X UPTD, RUMAH SAKIE U sJatan Yeteo Sinseng Nomor 2, Telepon PEMBRINTAI KABUPATEN HARITO UTARA DINAS KESE "Towel, Prvetval ATAN UM DARRAT MUARA TEWEH 21628, Faxteile (0519) 21528 Mu TaN { iis teh Heron Rana Opera “Naa dongle Pasion Vie” Ragga Lait Targeal 'SERELUNANDURST PASIEN, XIN) ¢ Ayo pasion lah di hone nam, lapangan operat poset, da inom | © Sun > Boan 2. Apaksh Ispangan operas sudah diberi | nas Apalsh mesin Anestesi dan premedikast telah dpe ? ° Ya ‘Apakah alt Pulse Oksimetri yang! ‘erpasang pads pasien berfimgsi dengan bak? f | oo Ye ] ‘Apakah pasien meailki Riayat: ‘AlerpinfeksiHIV/HepatitisTB. f° Ya © Tidak ‘Kesuliten menjaga alan napas ata resiko aspirasi (© Ya, dan tersedia pealatan dan bantuan © Tidak Resiko kehilangan darah > 00m (7 smifkg pads anak) ‘©. Yo, dan dua VI line/akses sentra dan cairn tela disiaphan © Tidak Penata Anestesi DAFTAR TILK, SURGICAL SAFETY CHECKL SROELUNT INSIST RULET CINK OUD) :MEDAUAN IST ‘Ronfinasi apa anggota sefura th tolah meniprkenalkan ma Konfinnasl nama pasen, prosedur dan dimana isis akan alilokuken “Tethadup ali bedah : 7 1. Apakgh antibiotic proflaksi telah Aibeikan dalam 60 menit era © Suda © Schelum diberikan © Tidak peri Anise Langlais 2, Apelal keodaas krisLangtah yang tidak tin? Dy tik (ve 3. Adakah antispasi kebilangan anh? [ta Dv 4. Aaa Kons Kasi pada sien Cy tek Ey ¥« “Tethadap tim perawat 5. / Adakal keadaan kriisTangkah ‘yang tidak rtin? (tax Pye ‘Adakah Masalah pada peralalan ? i Om De 7. Apakea foto-foto pasion yang eating telah ditampilkan ? © Sudsh Tidak Peru 8, Beropajumlah kasa yang. Aisiapkan ? eel Perawat Sicha (© Apaka instrumen,alathabis ps asa ) dan jarum telah dihitung dan OO tia va Juma Kase yang era Labeling dari spesimen (aca label ‘specimen dengan keras termasuk nama pasien ‘Adakah masala terhadapperlaten yang dipaka Ota [ve ‘Tethadap chli bedah, anestesi dan perawat (© Adakah hal yang penting untuk ‘pulih, sadar dan perawatan pasien ‘telah diperhatikan ? Perawvat Sirkulasi Penata Anestesi