. Struktur Organisasi Tim Tanggap
Darurat
b. Prosedur Tanggap Darurat
c. Penyediaan Sistem Komunikasi
d. Peningkatan Kompetensi
e. Pertemuan Secara Berkala
3. Komite K3LL Panas Bumi
a. Struktur Organisasi Komite K3LL
b. Tugas, Fungsi dan Kewenangan
Komite K3LL
c. Pertemuan Secara Berkala
d. Memiliki Audit Internal K3
4. K3 dan Keteknikan Panas Bumi
a. Memiliki Kebijakan K3 dan
Keteknikan Panas Bumi
b. Memiliki Divisi K3 Panas Bumi
c. Memiliki Administrasi Pengelolaan
K3 dan Keteknikan Panas Bumi
d. Memiliki Sistem Manajemen K3
dan Keteknikan Panas Bumi
e. Memiliki Sistem Pembinaan dan
Pengawasan K3 dan Keteknikan
Panas Bumi
f. Memiliki Prosedur Memasuki dan
Meninggakan Tempat Kerja
g. Memiliki Dokumen Rapat K3 dan
Keteknikan Panas Bumi (Safety
Meeting)
h. Memiliki Laporan K3 dan
Keteknikan Panas Bumi
i. Memiliki Buku Panas Bumi dan
Buku Daftar Kecelakaan Panas
Bumi
5. Jaminan Keselamatan Pegawai,
Keselamatan Umum, Keselamatan
Instalasi dan Peralatan dan
Keselamatan Lingkungan Kerja
a. Memiliki Sertifikat Kompetensi
Kerja
b. Memiliki Program Peningkatan
Kompetensi di Bidang K3 dan
Keteknikan Panas Bumi
c. Memiliki Peralatan dan Fasilitas
K3 dan Keteknikan Panas Bumi
d. Sertifikasi terhadap Instalasi,
Peralatan dan Teknik Yang
Dipergunakan
 e. Memiliki Prosedur Jaminan
Keselamatan pada Tempat dan
Fasilitas Kerja
f. Memiliki Sistem Manajemen
Pengamanan Perusahaan
g. Melaksanakan Inspeksi/Audit
h. Memiliki Prosedur Kebersihan
Lingkungan Kerja
i. Memiliki Metode dan Proses Kerja
Yang Aman, Andal dan Ramah
Lingkungan
j. Memiliki Sistem Penanganan
Kejadian Berbahaya dan
Kecelakaan
k. Memiliki Sistem Pencegahan
Terjadinya Kejadian Berbahaya
dan Kecelakaan
l. Memiliki Sistem Penanganan dan
Perbaikan Terjadinya Kejadian
Berbahaya dan Kecelakaan
m. Memiliki Sistem Pengelolaan
Kesehatan Kerja
n. Penerapan Kaidah Keteknikan
Panas Bumi
o. Pemenuhan Standardisasi
6. Memiliki Prosedur Penerapan K3
dan Keteknikan Panas Bumi pada
kegiatan:
a. Survei Pendahuluan
b. Konstruksi
c. Pengeboran Sumur Panas Bumi
d. Uji Alir Fluida Sumur Panas Bumi
e. Operasi Produksi Panas Bumi
7. Penyelenggaraan Usaha Penunjang
Panas Bumi
a. Memiliki Prosedur Proses
Pemilihan Perusahaan Usaha
Penunjang Panas Bumi
b. Memiliki Prosedur Penunjukan
Perusahaan Usaha Penunjang
Panas Bumi

Catatan pengisian :
 Kolom hasil penelahaan diisi dengan tanda “√”
 Kolom Keterangan diisi bila ada informasi yang perlu disampaikan sebagai penjelasan.
D. TINJAUAN LAPANGAN

No. Objek Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

1. Kantor Utama
a. Terawat dan rapi Iya / Tidak / Jawaban lainnya .....
b. Jalur evakuasi Ada / Tidak ada / Jawaban lainnya ....
c. Tempat berkumpul aman Ada / Tidak ada / Jawaban lainnya ....
d. Saklar, colokan, kabel dan soket listrik Rapi dan aman/ Tidak rapi dan tidak
aman/ Jawaban lainnya .....
e. Area parkir roda dua dan roda empat Ada / Tidak ada / Jawaban lainnya ....
f. Papan informasi “tempat parkir” dan “parkir Ada / Tidak ada / Jawaban lainnya ....
mundur”
g. Garis parkir (line parking) Ada / Tidak ada / Jawaban lainnya ....
h. CCTV di area parkir Ada / Tidak ada / Jawaban lainnya ....
i. Toilet Pria dan Toilet Wanita Ada / Tidak ada / Jawaban lainnya ....
j. Sabun, tisu dan keset kaki di Toilet Ada / Tidak ada / Jawaban lainnya ....
k. Perlengkapan pembersih toilet Ada / Tidak ada / Jawaban lainnya ....
l. Lembar periksa kebersihan toilet Ada / Tidak ada / Jawaban lainnya ....
m. Stiker kesehatan berdasarkan warna urine di Ada / Tidak ada / Jawaban lainnya ....
toilet
n. Stike penggunaan air secukupnya di toilet Ada / Tidak ada / Jawaban lainnya ....
o. Westafel Ada / Tidak ada / Jawaban lainnya ....
p. Lap tangan dan tisu di westafel Ada / Tidak ada / Jawaban lainnya ....
q. Tempat sampah di westafel dan toilet Ada / Tidak ada / Jawaban lainnya ....
r. Pos sekuriti Ada / Tidak ada / Jawaban lainnya ....
s. Pagar/portal Ada / Tidak ada / Jawaban lainnya ....
t. Petugas sekuriti Ada / Tidak ada / Jawaban lainnya ....
u. Buku tamu Ada / Tidak ada / Jawaban lainnya ....
v. CCTV Ada / Tidak ada / Jawaban lainnya ....
w. Alarm Ada / Tidak ada / Jawaban lainnya ....
x. Hydrant, smoke detector, sprinkler, dan Ada / Tidak ada / Jawaban lainnya ....
peralatan keamanan lainnya
y. Stiker K3 “use handrails on stairs” setiap Ada / Tidak ada / Jawaban lainnya ....
tangga
z. Papan informasi/pamflet pemberitahuan Ada / Tidak ada / Jawaban lainnya ....
kebijakan dan peraturan K3
aa. Papan informasi statistik kecelakaan kerja, jam Ada / Tidak ada / Jawaban lainnya ....
kerja dan lost time indicator.
bb. Peralatan keamanan (pisau/pentungan, borgol, Ada / Tidak ada / Jawaban lainnya ....
senter dan HT)
2. Klaster Sumur (Wellpad)
a. Pos sekuriti Ada / Tidak ada / Jawaban lainnya ....
b. Petugas sekuriti Ada / Tidak ada / Jawaban lainnya ....
c. Administrasi keamanan (buku tamu dan kartu Ada / Tidak ada / Jawaban lainnya ....
Identitas)
 d. Pagar/portal Ada / Tidak ada / Jawaban lainnya ....
e. CCTV Ada / Tidak ada / Jawaban lainnya ....
f. Peralatan keamanan (pisau/pentungan, borgol, Ada / Tidak ada / Jawaban lainnya ....
senter dan HT)
g. Lampu penerangan Ada / Tidak ada / Jawaban lainnya ....
h. Papan nama dan template pada sumur dan Ada / Tidak ada / Jawaban lainnya ....
peralatan surface facilities
i. Jalur evakuasi dan tempat berkumpul aman Ada / Tidak ada / Jawaban lainnya ....
j. Kondisi bersih dan rapi Ada / Tidak ada / Jawaban lainnya ....
k. Wind sock Ada / Tidak ada / Jawaban lainnya ....
l. Penempatan/pemasangan stiker/poster/pamflet Ada / Tidak ada / Jawaban lainnya ....
Rambu-rambu K3 (rambu larangan, rambu
peringatan, rambu prasyaratan/wajib
dilaksanakan atau rambu pertolongan) di pos
sekuriti atau lokasi kluster dalam kondisi mudah
untuk dilihat dan dibaca
m. Ketersediaan Peralatan Pemadam Kebakaran Ada / Tidak ada / Jawaban lainnya ....
(APAR, Hydrant atau jenis lainnya)
3. Gudang (Warehouse)
a. Terdapat jalur aman untuk berjalan Ada / Tidak ada / Jawaban lainnya ....
b. Jalur evakuasi Ada / Tidak ada / Jawaban lainnya ....
c. Tempat berkumpul yang aman Ada / Tidak ada / Jawaban lainnya ....
d. Kerapian Penempatan alat, material dan bahan Rapi / Tidak rapi / Jawaban lainnya ....
e. Penempatan/pemasangan stiker/poster/pamflet Ada / Tidak ada / Jawaban lainnya ....
Rambu-rambu K3 (rambu larangan, rambu
peringatan, rambu prasyaratan/wajib
dilaksanakan atau rambu pertolongan) dalam
kondisi mudah untuk dilihat dan dibaca
f. Penempatan/pemasangan pamflet/poster Ada / Tidak ada / Jawaban lainnya ....
Kebijakan K3, Prosedur penggunaan atau
penempatan peralatan atau material, Prosedur
dan Tim Tanggap Darurat dan Nomor telepon
emergency yang dapat dihubungi selama
24 Jam
g. Kondisi warehouse yang bersih dan Bersih/ Tidak bersih / Jawaban lainnya ...
ketersediaan peralatan kebersihan (tempat
sampah, dan lain-lain)
h. Ketersediaan Peralatan K3 (Alat Pelindung Diri, Ada / Tidak ada / Jawaban lainnya ....
APAR, P3K, dan lain-lain)
4. Area Perbengkelan (Workshop)
a. Terdapat jalur aman untuk berjalan Ada / Tidak ada / Jawaban lainnya ....
b. Jalur evakuasi Ada / Tidak ada / Jawaban lainnya ....
c. Tempat berkumpul yang aman Ada / Tidak ada / Jawaban lainnya ....
d. Kerapian Penempatan alat, material dan bahan Rapi / Tidak rapi / Jawaban lainnya ....
e. Penempatan/pemasangan stiker/poster/pamflet Ada / Tidak ada / Jawaban lainnya ....
Rambu-rambu K3 (rambu larangan, rambu
peringatan, rambu prasyaratan/wajib
dilaksanakan atau rambu pertolongan) dalam
kondisi mudah untuk dilihat dan dibaca
f. Penempatan/pemasangan pamflet/poster Ada / Tidak ada / Jawaban lainnya ....
Kebijakan K3, Prosedur penggunaan atau
 penempatan peralatan atau material, Prosedur
dan Tim Tanggap Darurat dan Nomor telepon
emergency yang dapat dihubungi selama
24 Jam
g. Kondisi workshop yang bersih dan ketersediaan Ada / Tidak ada / Jawaban lainnya ....
peralatan kebersihan (tempat sampah, dan
lain-lain)
h. Ketersediaan Peralatan K3 (APD, APAR, P3K, Ada / Tidak ada / Jawaban lainnya ....
dan lain-lain)
5. Laboratorium
a. Terdapat jalur aman untuk berjalan Ada / Tidak ada / Jawaban lainnya ....
b. Jalur evakuasi Ada / Tidak ada / Jawaban lainnya ....
c. Tempat berkumpul yang aman Ada / Tidak ada / Jawaban lainnya ....
d. Kerapian Penempatan alat, material dan bahan Ada / Tidak ada / Jawaban lainnya ....
e. Penempatan/pemasangan stiker/poster/pamflet Ada / Tidak ada / Jawaban lainnya ....
Rambu-rambu K3 (rambu larangan, rambu
peringatan, rambu prasyaratan/wajib
dilaksanakan atau rambu pertolongan) dalam
kondisi mudah untuk dilihat dan dibaca
f. Penempatan/pemasangan pamflet/poster Ada / Tidak ada / Jawaban lainnya ....
Kebijakan K3, Prosedur penggunaan atau
penempatan peralatan atau material, Prosedur
dan Tim Tanggap Darurat dan Nomor telepon
emergency yang dapat dihubungi selama
24 Jam
g. Kondisi Laboratorium yang bersih dan Ada / Tidak ada / Jawaban lainnya ....
ketersediaan peralatan kebersihan (tempat
sampah, dan lain-lain)
h. Ketersediaan Peralatan K3 (APD, APAR, P3K, Ada / Tidak ada / Jawaban lainnya ....
dan lain-lain)
6. Pembangkit (PLTP)
a. Jalur evakuasi Ada / Tidak ada / Jawaban lainnya ....
b. Tempat berkumpul yang aman Ada / Tidak ada / Jawaban lainnya ....
c. Kondisi PLTP yang bersih dan ketersediaan Bersih dan ada / Tidak bersih dan
peralatan kebersihan (tempat sampah, dan tidak ada / Jawaban lainnya ....
lain-lain)
d. Penempatan/pemasangan stiker/poster/pamflet Ada / Tidak ada / Jawaban lainnya ....
Rambu-rambu K3 (rambu larangan, rambu
peringatan, rambu prasyaratan/wajib
dilaksanakan atau rambu pertolongan) dalam
kondisi mudah untuk dilihat dan dibaca
e. Penempatan/pemasangan pamflet/poster Ada / Tidak ada / Jawaban lainnya ....
Kebijakan K3, Prosedur dan Tim Tanggap
Darurat dan Nomor telepon emergency yang
dapat dihubungi selama 24 Jam
f. Saklar, colokan, kabel dan soket listrik Ada / Tidak ada / Jawaban lainnya ....
g. Ketersediaan Peralatan K3 (APD, P3K, dan Ada / Tidak ada / Jawaban lainnya ....
lain-lain)
h. CCTV Ada / Tidak ada / Jawaban lainnya ....
i. Toilet Pria dan/atau Toilet Wanita Ada / Tidak ada / Jawaban lainnya ....
j. APAR, Hydrant, smoke detector, sprinkler, dan Ada / Tidak ada / Jawaban lainnya ....
peralatan keamanan lainnya
 7. Pengelolaan Kesehatan Kerja
a. Ruang medis dan fasilitas medis Ada / Tidak ada / Jawaban lainnya ....
b. Dokter dan paramedis Ada / Tidak ada / Jawaban lainnya ....
c. Obat-obatan dan peralatan medis Ada / Tidak ada / Jawaban lainnya ....
d. Kendaraan dan pengemudi ambulance Ada / Tidak ada / Jawaban lainnya ....
8. Balong / Pond
a. Pagar pengaman Ada / Tidak ada / Jawaban lainnya ....
b. Pelampung / lifebuoy Ada / Tidak ada / Jawaban lainnya ....
c. Rambu – Rambu K3 Ada / Tidak ada / Jawaban lainnya ....
d. Informasi kedalaman Ada / Tidak ada / Jawaban lainnya ....
e. Tangga Ada / Tidak ada / Jawaban lainnya ....
f. Dilapisi terpal / HDPE Ada / Tidak ada / Jawaban lainnya ....

E. HASIL CATATAN/TEMUAN LAINNYA

No. Catatan/Temuan Keterangan / Gambar

1.
2.
3.
4.
5.

No. Instansi / Perusahaan Nama Tanda Tangan

1.
2.
3.
4.
5.