CASOS CLNICOS TRASTORNOS HEMODINMICOS Y SHOCK.

CASO N 1 Hombre de 25 aos adicto a drogas intravenosas, presenta fiebre alta y escalofros. Al examen fsico se ausculta soplo en el rea de la vlvula tricspide. Su cara y sus extremidades se ven enrojecidas y tiene una presin arterial de 90/60. El cuadro hemtico report leucocitosis con neutrofilia. En los hemocultivos crecieron bacterias gram-negativas. Se le administran antibiticos intravenosos. La presin arterial contina disminuyendo y la diuresis disminuye a 100ml en 24 horas. Finalmente desarrolla ditesis hemorrgica en los sitios de venopuncin y en las mucosas. Muere 3 das despus. PREGUNTAS: 1. 2. Qu indican la fiebre y la leucocitosis? Cul es la razn del soplo en la vlvula tricspide?

3. Cul es la causa de la formacin de trombos (vegetaciones) en la superficie del endocardio? Qu complicaciones originan estas vegetaciones? 4. 5. 6. Cul es la fisiopatologa de la hipotensin, oliguria y falla renal en este paciente? Cules son algunos de los mecanismos implicados en la patognesis del shock sptico? Cul es la fisiopatologa del sangrado?

CASO N 2 Paciente de 65 aos se present a urgencias con una historia de 4 horas de evolucin de dolor torcico severo que se irradia al brazo izquierdo. Se sospecha un ataque cardaco. Se le realiz angiografa coronaria que mostr oclusin completa de la rama descendente anterior izquierda de 2cm desde su origen. Se le administr una dosis teraputica de activador del plasmingeno (t-PA). Este tratamiento restaur el flujo sanguneo por la arteria coronaria y desapareci el dolor torcico. Simultneamente empez a recibir 1 tableta diaria de aspirina. 7 das despus not edema en ambas piernas y pies; el hgado se palpaba aumentado de tamao y se observaba ingurgitacin yugular. Le iniciaron diurticos y se recomend dieta baja en sal. Se senta muy dbil por lo que permaneca acostado la mayor parte del da. A los pocos das present dolor sbito en la parte inferior derecha del trax que se agravaba con la inspiracin profunda. El examen fsico mostr que la pierna izquierda estaba ms hinchada que la derecha. En la radiografa de trax se observa una sombra tenue en la zona perifrica del lbulo inferior del pulmn derecho. Se inici heparina intravenosa. Dos das despus el presenta dificultad respiratoria y muere sbitamente. Preguntas para discusin:

1. Por qu se forman los trombos en la arteria coronaria? Qu factores predisponen a la trombosis arterial y a la trombosis venosa? 2. Por qu se le administr activador del plasmingeno? Cul es el mecanismo de accin del activador del plasmingeno? 3. Por qu se le administr aspirina? Cul paso de la hemostasia es afectado por la aspirina?

4. Por qu desarroll edema inicialmente? Qu factores predisponen al edema generalizado? Por qu desarroll ms edema en una pierna? Por qu a los pacientes con edema se les ordenan dietas bajas en sal? 5. En qu otros casos clnicos se puede presentar trombosis venosa en las piernas? Cul es la consecuencia ms temida?