Puskesmas (Lampiran III)

Lampiran III Perjanjian
Nomor :
Nomor :
FORMULIR PERNYATAAN PESERTA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :…………………………………………………..
Tempat/Tanggal lahir :…………………………………………………..
Jenis Kelamin :…………………………………………………..
NIK :…………………………………………………..
Nomor Telepon :…………………………………………………..
Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS /kesehatan,

Dengan ini menyatakan :
“Kesediaan atas data medis (rekam medis) diri saya untuk dipergunakan oleh dokter /
Rumah Sakit / BPJS Kesehatan sesuai kepentingannya”
…….……,……………20…..
Yang Membuat Pernyataan
(…………………..…………)
Peserta
Lampiran III Perjanjian

Nomor :
Nomor :
FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :…………………………………………………..
Tempat/Tanggal lahir :…………………………………………………..
Jenis Kelamin :…………………………………………………..
NIK :…………………………………………………..
Nomor Telepon :…………………………………………………..
Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS /kesehatan,

Dengan ini menyatakan :
“Kesediaan atas data medis (rekam medis) diri saya untuk dipergunakan oleh dokter /
Rumah Sakit / BPJS Kesehatan sesuai kepentingannya”
…….……,……………20…..
Yang Membuat Pernyataan
(…………………..…………)
Peserta

Puskesmas (Lampiran III)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Puskesmas (Lampiran III)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran III Perjanjian

Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS /kesehatan,

Lampiran III Perjanjian

FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS /kesehatan,

Anda mungkin juga menyukai