SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
2. Umur :
3. Alamat :
4. Telp/HP :
5. Hubungan dgn pasien :
Selaku penanggung jawab dari pasien:
1. Nama :
2. Umur :
3. Alamat :
4. Jenis kelamin :
5. Telp/HP :
Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Pasien akan dievaluasi ulang oleh dr jaga di RSUD Provinsi NTB. Rencana
tindakan atau tidak tergantung asessment DPJP di RSUD Provinsi NTB.
2. Bersedia menunggu di IGD dengan segala keterbatasan sarana dan prasarana
sampai pasien mendapat kamar perawatan.
3. KIE tentang resiko perburukan bahkan kematian baik saat transport, saat tiba di
IGD maupun saat dalam perawatan di RSUD Provinsi NTB.
4. Ruang Intensif diupayakan sesuai prioritas pasien di RSUD Provinsi NTB
sehingga kemungkinan penanganan pasien tidak bisa maksimal dan optimal di
IGD bila tidak dapat ruang intensif.

................., ....., ....., 2022

Yang Menyatakan Saksi I Saksi II

(.………………..) (…………………) (…………………)