LAPORAN KASUS

OTITIS MEDIA SUPURATIF KRONIS TIPE MALIGNA

Oleh : Alidha Nur Rakhmani, S.Ked (0410710005)

Pembimbing : dr. Soehartono, Sp.THT-KL

Laboratorium Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorok Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya Malang Februari 2010

IDENTITAS PASIEN

Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Pendidikan Agama Suku Alamat No. Registrasi Tgl. MRS Tgl. Pemeriksaan

: : : : : : : : : : :

Nn. U 20 tahun Perempuan Buruh pabrik SMP Islam Jawa Ds. Krajan RT 3 RW 02 Jember 108xxxxx 16 Februari 2010 18 Februari 2010

ANAMNESA ( Autoanamnesa, 18 Februari 2010) Keluhan utama Anamnesa Khusus : telinga kanan dan kiri keluar cairan :

Penderita mengeluh keluar cairan dari telinga kiri sejak 1 tahun yang lalu. Awalnya cairan berwarna bening namun lama kelamaan kental, berwarna kuning kehijauan dan berbau. Kira-kira 5 bulan yang lalu, pasien mengeluh keluar cairan juga dari telinga kanan. Cairan kental, berwarna kehijauan, dan berbau. Nyeri telinga dirasakan pada kedua telinga. Pendengaran telinga kiri mengalami penurunan. Sedangkan pada telinga kanan dirasakan berdengung. Riwayat berobat ke dokter di Jember dan diberi obat tetes telinga namun tidak membaik, akhirnya pasien dirujuk ke RSSA Malang. Saat periksa di RSSA Malang, pasien disarankan untuk operasi. Riwayat penyakit: Sering pilek-pilek. Riwayat sering korek-korek telinga menggunakan cotton bud Anamnesa Umum: Telinga Korek telinga Nyeri telinga Kanan + + Kiri + +

Bengkak Otorhoe Tuli Tinitus Vertigo Mual Muntah Mau jatuh ke kanan/kiri Muka menceng Hidung Rinore Hidung buntu Bersin-bersin Berbau Mimisen Nyeri hidung Suara sengau Tenggorok Sukar menelan Sakit menelan Badan panas Trismus Ptyalismus Rasa ngganjal Rasa berlendir Rasa kering Laring Suara parau Afonia Sesak nafas Rasa sakit Rasa ngganjal : : : : : : : : : : : : : -

+ + -

tertutup kassa tertutup kassa + -

STATUS PRESENS Status Generalis Keadaan umum Kesadaran Gizi Tensi Nadi Frekuensi nafas Suhu badan Anemia Muntah Kejang Nistagmus Status Neurologis GCS 456

Tanggal : 18 Februari 2010 : cukup : compos mentis : cukup : 120/80 mmHg : 80 x/menit : 20 x/menit : 37C ::::Abdomen Thorak : Parese/paralisa N. fasialis Sesak napas Sianosis Stridor inspiratoir Retraksi Suprasternal Epigastrial Jantung Paru : : dbN :::::: dbN : dbN : dbN

Interkostal : -

Meningeal sign : kaku kuduk Brudzinski I/II: R. Fisiologis: dbN R. patologis : Status Lokalis THT Telinga

Kernig : -

Kanan Pembengkakan retro aurikuler Fistula auris kongenital Nyeri tekan Meatus acusticus externus : Hiperemi Edema Penyempitan Fistel Sekret, sifat + mukopurulen -

Kiri Tertutup kassa

Granulasi Polip

Kolesteatoma Foetor

M. timpani : R. cahaya Perforasi Tes fistula MAE D hiperemi edema sekret+ +, atik Tdk dilakukan M. Timpani D intak r. cahaya +, perf. atik MAE S M. timpani S Tertutup kassa

tertutup kassa

Tes pendengaran: Tes Batas Atas-Batas Bawah :

+ 1024 + + 512 + + 256 + 128 -

Tes Rinne Tes Weber Tes Schwabach Hidung Keadaan luar : Deformitas Hematoma Krepitasi Nyeri Rhinoskopi anterior : Septum nasi deviasi Concha nasalis edema

: + R : W : N S

-/-/-/-

Warna pucat keabu-abuan Mukosa pucat

Kavum nasi melebar Massa Sekret serous Foetor Krusta Gambar Fenomena palatum molle Septum deviasi Konka edema -/-, warna merah keabu-abuan -/Mukosa pucat -/Sekret serous -/Rhinoskopi posterior Septum nasi Kauda konka Meatus nasi Atap nasofaring Transiluminasi Tenggorok Palatum molle Uvula : Tonsil Hiperemi Kripte melebar : Detritus : Arcus anterior : Arcus posterior : Gambar Faring : : T2 N N : : deviasi : edema : N : N : SF : t/t SM : t/t

-/-/-/-/+/+

Kanan N

Kiri N T1 N N

: edema (-), hiperemi (-), lendir (-), post nasal drip (-), granula (-) palatum molle bombans -/hiperemi -/uvula edema (-), hiperemi (-),ditengah tonsil T2/T1 hiperemi -/kripte melebar -/detritus -/faring hiperemi granula post nasal drip -

Laring

Laringoskopi Indirekta : tidak berhasil dilakukan

Regio colli: pembesaran KGB

Pemeriksaan Laboratorium : (18 Februari 2010) Darah Lengkap : Hb Leukosit LED : 12,8 g % : 6.450 /mm3 : 50 mm/Jam

Trombosit : 469.000 mm3 Ureum / Creatinin : 13,8 / 0,64 (mg/dL) SGOT/SGPT Na/K/Cl GDA PTT APTT : 19/11 (mu/ml) : 137/3,23/116 mg/dL : 91 : 12,4 detik (k=11,6 detik) : 30,7 detik (k=27,5 detik)

Pemeriksaan Radiologi : Ro Schuller D/S : periantral triangle sklerotik D/S Working Diagnosis :

1. Otitis Media Supuratif Kronis Maligna D/S 2. Mastoiditis kronis D/S

3. Tuli konduksi S

RESUME (18 Februari 2010) Identitas Nn. U/ Perempuan / 21 tahun / Jawa / Islam / 108xxxxx Anamnesa (18 Februari 2010) Keluhan utama : telinga kanan dan kiri keluar cairan

 Telinga kiri keluar cairan berwarna kuning kehijauan kental, berbau sejak 1
tahun yang lalu.

Telinga kanan keluar cairan berwarna kehijauan kental, berbau sejak 5 bulan
lalu Nyeri pada kedua telinga

Pendengaran telinga kiri mengalami penurunan Telinga kanan berdengung. Riwayat sering pilek-pilek Riwayat korek-korek telinga menggunakan cotton bud
Pemeriksaan Status Generalis dan neurologis (18 Februari 2010) Keadaan umum : cukup , compos mentis Tensi Nadi Suhu badan Kepala/Leher Thorak Abdomen Status Lokalis Telinga : Dextra: MAE : sekret mukopurulen : 120/80 mmHg : 80 x/menit : 37C : Meningeal sign : C/P dbn : dbn

Frekuensi nafas : 20 x/menit

Perforasi +, atik/sde Granulasi -/sde mukopurulen +/sde Hidung : dBN Tenggorok : dBN Pembesaran kelenjar leher tidak ada.

Tes pendengaran : telinga kiri batas bawah naik, rinne negatif, weber lateralisasi kiri, schwabach memanjang. Transiluminasi : SF : t/t SM : t/t Pemeriksaan Penunjang Foto Schuller, kesimpulan : periantral triangle sklerotik D/S Tes Pendengaran, kesimpulan : Tuli Konduksi S DIAGNOSIS Otitis Media Supuratif Kronis D/S tipe Maligna Mastoiditis bilateral Tuli konduksi (S) PLANNING

1. Diagnostik : (telah dilakukan). 2. Terapi :

Pro timpanomastoidektomi radikal Profilaksis ceftriaxon 1 gr

3. Monitoring :

Keluhan subyektif Oservasi vital sign Tanda-tanda infeksi

4. Edukasi : Tentang rencana tindakan operasi Pada jenis penyakit OMSK maligna potensial timbul komplikasi. Tentang komplikasi dari tindakan yang akan.dilakukan. Higiene telinga.