PEMERINTAH DAERAH KOTA BOGOR

DINAS KESEHATAN
Jl. R.M. Tirto Adhi Soerjo No.3, Tanah Sareal, Kota Bogor, Jawa Barat 16161
Telp. 0251-8331753 Faksimile 0251-8331753
www.kotabogor.go.id

Bogor, 02 Januari 2023

Nomor : 800/008-Yankes Kepada

Sifat : Biasa Yth. Terlampir
Lampiran : 1 Berkas di Bogor
Hal : Surat Permohonan

Sehubungan dengan surat edaran dari Kementerian Kesehatan Republik

Indonesia Nomor : HK.02.02/I/1161/2022 tentang Implementasi Penggunaan
Aplikasi Sistem Rujukan Terintegrasi (Sisrute) dalam Penyelenggaraan Rujukan
Pelayanan Kesehatan Perseorangan, maka dengan ini kami sampaikan kepada
seluruh Puskesmas dan Rumah Sakit Kota Bogor untuk dapat membuat Surat
Keputusan (SK) Tim Penanggung Jawab Sistem Rujukan Terintegrasi (Sisrute)
pada format terlampir pada link: https://bit.ly/SK_Tim_Sisrute

Surat Keputusan (SK) dikumpulkan dalam bentuk softcopy dan hardcopy

ke Dinas Kesehatan Kota Bogor Bidang Pelayanan Kesehatan selambat -
lambatnya tanggal 10 Januari 2023. Info Admin Sisrute Dinas Kesehatan Kota
Bogor (Admin RS : sdri. Wilin (0822-9924-9447) dan Admin Puskesmas : sdri.
Rifara (0857-7347-4803).

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerja
samanya diucapkan terima kasih.

Ditandatangani secara elektronik oleh :

KEPALA DINAS KESEHATAN,

DR. SRI NOWO RETNO, M. A. R. S.

Pembina Utama Muda

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE. Untuk memastikan
keasliannya, silahkan scan QRCode dan pastikan diarahkan ke alamat https://tnd.kotabogor.go.id
 LAMPIRAN :

NOMOR : 800/008-Yankes
TANGGAL : 02 Januari 2023
TENTANG : Surat Permohonan

1. Direktur RSUD Kota Bogor

2. Kepala UPTD Puskesmas Tanah Sareal
3. Kepala UPTD Puskesmas Warung Jambu
4. Kepala UPTD Puskesmas Mulyaharja
5. Kepala UPTD Puskesmas Kayumanis
6. Kepala UPTD Puskesmas Mekarwangi
7. Kepala UPTD Puskesmas Pondok Rumput
8. Kepala UPTD Puskesmas Gang Kelor
9. Kepala UPTD Puskesmas Sindang Barang
10. Kepala UPTD Puskesmas Pancasan
11. Kepala UPTD Puskesmas Semplak
12. Kepala UPTD Puskesmas Pasir Mulya
13. Kepala UPTD Puskesmas Sempur
14. Kepala UPTD Puskesmas Belong
15. Kepala UPTD Puskesmas Gang Aut
16. Kepala UPTD Puskesmas merdeka
17. Kepala UPTD Puskesmas Bogor Tengah
18. Kepala UPTD Puskesmas Tegal Gundil
19. Kepala UPTD Puskesmas Bogor Utara
20. Kepala UPTD Puskesmas Pulo Armyn
21. Kepala UPTD Puskesmas Bogor Timur
22. Kepala UPTD Puskesmas Lawang Gintung
23. Kepala UPTD Puskesmas Bondongan
24. Kepala UPTD Puskesmas Cipaku
25. Kepala UPTD Puskesmas Bogor Selatan
26. Kepala UPTD Puskesmas Kedung Badak
27. Direktur RS Se-Kota Bogor

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE. Untuk memastikan
keasliannya, silahkan scan QRCode dan pastikan diarahkan ke alamat https://tnd.kotabogor.go.id

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

 LOGO FASKES

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS/DIREKTUR RS………..
NOMOR :

TENTANG

TIM PENANGGUNG JAWAB SISTEM RUJUKAN TERINTEGRASI (SISRUTE)

PUSKESMAS/RUMAH SAKIT......................

KEPALA PUSKESMAS/DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT..............

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan rujukan kesehatan maka
Dinas Kesehatan Kota Bogor menginstruksikan tiap-tiap Fasilitas Kesehatan
harus memiliki tim SISRUTE, untuk memudahkan dalam koordinasi rujukan
pasien;

b. Bahwa sebagai salah satu upaya pemenuhan peningkatan mutu layanan,

Rumah sakit perlu membentuk Tim SISRUTE Puskesmas / Rumah
Sakit...............

c. Bahwa sehubungan dengan huruf a dan b diatas, dpandang perlu untuk

ditetapkan Surat Keputusan Kepala Puskesmas / Direktur Utama Rumah
Sakit...........mengenai penunjukan Tim SISRUTE di Puskesmas / Rumah
Sakit.........
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431);
2. Undang-Undang Republik Indonesia nomor 36 tahun 2019 tentang kesehatan
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit (Lembaran Negara Rebuplik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153,
Tambahan Lembaran Negara Rebuplik Indonesia Nomor 5072);
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan (lembaran negara Tahun 2014 Nomor 298, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 5607);
5. Peraturan Presiden Kesehatan Republik Indonesia Nomor 77 Tahun 2015
tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit;
 6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 69 Tahun 2014
tentang Kewajiban Rumah Sakit dan Kewajiban Pasien.
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor Hk.01.07/Menkes
/179/2019 Tentang Rumah Sakit Penyelenggara Uji Coba Program Rekam
Medik Integrasi Dalam Sistem Rujukan.
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 001 Tahun 2012
Tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 Tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat

Memperhatikan : Surat Masuk dari Dinas Kesehatan Kota Bogor Nomor ……. / ……. / …. perihal
Permohonan Permintaan SK Tim Penanggung Jawab Sisrute (Sistem Rujukan
Terintegrasi)

Memutuskan

Menetapkan :

Pertama : Keputusan Kepala Puskesmas / Direktur Utama Rumah Sakit…… Tentang

penunjukkan Tim Penanggung Jawab SISRUTE (Sistem Rujukan Terintegrasi)

Kedua : Anggota penanggung jawab SISRUTE sebagaimana dimaksud dalam diktum kesatu

tercantum di dalam lampiran;

Ketiga : Keputusan Kepala Puskesmas / Direktrur ini berlaku sejak tanggal ditetapkan,
Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan
dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Bogor
Pada Tanggal : 2023
Lampiran : SK Kepala Puskesmas / Direktur RS.............................
Nomor :
Tentang : TIM PENANGGUNG JAWAB SISRUTE
(SISTEM RUJUKAN TERINTEGRASI)

TIM PENANGGUNG JAWAB SISTEM RUJUKAN TERINTEGRASI (SISRUTE)

PUSKESMAS / RUMAH SAKIT.................................
KOTA BOGOR

Alamat Email Nomor Telepon

No Jabatan Nama
(terdaftar sisrute) (terdaftar sisrute)

1 Ketua

2 Anggota 1.

2.

3.

4. dst……

TUGAS :

1. Melakukan rujukan masuk dan rujukan keluar Puskesmas / RS......................melalui Sisrute

2. Melakukan koordinasi dengan unit terkait dalam rujukan masuk dan rujukan keluar Puskesmas /
RS......................melalui Sisrute

Ketua

1. Menetapkan Perencanaan awal terkait pelaksanaan rujukan melalui sisrute

2. Melakukan monitoring terhadap rujukan masuk dan rujukan keluar Puskesmas /

RS......................melalui Sisrute

3. Melakukan evaluasi rujukan masuk dan rujukan keluar Puskesmas / RS......................melalui Sisrute

4. Menetapkan rencana tindak lanjut

Anggota

1. Melakukan rujukan masuk dan rujukan keluar Puskesmas / RS......................melalui Sisrute

2. Menerima rujukan pasien masuk Puskesmas / RS......................melalui Sisrute

3. Koordinasi dengan unit terkait sesuai dengan jenis rujukan

4. Koordinasi dengan DPJP dalam membaca dan menjawab rujukan apakah boleh rujuk atau tidak
boleh rujuk atau rujuk dengan syarat.

5. Input jawaban sesuai dengan informasi dari DPJP, hasil pemeriksaan penunjang.

6. Mengirim jawaban melalui sisrute

7. Menerima informasi dari unit terkait perihal pasien yang memerlukan rujukan keluar

8. Input data pasien rujukan keluar Rumah Sakit melalui sisrute

9. Mengirim pasien rujukan melalui sisrute ke rumah sakit yang dituju

10. Tindak Lanjut sesuai jawaban dari rumah sakit rujukan untuk dilakukan transfer pasien ke Rumah
Sakit rujukan atau batal rujuk

11. Melakukan rujukan masuk dan rujukan keluar Rumah Sakit melalui aplikasi sisrute

12. Melakukan koordinasi dalam penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang rujukan melalui
sisrute di rawat inap;

13. Melakukan rujukan masuk dan rujukan keluar Rumah Sakit melalui aplikasi sisrute

14. Melakukan koordinasi dalam penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang rujukan pasien