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CIRUGA DERMATOLGICA

Necrosis del colgajo

Rafael Jimnez Puya, Alfonso Rodrguez Bujaldn y Jos Carlos Moreno Gimnez
Servicio de Dermatologa. Hospital Universitario Reina Sofa. Crdoba. Espaa.

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Podramos asegurar que la necrosis del colgajo es actualmente una de las complicaciones ms frecuentes y a la vez ms evitables dentro de la prctica quirrgica diaria del dermatlogo. La primera afirmacin tiene validez si hablamos de la necrosis parcial, generalmente de la zona distal del colgajo, mientras que la segunda aseveracin hace hincapi en la prctica mdico-quirrgica que todo dermatlogo debe adoptar ante un paciente con una lesin tumoral. De esta forma, en esta revisin se analizan todos los factores que pueden llevar a la aparicin de esta complicacin, de forma que los clasificamos en funcin de las tres etapas del acto quirrgico: el preoperatorio, la propia intervencin y el postoperatorio inmediato. No es posible establecer de forma exacta la epidemiologa general de esta complicacin, puesto que no existen estudios prospectivos de gran tamao que recojan dichos datos, de forma que la mayora de los artculos publicados contienen una gran cantidad de referencias directas a libros de ciruga. La causa de esta falta de informacin es fcilmente explicable por la gran diversidad de variables que pueden llevar a diferentes sesgos, como la experiencia del dermatlogo, el equipo quirrgico utilizado, el tipo de curas postoperatorias o incluso los antecedentes personales de cada paciente. No obstante, s podemos encontrar en la literatura datos sobre la prevalencia y/o la incidencia de la necrosis del colgajo en funcin de una tcnica, una regin anatmica o un factor de predisposicin concretos. Ejemplo de esto son los trabajos publicados por Kinsella et al1 y Goldminz et al2, que determinan la posibilidad de desarrollar una necrosis del colgajo en pacientes fumadores (ms de 20 cigarrillos al da) en 2,5-3 veces ms que los no fumadores (definidos como ex fumadores de al menos 1 ao, fumadores eventuales y no fumadores). Sirvindonos de estos estudios, se establece una prevalencia de necrosis en hasta un 37% de los fumadores frente a un 17% en cualquiera de los dems grupos.
Correspondencia: Dr. R. Jimnez Puya. Servicio de Dermatologa M-Q y Venereologa. Hospital Universitario Reina Sofa. Avda. Menndez Pidal, s/n. 14004 Crdoba. Espaa. Correo electrnico: JIMPUYA@terra.es
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FACTORES PREOPERATORIOS Las medidas preoperatorias consisten en el conjunto de actuaciones y decisiones que llevan al planteamiento final previo al acto quirrgico. En esta etapa cabe recordar, como siempre insistimos en este tipo de revisiones, la importancia de la anamnesis y la exploracin, no slo de la lesin tumoral, sino tambin de todos los sistemas. Todos y cada uno de los factores que a continuacin se presentan pueden tener un papel fundamental a la hora de evitar cualquier complicacin quirrgica. En la anamnesis debemos recoger los datos necesarios para descartar una alteracin del proceso de la cicatrizacin, ya sea desde el punto de vista de sntesis protenica o del proceso de inflamacin (tabla I). De esta forma cabe recoger en todos los casos la edad del paciente y cualquier estado de desnutricin protenica, vitamnica (sobre todo C y A) o de principios inmediatos. La desnutricin protenica afecta al metabolismo protenico del organismo y puede alterar tanto la sntesis de colgeno como la formacin de tejido conectivo. El dficit de vitamina C conlleva una alteracin en la reparacin tisular y la dehiscencia de suturas; el de vitamina A es importante para la sntesis de glucoprotenas y proteoglucanos, y adems es un cofactor para la sntesis de colgeno3. Los principios inmediatos tambin son importantes en la cicatrizacin, de manera que la deficiencia de cinc retrasa la epitelizacin y la proliferacin fibroblstica, la de hierro altera la capacidad bactericida de los fagotitos, la de cobre altera la formacin de colgeno y la de magnesio evita la activacin de enzimas indispensables para la produccin energtica y la sntesis de protenas4. Por ltimo, la desnutricin grave produce inmunodeficiencia, que conlleva un riesgo aumentado de infecciones, y tambin altera la cicatrizacin mediante el anormal funcionamiento de citocinas y factores de crecimiento5. Enfermedades metablicas como la diabetes producen efectos adversos en la cicatrizacin, ya que esta enfermedad predispone a la infeccin de las heridas, la alteracin de la microcirculacin, la neuropata perifrica
TABLA I. Factores preoperatorios que se debe incluir en la anamnesis
Antecedentes personales Edad y diferentes estados de desnutricin protenica, vitamnica (A y C) y de principios inmediatos Vasculopata perifrica y arteriosclerosis Enfermedades metablicas (diabetes, Cushing) Enfermedades crnicas (hipertensin, insuficiencia renal y heptica) Enfermedades hereditarias (Ehlers-Danlos) Alteracin local previa (radioterapia) Medicacin habitual Corticoides Citostticos Anticoagulantes orales Antiinflamatorios no esteroideos Penicilamina Hbitos Alcoholismo Tabaquismo

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(que facilita los microtraumatismos de repeticin) y la alteracin en la funcin de los leucocitos y tiene efectos perjudiciales directos en el proceso de cicatrizacin como disminucin de la formacin de tejido conectivo. Alteraciones similares ocurren de diferente manera en enfermedades crnicas como la hipertensin arterial y la insuficiencia renal o heptica. En otro orden, podemos encontrar entre los antecedentes personales un dficit hereditario (p. ej., fibras elsticas en la enfermedad de Ehlers-Danlos) o el antecedente de alguna alteracin local previa (radioterapia). En la anamnesis debemos apuntar toda la medicacin que toma el paciente, destacando en este paso de la entrevista el uso de principios activos que retrasen el proceso de cicatrizacin por su accin antiinflamatoria o citosttica: a) corticoides, que causan una disminucin de la vascularizacin, inhiben la proliferacin fibroblstica, disminuyen la produccin de protenas y disminuyen la epitelizacin y la formacin de colgeno; b) diversos citostticos, que actan interfiriendo la sntesis de ADN y ARN, la divisin celular y la sntesis de protenas, sin olvidarnos de la posibilidad de desarrollar una neutropenia con predisposicin a la infeccin; c) frmacos antiinflamatorios como los antiinflamatorios no esteroideos o la penicilamina, y d) antiagregantes o anticoagulantes6,7. Por ltimo, los hbitos del paciente quiz tengan tanto valor como alguno de los factores considerados anteriormente, y destacan la toma crnica de alcohol y el tabaquismo. El alcoholismo tiene un doble efecto perjudicial en el proceso de cicatrizacin: uno, por la desnutricin con que se relaciona en casi todos los casos y otro, por medio del retraso de la migracin celular y la alteracin de la sntesis protenica que produce. El tabaco, como anteriormente se ha comentado, causa un dficit en la vascularizacin por la vasoconstriccin y la agregacin, que puede hacer hasta 3 veces ms frecuente la aparicin de una necrosis del colgajo1,2,8,9. FACTORES INTRAOPERATORIOS Dentro del acto quirrgico, los factores que predisponen a la necrosis del colgajo acaecen fundamentalmente durante la consecucin del objetivo secundario de la propia intervencin, el cierre del defecto creado. Recordemos que el objetivo principal de toda intervencin es la extirpacin completa de la lesin tumoral, incluyendo siempre los mrgenes de seguridad establecidos para cada tipo de neoplasia, de forma que cualquier factor presente en esta fase est determinado por errores cometidos por el propio especialista, que podemos dividir en: errores de juicio, errores de planteamiento y errores de ejecucin. Errores de juicio Podramos localizarlos en la propia consulta previa al quirfano, de forma que es fundamental el conocimiento exacto de la naturaleza del tumor ante el que se encuentra el dermatlogo, bien por las caractersticas clnicas, bien apoyndonos en pruebas complementarias como la dermatoscopia, la ecografa o la biopsia previa, entre otras.

Errores de planteamiento Una vez diagnosticada la neoplasia, se deber plantear (de ser posible, en sesin clnica) posibles soluciones quirrgicas al problema. El planteamiento de una intervencin que prevemos va a conllevar cierta dificultad quirrgica se establece en la consulta (o sesin de apoyo), en el propio quirfano (fundamentado en la propia experiencia del dermatlogo) o, mejor, en ambas situaciones. En el planteamiento de toda intervencin, por sencilla que parezca, debemos plasmar determinados conocimientos tericos en el acto quirrgico. Esta aseveracin conlleva el conocimiento de los dos tipos de colgajos que existen si los clasificamos en funcin de la vascularizacin: colgajo tallado al azar y colgajo de patrn axial10-14. Colgajo tallado al azar. El colgajo tallado al azar es el que depende del sistema cutneo indirecto o conjunto de vasos sanguneos que nutren secundariamente la piel, ya que se encargan de mantener otras estructuras ms profundas (msculos). Se trata fundamentalmente de vasos pequeos y muy numerosos que emergen de la fascia profunda y constituyen una red nica cuando se anastomosan con los vasos cutneos directos, lo que lleva a la formacin de las ricas redes que forman los plexos subcapilar y subdrmico. Los colgajos tallados al azar, por lo tanto, dependen directamente de los plexos mencionados, lo que implica una viabilidad limitada en la mayora de las regiones anatmicas en cuanto a su tamao, de manera que la longitud total no debe sobrepasar 1,5 veces la de la base o pedculo. Caso aparte son las regiones que tienen una rica vascularizacin derivada de estos plexos, como ocurre en la cara, en la que podremos realizar un colgajo de una longitud mayor que la de la base (hasta un mximo de 3 veces). Con las caractersticas establecidas y comentadas, podemos afirmar que la supervivencia de este tipo de colgajos viene determinada por: El aporte sanguneo en el pedculo. La redistribucin distal instaurada en la regin proximal del colgajo. La calidad de la anastomosis en la frontera con el territorio de piel adyacente. La calidad de las redes drmica y subdrmica en las porciones distales del colgajo. Colgajo de patrn axial. Como su nombre indica, este tipo de colgajo est determinado por algn vaso sanguneo del sistema cutneo directo o rama de arterias principales (de origen subfascial o muscular), cuyo trmino es asegurar la irrigacin del rgano que constituye la piel. Estas arterias circulan de forma paralela a la superficie de la piel. Desde el tejido celular subcutneo alcanzan la dermis profunda para formar el plexo subdrmico y desde ah parten ramas ya perpendiculares hasta situarse entre la dermis papilar y reticular, formando el plexo subpapilar. Al depender de un vaso sanguneo directo, este colgajo permite una viabilidad mayor y admiPiel. 2007;22(6):304-8

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Figura 1. Signos clnicos que prenuncian la posibilidad de desarrollar una necrosis del colgajo: palidez, cianosis y equimosis (se presentan 2 casos clnicos).

te mayores longitudes. La dificultad de ste estriba en el necesario conocimiento por parte del dermatlogo de la anatoma regional de cada zona, que se resume, al menos, en conocer:
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La localizacin del vaso sanguneo (arteria), teniendo en cuenta las posibles variaciones de tamao y localizacin. El territorio que depende de l. El drenaje venoso. En la teora, la explicacin sobre la viabilidad de cualquier tipo de colgajo est determinada por los diferentes conceptos de territorialidad, que se resumen en: Concepto de territorio anatmico: territorio de perfusin normal en reposo de la arteria antes de que se levante el colgajo. Concepto de territorio dinmico: territorio cuyo pedculo se ha seccionado vascularizado por anastomosis de otro vecino con vascularizacin intacta. Concepto de territorio potencial: territorio ms lejano que podr ser perfundido si la riqueza de redes lo permite. Errores de ejecucin Estn determinados por el propio acto quirrgico, que se inicia con la preparacin del paciente y la aplicacin de la anestesia local15, sobre todo cuando se utilizan vasoconstrictores en regiones acrales, e incluye los diferentes pasos quirrgicos, tales como la incisin (debe ser vertical y en un solo trazo), la diseccin del tejido (que debe evitar daos colaterales vasculares), la hemostasia y la colocacin y el cierre del defecto por medio del colgajo (suturas). De esta forma y segn lo establecido, debemos elegir en cada regin anatmica tamaos de
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colgajo y pedculo adecuados, evitar la lesin del aporte sanguneo principal y/o secundario, conseguir una hemostasia exhaustiva, colocar un drenaje siempre que lo estimemos necesario, realizar la sutura de forma correcta evitando tensiones del colgajo o palidez del tejido por compresin excesiva del nudo (lo que obliga en ocasiones a retirarlas y resuturarlas) y, por ltimo, corregir redundancias en un segundo acto quirrgico siempre que estn localizadas en el pedculo. ETIOPATOGENIA Y CLNICA La etiopatogenia de la necrosis del colgajo est determinada por la prdida completa o parcial del aporte vascular. Este dficit suele originarse en el acto quirrgico por la excesiva compresin del pedculo o de los bordes de la herida, que generalmente es consecuencia de tensiones que pueden originarse en situaciones como el uso de vasoconstrictores junto con la anestesia local, la tensin por mala colocacin del colgajo, la sutura apretada o la compresin postoperatoria inmediata que trata de evitar la produccin de hematomas a la vez que sirve para mantener inmovilizado el colgajo. Ya durante la intervencin, podemos apreciar algunos signos clnicos que prenuncian el posible desarrollo de una necrosis del colgajo: palidez, cianosis y equimosis (fig. 1). Una vez se establece la necrosis, la lesin elemental que observamos es la escara, definida como la prdida de tejido o la existencia de tejido desvitalizado que puede abarcar desde la dermis hasta el tejido celular subcutneo. La prdida puede ser parcial o total. La mayora de las ocasiones la necrosis es localizada, de forma que aparece tpicamente en los bordes distales (fig. 2). MEDIDAS DE TRATAMIENTO El tratamiento de la necrosis del colgajo se realiza en el postoperatorio una vez que el paciente acude a la revi-

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Figura 2. La mayora de las ocasiones, la necrosis es localizada y aparece tpicamente en los bordes distales del colgajo.

sin de la herida quirrgica en las primeras 72 h. Las medidas de tratamiento deben asegurar una cicatrizacin asptica controlada. Para tal fin se establecen dos fases: limpieza de la herida y tejido necrtico por medio de un desbridamiento cuidadoso delimitando perfectamente los bordes de la necrosis, y posteriormente el cierre, la mayora de las veces por segunda intencin (fig. 3). Las caractersticas de un desbridamiento correcto implican la eliminacin del material necrtico para aumentar la capacidad del tejido para resistir infecciones, disminuir la inflamacin y crear un borde limpio de la herida. Este proceso tiene diferentes versiones dependiendo del tipo de elemento que se use para tal fin, de forma que podemos utilizar un desbridamiento quirrgi-

co, asocindolo o no al desbridamiento qumico o enzimtico con proteolticos o fibrinolticos como la colagenasa, al mecnico (gasas) o al autoltico con hidrogeles. Como ya es conocido, aunque sigue siendo un hbito casi constante, no se debe limpiar la herida con antispticos locales del tipo povidona yodada, agua oxigenada, cido actico o solucin de hipoclorito. Sobre el cierre por segunda intencin se ha escrito una gran cantidad de captulos, por lo que aqu queremos resear nicamente los conceptos bsicos que hagan comprender de manera sencilla en qu consiste este proceso16. La cicatrizacin en este caso se basa en la formacin de tejido nuevo a partir del tejido vecino no afectado, por lo que en general va a ser un proceso ms lento

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Figura 3. Resultado esttico de los casos tras el desbridamiento cuidadoso diario y el cierre por segunda intencin con cobertura antibitica.
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TABLA II. Pautas de antibioterapia recomendadas en la profilaxis de la infeccin quirrgica18

Piel y mucosas (excepto oral) Cefalexina 2 g v.o. Alrgicos a penicilina Clindamicina 600 mg v.o. Azitromicina 500 mg v.o. Claritromicina 500 mg Mucosa oral Amoxicilina 2 g v.o. Alrgicos a penicilina Clindamicina 600 mg v.o. Cefalexina (si no hay HSR tipo 1) 2 g v.o. Azitromicina o claritromicina 500 mg v.o.

se por un error entre la anamnesis y las curas habituales postoperatorias, y aunque la mayora de las veces la falta se produce en el propio quirfano, ya sea en el planteamiento o en la ejecucin, nunca debemos menospreciar dos fases, la preoperatoria y la postoperatoria, que, segn nuestro criterio, suponen hasta un 30% del riesgo de que se produzca la necrosis del colgajo. BIBLIOGRAFA
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y va a requerir un tejido de granulacin bien definido (para esto es fundamental el paso de desbridamiento anteriormente mencionado). En los casos en que la herida se encuentre en pliegues o regiones de difcil manejo o el defecto sea de gran tamao, debemos tener en cuenta que una cicatrizacin por segunda intencin puede dar lugar a una cicatriz grande, retrada y antiesttica. En el transcurso de la cicatrizacin es conveniente cubrir posibles complicaciones que retrasen la cicatrizacin, entre ellas la infeccin local de la herida. Se establece de forma recomendada la profilaxis para evitar la infeccin posterior a la intervencin en las siguientes situaciones: Posibilidad de infeccin alta o su gravedad. Procedimientos prolongados. Esterilizacin de recmaras durante la intervencin. Heridas con tensin elevada (p. ej., en la espalda o los miembros inferiores). Inflamacin (en zonas glandulares como pliegues y tejido sebceo nasal). Colocacin de injerto (sobre todo cartilaginoso). Colgajos (ms en la regin nasal). Se recomienda usar el antibitico entre 30 y 60 min antes de la intervencin y hasta 1 semana despus. Las pautas establecidas para la piel y las mucosas se indican en la tabla II17,18. En conclusin, la necrosis del colgajo, como otras complicaciones de la herida quirrgica, puede producir-

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