LAPORAN RESUME ASUHAN KEPERAWATAN INSTALASI DARURAT

PADA Tn. D DENGAN COLIC ABDOMEN

DI RSUD dr. GUNAWAN MANGUNKUSUMO AMBARAWA

Disusun Oleh :
Fetti Nur Diyanti / 119041

PROGRAM STUDI S-1 KEPERAWATAN

STIKES TELOGOREJO SEMARANG
2022
 RESUME HARIAN STASE GAWAT DARURAT

Nama klien : Tn. D No. Register : 216755-2022

Usia : 34 Thn 5 bln Tanggal masuk : 22 Juli 2022
Jenis kelamin : Laki - laki Diagnosa medik : Colic Abdomen

1. Primery Survey

Pengkajian Diagnosa Keperawatan Jam Tindakan Paraf

Airways (jalan Masalah tidak ditemukan 09.50 -
nafas)
DS: Pasien Fetti
mengatakan
tidak sesak
nafas
DO: Tampak
tidak terdapat
sumbatan jalan
napas
- SPO : 95%
Breathing Masalah tidak ditemukan 09.50 -
(pernafasan)
DS: Pasien Fetti
mengatakan
tidak sesak
nafas
DO:
- pergerakan
dada simetris
- Tidak tampak
sesak nafas
- RR 20
x/menit,
- SPO2 95%,
Circulation Masalah tidak ditemukan 09.50 -
(sirkulasi)
DS: - Fetti
DO:
- tidak ada
perdarahan,
- CRT < 2 detik
- SPO2 95%,
- akral teraba
hangat
TD : 110/80
mmHg
- S : 36,50C
- RR : 20x/mnt
- N : 90/mnt

Dissability Masalah tidak ditemukan 09.50 -

(tingkat
kesadaran) Fetti
DS: -
DO: Pasien
sadar penuh,
GCS E4M6V5
Exposure Nyeri Akut b.d Agen 09.50 Outcome :
DS: Pasien pencendera fisiologis d.d Tingkat nyeri membaik
mengatakan Tampak meringis, Fetti
nyeri pada perut Gelisah, Sulit tidur Intervensi :
DO: Manajemen nyeri
- Pasien tampak Observasi :
gelisah - Identifikasi lokasi,
- pasien tampak karakteristik, durasi,
lemas frekuensi, kualitas,
- S : 36,50C intensitas nyeri
P : saat
-Identifikasi skala
melakukan
nyeri
aktivitas
Q : Tertusuk- - Identifikasi respon
tusuk nyeri non verbal
R : abdomen
- Identifikasi faktor
kanan
yang memperberat dan
S:5
memperingan nyeri
T : hilang
timbul - Identifikasi
- tidak ada pengetahuan dan
indikasi keyakinan tentang
perdarahan nyeri
- tidak ada luka
- Identifikasi pengaruh
ditubuh pasien
budaya terhadap
dari kepala
respon nyeri
sampai kaki
- Identifikasi pengaruh
nyeri pada kualitas
hidup

- Monitor keberhasilan
terapi komplementer
yang sudah diberikan

- Monitor efek
samping penggunaan
analgetik

Terapeutik :

- Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(mis. TENS, hypnosis,
akupresur, terapi
musik, biofeedback,
terapi pijat, aroma
terapi, teknik imajinasi
terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi
bermain)

- kontrol lingkungan
yang memperberat rasa
nyeri (mis. Suhu
ruangan, pencahayaan,
kebisingan)

- Fasilitasi istirahat dan

tidur

- Pertimbangkan jenis
dan sumber nyeri
 dalam pemilihan
strategi meredakan
nyeri

Edukasi :

- Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri

- Jelaskan strategi
meredakan nyeri

- Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri

- Anjurkan
menggunakan
analgetik secara tepat

- Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi :

- Kolaborasi
pemberian
analgetik, jika perlu

2. Secondary Survey
a. Keluhan Utama : Nyeri perut
b. Riwayat Penyakit : Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit, dan tidak
ada anggota keluarga yang yang mempunyai penyakit atau keturunan
c. Riwayat AMPLE:

A = Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi

M = Pasien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan
P = Pasien mengatakan sebelumnya memiliki riwayat maag
L = Pasien mengatakan tadi pagi makan nasi sayur lauk dan susu 1 gelas
E = Pasien mengatakan lingkungan sekitar rumah bersih, sanitasi baik, terdapat
jendela dan pencahayaan yang baik.

- Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan Laborat (Hasil Abnormal)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

Hematologi

Hemoglobin 16.3 g/dl 13.2 - 17.3

Lekosit 10.2 ribu 3.6 – 10.6

Eritrosit 6.08 Juta 4.4 – 5.9

Hematokrit 44.4 % 40 – 52

Trombosit 249 ribu 150 – 400

MCV 73.0 L
fL 82 – 98

MCH 26.7 L
pg 27 – 32

MCHC 36.6 g/dl 23 – 37

RDW 9.76 % 10 – 16

MPV 7.70 mikro m3 7 – 11

Limfosit 2.26 10^3/mikro 1.0 – 4.5

 Monosit 0.710 10^3/mikro 0.2 – 1.0

Basofil 0138 10^3/mikro 0 – 0.2

Neutrofit 7.03 10^3/mikro 1.8 – 7.5

d. Perkembangan Pasien

No Jam Kondisi Pasien Terapi/Tindakan Respon

1 09.50 Nyeri Akut b.d - Mengobservasi vital sign Ds :

Agen pencendera dan keadaan umum P : saat melakukan
fisiologis d.d aktivitas
- Melakukan pengkajian
Tampak meringis, Q : Tertusuk-tusuk
nyeri secara komprehensif
Gelisah, Sulit tidur R : abdomen
- Menanyakan nyeri S : 5
sebelah mana T : hilang timbul

Do :
- Pasien tampak
memegang adomen
- pasien tampak
meringis
P : saat melakukan
aktivitas
Q : Tertusuk-tusuk
R : abdomen kanan
S:5
T : hilang timbul
- TD : 115/70
 mmHg
- S : 370 C
- N : 85x/mnt
- RR : 22 x/mnt
- SPO : 97%

10.05 - Menglaksanakan hasil Ds : Pasien

pemberian analgetik mengtakan mau
ketorolac pereda nyeri diberikan obat anti
nyeri

Do :
- pasien tampak
bersedia diberikan
obat anti nyeri
- Pasien tampak
lemas

10.10 - Mengontrol lingkungan Ds : Pasien

yang memperberat nyeri mengatakan lebih
tenang dengan
lingkungannya saat
beristirahat

Do : pasien tampak
nyaman

10.15 - Mengajarkan teknik non Ds : Pasien

farmakologis : relaksasi
mengatakan siap
nafas dalam
mempratekan yang
 dianjurkan

Do : pasien tampak
mampu mengikuti
apa yang
dianjurkan oleh
perawat

3. Kesimpulan

Pasien dengan Tn. D datang ke IGD jam 09.50 dengan keluhan nyeri perut, pasien tampak
gelisah, lemas. Setelah dilakukan pemeriksaan di dapatkan S : 36,50C, SPO2 95%,, TD :
110/80 mmHg, RR : 20x/mnt, N : 90/mnt, P : saat melakukan aktivitas, Q : Tertusuk-tusuk
R : abdomen, S : 5, T : hilang timbul. Kemudian diberikan terapi infus RL 20tpm,
Ketorolac 1 amp 30mg/mL, asering 1 amp (IV). Pasien akan dipindahkan di ruang mawar
pada pukul 10.20 WIB.