Surat pernyataan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Pekerjaan :

Alamat :

Hubungan dengan pasien :

Dengan ini menyetujui :

1. Pasien akan di evaluasi ulang oleh dr jaga di RS Kota Mataram., rencana tindakan dan
lain-lain akan direncanakan berdasarkan hasil evaluasi dari DPJP di RS Kota
Mataram.
2. Pasien bersedia untuk dirawat di ruang isolasi jika saat evaluasi ulang di RS Kota
Mataram, ditemukan tanda dan gejala susp covid-19.
3. Pasien bersedia menunggu di IGD dengan segala keterbatasan sarana dan prasarana
sampai pasien mendapat kamar inap.
4. KIE tentang resiko perburukan bahkan kematian baik saat transport, saat tiba di IGD
maupun saat dalam perawatan di RS Kota Mataram.
5. Ruang intensif diupayakan sesuai prioritas pasien RS Kota Mataram sehingga
kemungkinan penanganan pasien tidak bisa maksimal dan optimal di IGD bila tidak
dapat ruang iontensif.

Tanjung,..........................................., Jam ............WITA

Mengetahui

Pembuat pernyataan saksi

( ) ( )