LO MBO K UTARA PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KABUPATEN LOMBOK UTARA
Jln. Raya Tioq Tata Tunaq Kode Pos : 83352 Telp. (0370) 6123010; 6197550
e_mail: rsud_klu@yahoo.com
T

SURAT KETERANGAN MENINGGAL

Nomor: 445.2/ 18 /RSUD.KLU/XI/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemerintah pada RSUD Kabupaten Lombok Utara dengan ini
menerangkan:

Nama : Ny.Ra asih

Umur : 71

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan :-

Alamat : Dusun Terengan, Pemenang Timur, Kec.Pemenang, Kab.Lombok Utara

Bahwa yang namanya tersebut di atas memang benar telah meninggal di RSUD KLU pada:

Hari/Tanggal : Selasa,22 November 2022

Pukul : 19:10 Wita

Diagnosa : TB on Treatment, Syok sepsis, Malnutrisi, Dili gr 3

Demikian Surat Keterangan Meninggal ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Tanjung, 22 November 2022

Dokter DPJP / Dokter Pemeriksa

( Dr.Dewi Nurul Makhhabah.Sp.P )