SURAT

PERNYATAAN USAHA MIKRO ATAU USAHA KECIL TERKAIT TATA RUANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Penanggung Jawab : NATANAEL SETIA ABADI
Tempat, Tanggal Lahir : Surakarta 13 September 1980
No. Identitas (KTP/Paspor) : 3372041309800001
No. Telepon : 82111080231
Email : mega.cemerlang25@gmail.com
Alamat : Ruko Golden Blok G-8-G Nomor 15, Summarecon Serpong,
Jalan Ki Hajar Dewantara, Desa/Kelurahan Pakulonan Barat,
Kec. Kelapa Dua, Kab. Tangerang, Provinsi Banten
Jabatan :
Nama Pelaku Usaha : PT MEGA CEMERLANG PERKASA
Lokasi Usaha : Lihat Lampiran
Kegiatan Usaha : Lihat Lampiran

Dalam rangka pemeriksaan kesesuaian kegiatan pemanfaatan ruang untuk Perizinan Berusaha berbasis
risiko, dengan ini menyatakan bahwa:
1. Kegiatan usaha dan lokasi usaha kami telah sesuai dengan rencana tata ruang; dan
2. Skala usaha kami adalah Usaha Mikro atau Usaha Kecil sesuai dengan jumlah isian total modal usaha
yang tidak lebih dari Rp5.000.000.000,00 (lima miliar rupiah), tidak termasuk tanah dan bangunan
tempat usaha, serta sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 2021.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima
konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Tangerang, 2 Februari 2023

Penanggung Jawab,
ttd.
(NATANAEL SETIA ABADI)

Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari
Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.
 LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN

Tabel Kegiatan Usaha

Kode
No Lokasi Usaha Luas Judul KBLI
KBLI

Ruko Golden Blok G-8-G Nomor 15, Summarecon Perdagangan

Serpong, Jl. Ki Hajar Dewantara, Desa/Kelurahan Besar Atas Dasar
1 75 M² 46100
Pakulonan Barat, Kec. Kelapa Dua, Kab. Tangerang, Balas Jasa (Fee)
Provinsi Banten Atau Kontrak

Ruko Golden Blok G-8-G Nomor 15, Summarecon Real Estat Atas
Serpong, Jl. Ki Hajar Dewantara, Desa/Kelurahan Dasar Balas Jasa
2 75 M² 68200
Pakulonan Barat, Kec. Kelapa Dua, Kab. Tangerang, (Fee) Atau
Provinsi Banten Kontrak

Ruko Golden Blok G-8-G Nomor 15, Summarecon

Kegiatan Jasa
Serpong, Jl. Ki Hajar Dewantara, Desa/Kelurahan
3 75 M² 18120 Penunjang
Pakulonan Barat, Kec. Kelapa Dua, Kab. Tangerang,
Pencetakan
Provinsi Banten

Ruko Golden Blok G.8.G Nomor 15 Summarecon Perdagangan

Serpong Jl. Ki Hajar Dewantara, Desa/Kelurahan Besar Karet Dan
4 75 M² 46693
Pakulonan Barat, Kec. Kelapa Dua, Kab. Tangerang, Plastik Dalam
Provinsi Banten Bentuk Dasar

Perdagangan
Besar Mesin
Ruko Golden Blok G-8-G Nomor 15, Summarecon Kantor dan
Serpong, Jl. Ki Hajar Dewantara, Desa/Kelurahan Industri
5 75 M² 46591
Pakulonan Barat, Kec. Kelapa Dua, Kab. Tangerang, Pengolahan,
Provinsi Banten Suku Cadang
Dan
Perlengkapannya

Perdagangan
Ruko Golden Blok G-8-G Nomor 15, Summarecon Besar Berbagai
Serpong, Jl. Ki Hajar Dewantara, Desa/Kelurahan Barang Dan
6 75 M² 46499
Pakulonan Barat, Kec. Kelapa Dua, Kab. Tangerang, Perlengkapan
Provinsi Banten Rumah Tangga
Lainnya Ytdl

Ruko Golden Blok G.8.G Nomor 15 Summarecon Jasa

Serpong Jl. Ki Hajar Dewantara, Desa/Kelurahan Penyelenggara
7 75 M² 82302
Pakulonan Barat, Kec. Kelapa Dua, Kab. Tangerang, Event Khusus
Provinsi Banten (Special Event)

Jasa
Penyelenggara
Ruko Golden Blok G.8.G Nomor 15 Summarecon
Pertemuan,
Serpong Jl. Ki Hajar Dewantara, Desa/Kelurahan
8 75 M² 82301 Perjalanan
Pakulonan Barat, Kec. Kelapa Dua, Kab. Tangerang,
Insentif,
Provinsi Banten
Konferensi dan
Pameran (MICE)

Ruko Golden Blok G.8.G Nomor 15 Summarecon

Serpong Jl. Ki Hajar Dewantara, Desa/Kelurahan Industri
9 Pakulonan Barat, Kec. Kelapa Dua, Kab. Tangerang, 75 M² 18111 Pencetakan
 Provinsi Banten Umum

Ruko Golden Blok G.8.G Nomor 15 Summarecon

Serpong Jl. Ki Hajar Dewantara, Desa/Kelurahan
10 75 M² 43304 Dekorasi Interior
Pakulonan Barat, Kec. Kelapa Dua, Kab. Tangerang,
Provinsi Banten

Ruko Golden Blok G-8-G No. 15 Summarecon Serpong,

Aktivitas Agen
Jl. Ki Hajar Dewantara, Desa/Kelurahan Pakulonan
11 75 M² 79111 Perjalanan
Barat, Kec. Kelapa Dua, Kab. Tangerang, Provinsi
Wisata
Banten

Ruko Golden Blok G-8-G No. 15 Summarecon Serpong,

Aktivitas Biro
Jl. Ki Hajar Dewantara, Desa/Kelurahan Pakulonan
12 75 M² 79121 Perjalanan
Barat, Kec. Kelapa Dua, Kab. Tangerang, Provinsi
Wisata
Banten

Ruko Golden Blok G-8-G No. 15 Summarecon Serpong,

Jl. Ki Hajar Dewantara, Desa/Kelurahan Pakulonan Dekorasi
13 75 M² 43305
Barat, Kec. Kelapa Dua, Kab. Tangerang, Provinsi Eksterior
Banten

Pengerjaan
Ruko Golden Blok G-8-G Summarecon Serpong, Jl. Ki
Lantai, Dinding,
14 Hajar Dewantara, Desa/Kelurahan Pakulonan Barat, 75 M² 43302
Peralatan Saniter
Kec. Kelapa Dua, Kab. Tangerang, Provinsi Banten
Dan Plafon

Penyediaan
Sumber Daya
Ruko Golden Blok G-8-G Summarecon Serpong, Jl. Ki
Manusia dan
15 Hajar Dewantara, Desa/Kelurahan Pakulonan Barat, 75 M² 78300
Manajemen
Kec. Kelapa Dua, Kab. Tangerang, Provinsi Banten
Fungsi Sumber
Daya Manusia

Ruko Golden Blok G-8-G Nomor 15, Summarecon

Serpong, Jalan Ki Hajar Dewantara, D, Desa/Kelurahan Konstruksi
16 45 M² 41019
Pakulonan Barat, Kec. Kelapa Dua, Kab. Tangerang, Gedung Lainnya
Provinsi Banten

Ruko Golden Blok G-8-G Nomor 15, Summarecon

Serpong, Jalan Ki Hajar Dewantara, Desa/Kelurahan Instalasi
17 45 M² 43213
Pakulonan Barat, Kec. Kelapa Dua, Kab. Tangerang, Elektronika
Provinsi Banten

Ruko Golden Blok G-8-G Nomor 15, Summarecon

Serpong, Jalan Ki Hajar Dewantara,, Desa/Kelurahan 25434.1910
18 53201 Aktivitas Kurir
Pakulonan Barat, Kec. Kelapa Dua, Kab. Tangerang, M²
Provinsi Banten

Ruko Golden Blok G-8-G Nomor 15, Summarecon

Serpong, Jalan Ki Hajar Dewantara,, Desa/Kelurahan 25434.1910 Aktivitas Agen
19 53202
Pakulonan Barat, Kec. Kelapa Dua, Kab. Tangerang, M² Kurir
Provinsi Banten