ANTICONCEPCION EN ADOLESCENTES

TOMADO DE: RECOMENDACIONES PARA LA ATENCION INTEGRAL EN SALUD DE LOS Y LAS ADOLESCENTES, CON ENFASIS EN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA SERIE OPS/FNUAP N 2, Diciembre de 2000, Pgs. 49 59

Nota: el documento completo se encuentra en esta misma plataforma en la carpeta: SALUD INTEGRAL Y SERVICIOS

Revisado, actualizado y complementado con anexos, por la Dra. Alexandra Garcs E., Profesora Departamento de Pediatra y Puericultura (Area Adolescencia), Profesora Departamento de Ginecologa y Obstetricia, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Febrero 2010

Anticoncepcin

Consejera sobre anticoncepcin

Aspectos a considerar
Destinada a todos/as los/as adolescentes que se encuentren por decidir el inicio de relaciones sexuales o aquellos/as que tengan relaciones sexuales. El objetivo es acompaar la toma de decisin de un/a adolescente sobre el mtodo anticonceptivo ms apropiado para el/ella y su pareja. Facilitar el proceso de reconocimiento personal y de la pareja de su conducta sexual, sus creencias y sentimientos. Indicar la necesidad de una consulta ginecolgica posterior a la consejera, a fin de complementar la informacin al/a la adolescente para el proceso de eleccin, mediante los estudios clnicos necesarios. Trabajar con los/as adolescentes sus conceptos de gnero en relacin al poder para tomar decisiones sobre las relaciones sexuales y los mtodos anticonceptivos.

Qu preguntar e informar?
Armar con el/la adolescente una lista de los mtodos anticonceptivos que conoce. Exposicin y demostracin de uso de cada mtodo anticonceptivo. Puntos fuertes, dbiles y efectos secundarios de cada mtodo. Uso correcto. Importancia de la regularidad y el uso sistemtico. Modo de incorporacin en el coito (cuando sea apropiado). Problemas comunes del uso y soluciones. Lugares para obtenerlos. Formas de negociar con la pareja la necesidad de su uso. Posibles cambios del ciclo menstrual en particular un sangrado prolongado, excesivo y/o amenorrea. Significado de la amenorrea. Retraso en el retorno a la fertilidad. Falta de proteccin contra ITS e infeccin por VIH/SIDA (cuando sea apropiado). Efectos secundarios y complicaciones posibles. Necesidad de consultas mdicas para el seguimiento.

La edad de comienzo de las relaciones sexuales ha disminuido en los ltimos aos y el porcentaje de adolescentes sexualmente activas ha aumentado significativamente. El/la adolescente que ya inici relaciones sexuales tiene riesgo de embarazo y de infecciones de transmisin sexual. Necesita un mtodo anticonceptivo que sirva para prevenir ambos. Este riesgo de embarazo es particularmente importante durante el primer ao de inicio de la actividad sexual. Aproximadamente 75 millones de embarazos no deseados ocurren anualmente en todo el mundo y 27% de ellos se presentan en adolescentes.

 En nuestro pas alrededor del 60 % de los adolescentes varones refieren haber iniciado relaciones entre los 14 y 15 aos de edad, y entre los 15 y 16 aos la edad promedio del inicio de relaciones sexuales en el sexo femenino. A alarmante resulta la incidencia de abortos en estas edades; uno de cada cuatro abortos practicados corresponde a una menor de 20 aos. Comportamiento similar presentan los partos en adolescentes.}, los que representan alrededor del 12% de todos los nacimientos que se producen anualmente; este comportamiento es particularmente crtico en la regin oriental del pas. No hace falta esperar hasta el examen ginecolgico para iniciar la anticoncepcin hormonal. La anticoncepcin de emergencia debe ser enseada y difundida en la poblacin adolescente En Colombia, entre los desafos de los programas en SSR sobresale reducir el embarazo de las adolescentes. De acuerdo a la Encuesta Nacional de Demografa y Salud de 2005 -ENDS-2005, el 16.2 % de las adolescentes ya son madres y el 4.3% estn embarazadas de su primer hijo, lo que quiere decir que ms de una de cada cinco jvenes ha estado embarazada alguna vez. En polticas de SSR, el Programa, determina la necesidad de acelerar esfuerzo focalizados que debern abordar desafos como asegurar el acceso de los las adolescentes a la SSR, reduciendo el embarazo no deseado en adolescentes. Preocupa el alto nivel de la fecundidad adolescente, que entre 1990 y 2005 pas de 70 90 nacidos vivos por mil mujeres entre 15 y 19 aos. El porcentaje de adolescentes que han sido madres y/o han estado embarazadas aument de 17.4% a 20.5% entre 2000 y 2005, fenmeno que se evidencia con mayor fuerza en ciudades como Medelln, Bogot y Cali.(UNFPA Colombia).

 La consulta por anticoncepcin

Adolescente con relaciones sexuales
Consejera Considerar especialmente: Relacin con la familia, apoyo de la pareja, creencias religiosas, actitud frente a los mtodos anticonceptivos y frecuencia de las relaciones sexuales. Preguntas para orientacin Qu edad tiene tu pareja? Cmo se conocieron? Con qu frecuencia tienen relaciones? Ha tenido tu pareja otras parejas sexuales antes? Dnde tienen relaciones? Has usado antes algn mtodo? Por qu no? Por qu dejaste de usarlo? Saben tus padres que tienes relaciones sexuales? Qu opinan tus padres con respecto a esto? Tienes temor de usar algn mtodo en particular? Por qu? Qu piensa tu pareja de los mtodos anticonceptivos en general y del preservativo/condn en particular? Has estado embarazada alguna vez? Requerimientos para iniciar el uso de mtodos anticonceptivos en la adolescente: Ha sido comn en la prctica mdica realizar el examen plvico y de mamas previamente a la recomendacin de los mtodos anticonceptivos. Sin embargo el consenso de varias organizaciones profesionales incluyendo al FDA de EEUU, La Federacin de Proyectos sobre paternidad y maternidad de Amrica, El Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos, el Royal College de Obstetras y Gineclogos y La Organizacin Mundial de la Salud, hoy da aprueban una revisin de la paciente que incluye: historia cnica completa, con especial nfasis en la anamnesis, el examen fsico con nfasis en signos vitales, medida de talla y peso, y evaluacin fsica de glndula tiroides, corazn y abdomen.

Qu mtodo puede elegir el/la adolescente?

No hay ningn mtodo ideal Para decidir por un mtodo es necesario evaluar la reversibilidad, la efectividad, los riesgos, la tolerancia y aceptabilidad del mtodo. Considerar Para escoger el mtodo anticonceptivo debe tenerse en cuenta el nivel de madurez de la adolescente, sus posibles miedos, su estilo de vida que incluye necesidad de privacidad, preocupacin econmica y posibilidades de traslado al sitio de prestacin de servicios de salud. Adems se tendr en cuenta: Edad ginecolgica Edad de inicio de relaciones sexuales Frecuencia de las relaciones Nmero de parejas sexuales Historia de infecciones genitales Capacidad para el uso constante del mtodo Los efectos adversos del mtodo anticonceptivo elegido, tanto positivos como negativos, deben ser discutidos con la adolescente. Anexo 1. tabla Eficacia anticoncepceptiva. Alentar a que concurra con la pareja La responsabilidad de eleccin y el uso de mtodos anticonceptivos no debe ser solamente de la mujer. Estimular a que el varn participe y comparta la responsabilidad.

Mtodos elegibles para adolescentes Hormonales: pldoras combinadas o de gestgenos solo, inyectables combinados o de gestgenos solo; e implantes de gestgenos. Mecnicos de barrera: preservativo/condn Historia clnica completa masculino, femenino (este ltimo no Una historia cuidadosa con particular atencin a comercializado en Colombia, y no hay las contraindicaciones es mucho ms sensible que estudios en adolescentes que avalen su uso). un examen plvico o de mamas para orientacin Ventaja adicional de prevenir infecciones sobre el uso de un anticonceptivo hormonal. transmisin sexual.
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Edad de la menarqua, edad de inicio de relacin sexuales, nmero de parejas, ciclos menstruales, infecciones genitales y de transmisin sexual, embarazos anteriores, abortos, edad de la pareja. Consumo de tabaco, drogas, alcohol Enfermedades previas: depresin, diabetes, hipertensin arterial, bocio, epilepsia, enfermedades de la coagulacin, glaucoma y otros problemas de visin, jaquecas y cefaleas. Trastornos de la alimentacin: obesidad, anorexia

Anticoncepcin de emergencia: falla de mtodo anticonceptivo, omisin de ms de 3 pldoras, retraso en recibir el inyectable (ms de 14 semanas del ltimo), abuso sexual.

Se prefiere doble mtodo: hormonal y de barrera (preservativo/condn).En adolescentes no debe considerarse el preservativo como nico mtodo anticonceptivo por su alta tasa de falla en este grupo etreo. Sin embargo, siempre deber acompaar como mtodo de proteccin al MAC seleccionado durante la asesora. DIU no se recomienda en adolescentes nulparas por los riesgos de infeccin e infertilidad. Los mtodos naturales son difciles de usar por la alta frecuencia de ciclos irregulares que presentan las adolescentes, por el tipo de comportamiento sexual y la prctica y conocimiento que se requiere. Anexo 2 Eficacia anticonceptiva. Seguimiento 8 semanas despus de iniciado el MAC (o antes si la adolescente lo requiere): peso, presin arterial, y aparicin de cefaleas, alteraciones del humor, sangrados. 6- 12 meses: examen mamario y plvico, citologa cervicovaginal, investigar infecciones genitales.

Examen fsico Presin arterial, peso, talla Estado de Tanner Signos clnicos de androgenizacin Tiroides Examen plvico: a veces puede diferirse a una segunda consulta para darle tiempo a estar preparada para ello. Este incluye: Inspeccin de genitales externos, examen con espculo y tacto genital. Citologa cervicovaginal y estudio bacteriolgico de secreciones vaginales. Laboratorio Si no hay elementos anormales no estara indicado previo a iniciar mtodo anticonceptivo, especialmente cuando apenas va a iniciar la vida sexual. En los controles posteriores realizar pruebas de screening para ITS anualmente o con mayor frecuencia si se detectan factores de riesgo.

Adolescente sin relaciones sexuales

Qu mtodo puede elegir el/la adolescente?

Historia clnica y examen fsico completos Si no ha iniciado actividad sexual: Bajo riesgo Evaluar categora de riesgo Valorar y reforzar la abstinencia, orientar y Investigar en que estado de petting se ofrecer informacin para lograr una mayor encuentra. Estos estados se refieren al nivel seguridad en ella misma. Deben saber que no de actividad sexual no coital (estado I a III) son los nicos que hay muchos/as que consiste en tomarse de la mano, besarse, adolescentes que an no se ha iniciado en las abrazarse, acariciar genitales a travs de la relaciones sexuales. ropa, caricias sin la ropa, y estados IV y V Si est en estado I o III. Riesgo moderado.
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que corresponde a la relacin sexual completa.

Valorar y reforzar la abstinencia, orientar y ofrecer informacin para lograr una mayor seguridad en ella misma. Orientar sobre la decisin o no de iniciar relaciones sexuales, cmo lo percibe y qu piensan los padres. Al mismo tiempo orientar a considerar lo que significa sexo sin riesgos, y cmo disminuir esos riesgos.

ESTADIOS DE INICIACION SEXUAL (ESTADIOS DE PETTING)

Estado I Estado II Estado III Estado IV No iniciados. Ausencia de contacto fsico. Motivados. Contacto fsico a travs de besos y abrazo. Beso ntimo. Contacto fsico a travs de besos y caricias de pechos y/o regin genital sobre la ropa Relacin ntima. Contacto fsico a travs de besos y caricias de pechos y/o regin genital bajo la ropa, pudiendo incluir sexo oral y masturbacin. Relacin coital

Estado V

Mtodos anticonceptivos para los/as adolescentes

Mtodo
Hormonales Pldora (mujeres) ACO combinado Estr./Progest. (monofsicos/ combifsico/ trifsicos)

Si se toman bien muy efectivos (99.9% de efectividad); no interfieren con la relacin sexual. Costo, accesibilidad y temor a los efectos de las hormonas.

Ventaja / desventaja

Riesgos
Complicaciones cardiovasculares y neurolgicas, hipertensin arterial, tromboembolias (+ tabaco)

Aumento de peso, cefaleas, trastornos menstruales, tensin mamaria, cambios de humor, depresin, sequedad ocular, nausea, mareos.

Efectos secundarios

Los progestgenos solos pueden usarse cuando los PSP estrgenos estn Pldora solo de contraindicados progestgeno (algunas diabticas, hipercolesterolemia familiar, en la lactancia, p.e). Inyectables Progestgeno (DAMP) 150mg IM cada 3 meses Progest/Estr. Una vez al mes. Implantes Progestgeno Duran 5 aos.. Requieren ser implantados y extirpados por personal mdico entrenado.

Protegen contra EIP, cncer de ovario y endometrio, enfermedad benigna de mama, quistes ovricos. Mejoran el dolor menstrual; disminuyen el sangrado menstrual, reduce riesgo de los quistes benignos de mama; mejoran el acn y el trastorno disfrico premenstrual.

Beneficios no contraceptivos

Inyectables e implantes facilitan el uso, pero no garantizan continuidad de uso del mtodo.

Los inyectables no presentan riesgos reconocidos.

Infeccin en sitio del implante.

Amenorrea con progestgenos inyectables e implantes; as como disminucin de la densidad mineral sea y aumento de peso (5%). Y sangrados irregulares con inyectables combinados

Reducen riesgo de anemia, espacian crisis en anemias clulas falciforme, reduce actividad convulsiva.

Mtodo
Barrera Preservativo/ condn masculino

Preservativo femenino

Mecnicos (mujeres)

Espermicidas

Fcil de adquirir, Ninguno conocido Alergia, irritacin econmico, fcil de usar y efectivo bien usado. Falta de espontaneidad; Disminucin de la sensibilidad; requiere apoyo de la pareja. Costoso, difcil de usar por la adolescente, poco atractivo, motivacin alta. No disponible en Colombia. Accesibles, Alergia, irritacin econmicos, Cierta privacidad. Deben usarse con otro mtodo (preservativo)para mayor eficacia Requiere colocacin mdica, difcil de usar, no muy econmico, exige motivacin. Requiere colocacin mdica, efectivo, no interfiere con acto sexual, requiere control estricto de la adolescente. Infecciones vaginales, sndrome shock txico Irritacin mecnica e infecciosa; molestias cuando es mal colocado Riesgo mayor Dolores de EIP; menstruales; perforacin mayor sangrado uterina; menstrual e secuelas en la intermenstrual. fertilidad, embarazo ectpico; anemia. Ninguno Ninguno

Ventaja / desventaja

Riesgos

Efectos secundarios

Protege de las ITS, incluido el VIH y retrasa eyaculacin precoz. Disminuye riesgo de transmisin de PVH.

Beneficios no contraceptivos

Se refiere que el preservativo femenino protege de la infeccin por PVH en un 94%

Protege contra ITS (menor proteccin que con preservativo/condn)

Diafragma, copa cervical, esponja Dispositivo intrauterino (DIU)

Se usa con espermicidas, protegen contra ITS, aunque menos que preservativo/condn. Ninguno conocido, excepto los que liberan progesterona que disminuye el sangrado y la dismenorrea primaria.

Otros mtodos

Ritmo / Billings No requiere prescripcin, necesita explicacin detallada y tener ciclos muy regulares. Requiere mucha motivacin y control, alto riesgo de fracaso.

Ninguno conocido; NO protegen contra las ITS

Otros mtodos

Mtodo Amenorrea de la lactancia (MELA)

Ventaja / Riesgos desventaja Solamente si es Ninguno pecho exclusivo, no se dan suplementos al nio y se lo alimenta a demanda; es solamente temporal, hay que agregar un mtodo apenas cambien estas condiciones. Exige una excelente y minuciosa valoracin de las pocas adolescentes que podran beneficiarse con este mtodo, teniendo en cuenta su condicin de adolescente en un contexto sociocultural, psicolgico y somtico.

Efectos secundarios Ninguno

Beneficios no contraceptivos NO protege contra las ITS Provee excelente nutricin a los nios menores de 6 meses, aumenta el perodo intergensico.

Anticoncepcin de emergencia
nica opcin disponible para evitar el embarazo luego de una relacin sexual sin proteccin; cuando falla el mtodo que se us; cuando existi violacin; si se olvid de tomar 3 o ms pldoras anticonceptivas, o hace ms de 14 semanas de la inyeccin de progestgeno de accin prolongada. La OMS desarroll el trabajo de investigacin ms amplio del cual se tenga referencia para conocer la eficacia de la Pldora Anticonceptiva de Emergencia (PAE). El estudio compar la eficacia de la pldora combinada y las de solo progestgeno (PSP). Los datos del estudio mostraron que la pldora combinada prevena el 57% de embarazos en condiciones de uso tpico; la PSP prevena el 85% de los embarazos en condiciones de uso tpico. En condiciones de uso correcto la pldora combinada previene el 76% y la PSP el 89% de los embarazos cuando se usan en las primeras 72hs postcoito. Relaciones sexuales sin proteccin en la 2 o 3 semana del ciclo provocan 8% de embarazos si no se usa MAC de emergencia. Si se utiliza el mtodo Yuzpe, solo dos de ellas quedaran en embarazo, por lo tanto, 6 de cada 8 embarazos se previenen (75%). Los/as adolescentes deben estar informados/as y tener este mtodo disponible en todo momento, o debe tener la oportunidad de consultar de inmediato para que le sea indicado inmediatamente

Se recomienda el uso de pldoras combinadas a las dosis que se indican en la tabla siguiente. Cuando la adolescente no puede recibir estrgenos, se puede usar la pldora de progestgeno solo, el danazol o el mifepristone. El mifepristone es una antiprogesterona que se usa a dosis de 10 mg dentro de las 72 horas poscoito, obtenindose resultados similares a LNG en dosis de 1.5 mg. Solo se obtiene con prescripcin mdica y no est aprobada en Amrica Latina. Si bien la insercin del DIU es un mtodo efectivo, que se usa en adultas quienes luego lo mantendrn como mtodo anticonceptivo permanente, muchas mujeres no son buenas candidatas (infecciones previas, mltiples parejas) y no se recomienda en adolescentes salvo en casos muy especficos que no permiten el uso de hormonas, como migraa con sntomas neurolgicos, problemas cardacos con enfermedad cardaca estable (en este caso se considera el sistema intrauterino Mirena); colitis ulcerativa o enfermedad de Crohn (Mirena). Sin embargo, en anticoncepcin de emergencia, el DIU indicado es el dispositivo intrauterino de cobre y no el sistema intrauterino de liberacin de LNG (Mirena). Eficacia de 99%. Adems, una nica dosis de anticoncepcin hormonal de emergencia en estas pacientes es una alternativa que no se contraindica en razn de su condicin clnica patolgica. No olvidar la importancia de informarle a las adolescentes los posibles efectos secundarios: Nausea, vmitos, irregularidades menstruales, menorragia. Todos/as las adolescentes y sobre todo los/as que estn usando un mtodo de barrera o un mtodo natural deben conocer los mtodos de emergencia, tenerlos disponibles y saber cmo usarlos. Tambin deben saber que no pueden ser usados como un mtodo regular ni permanente.

Anticoncepcin de emergencia / Pldora post-coital

Tipo de mtodo
Mtodo de Yuzpe (se pueden usar los anticonceptivos combinados disponibles, adecuando el nmero de pldoras a la dosis requerida)

Dosis
200 mcg etinilestradiol(EE) + 2,0 mg norgestrel o 1,0 mg levonorgestrel (LNG), 2 dosis separadas por 12 horas. Su equivalencia en preparaciones comerciales: Pldoras con 50 mcg de EE + 0.5 mg de norgestrel o 0.25mg de LNG (dosis total 4 tabletas repartidas en dos dosis). Pldoras con 30 mcg de EE + 0.3 mg de norgestrel o 0.15 mg de LNG (dosis total 8 tabletas repartidas en dos dosis, separadas por un perodo de 12 horas).

Ms efectivas en las primeras 1224 hs postcoito (no ms de 72 hs). Nausea y vmitos

Efectividad y efectos secundarios

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Pldora de progestgeno solo

0,6 mg - dosis nica de norgestrel 0,75 mg dosis repetidas de levonorgestrel o dosis nica 1.5 mg de LNG. Si solo se dispone de LNG pldora de 0.03 mg, se requieren 20 pldoras en dosis nica.

Debe tomarse dentro de las 12 hs postcoito y no ms all de las 72 horas. Antes de las 8 hs postcoito la primera y repetir a las 12 hs.O dosis nica de 1.5 mg de LNG dentro de las 72 horas poscoito.

Danazol (andrgeno sinttico)

Mifepristone (anti progesterona)

Irregularidades menstruales y menorragia. Escasos sntomas gastrointestinales. 800mg en 2 dosis separadas por Hay controversias en cuanto a su 12 hs .La segunda dosis puede efectividad, pero es una buena colocarse como supositorio opcin cuando no se pueden vaginal. usar estrgenos ni progestgenos. Su principal efecto secundario est relacionado con molestias a nivel gastrointestinal. Dosis nica entre 25-50 mg VO Efectividad similar a LNG en dosis dentro de las 72 horas poscoito. de 1.5 mg. Solo se obtiene con prescripcin Las molestias menstruales son mdica. No aprobada en ms comunes que con el mtodo Colombia. Yuzpe.

Sexualidad y anticoncepcin de adolescentes con enfermedades crnicas

La sexualidad de los/as adolescentes con enfermedades crnicas es un tema que preocupa a los/as adolescentes, los/ s padres/madres y a los trabajadores de la salud. Los/as adolescentes con enfermedades crnicas tienen dilemas, dudas, temores, preocupaciones y necesidades sobre todos los aspectos de la sexualidad, semejantes a las que tienen los/as adolescentes sin enfermedades crnicas. Las nicas diferencias derivan del tipo de enfermedad y las condiciones que pueden retrasar el desarrollo puberal o que impiden su movilidad. Cuando existe alguna enfermedad asociada debe analizarse el mtodo ms eficaz y con mnimos efectos que incidan sobre la enfermedad.

Los/as adolescentes con enfermedades crnicas

Tienen iguales aspiraciones sociales y sexuales que sus pares sin enfermedad, pero muchos pueden tener menos oportunidades de desarrollarlas. Requieren informacin y educacin sobre sexualidad y tienen iguales necesidades desde el punto de vista de salud sexual y reproductiva que sus pares sin enfermedad crnica. Son ms vulnerables desde el punto de vista sexual. Las dificultades para el desarrollo de su sexualidad estn en funcin de las limitantes de su enfermedad. An aquellos con alteracin medular espinal pueden experimentar excitacin y orgasmo de alguna manera, a travs del contacto con otras partes del cuerpo y con la fantasa. Tienen derecho a informacin y acceso adecuado a los mtodos anticonceptivos.

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Para apoyar el desarrollo de la sexualidad de adolescentes con enfermedades crnicas, hay que establecer cundo y por qu necesitan informacin especfica sobre sexualidad y mtodos que los protejan del embarazo y las ITS. En este sentido es importante reconocer aspectos como: a) Si el /la adolescente se interesa o solicita informacin sobre sexualidad puede ser porque ya tiene relaciones sexuales o planea tenerlas en un futuro prximo. b) Si el/la adolescente no puede solicitarlo por s mismo/a porque su desarrollo intelectual se lo impide, pero sus padres tiene temor a un embarazo. Este/a adolescente con retraso mental constituye un grupo especialmente vulnerable y difcil para trabajar con l. c) Si los/as padres/ madres solicitan un mtodo anticonceptivo sin que el/la adolescente haya recibido ninguna educacin sexual previa.

La consejera sobre anticoncepcin debe considerar:

El sexo del/de la adolescente. Tipo de pareja. Capacidad manual y destreza que sea capaz de desarrollar. Desarrollo intelectual y cognitivo. Tipo de enfermedad crnica.

Mtodos anticonceptivos para adolescentes con retardo mental

Los mtodos de barrera (preservativo/condn, espermicidas, esponja, diafragma) no se recomiendan en adolescentes con retardo mental porque requieren iniciativa personal, destreza, comprensin intelectual. Los dispositivos intrauterinos se desaconsejan por la incapacidad para reportar dolor o molestias, por el aumento del sangrado menstrual y problemas de higiene incrementndose el potencial riesgo de infeccin plvica. Las pldoras son recomendadas aunque se requiere supervisin. Puede agravarse sin embargo la enfermedad mental. Los inyectables de accin prolongada (medroxiprogesterona IM) son los ms recomendados ya que son de fcil aplicacin y presentan el beneficio adicional de producir el cese de las menstruaciones. La esterilizacin puede considerarse como una opcin en algunos casos, luego de una evaluacin tica de cada caso en particular y bajo la normatividad de las leyes en Colombia.

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Mtodos anticonceptivos para adolescentes con enfermedades crnicas

Tipo de enfermedad crnica
Lupus eritematoso sistmico. En enfermedad inactiva o estable/moderada y de bajo riesgo para trombosis, y no se acompaa de anticuerpos antifosfolpidos, los ACO son seguros. Diabetes mellitus.

Mtodos anticonceptivos Anticonceptivos orales de progestgenos Inyectable de progestgeno de accin prolongada Evitar uso de DIU con inmunosupresores. Lupus activo, con anticuerpos antifosfolipidos y riesgo de trombocitopenia, evitar los hormonales y los invasivos (DIU, implantes). En este caso la alternativa seran los de barrera. Sin dao vascular puede utilizar cualquier mtodo hormonal, sugiriendo los preparados de menores dosis y preferiblemente con progestgenos de tercera generacin porque afectan menos el metabolismo de los carbohidratos. Mujeres diabticas con complicaciones vasculares recomendar

Con complicaciones vasculares como nefropata, retinopata, anticonceptivo de solo progestgeno, la minipldora o los neuropata, no prescribir implantes. preparados orales con estrgenos.

Enfermedad tiroidea

Tuberculosis Asma Enfermedad fibroqustica Enfermedad Ulcerosa. de

DIU Puede usarse pldoras combinadas con buen control hormonal tiroideo. Los ACO han sido asociados con disminucin del volumen tiroideo y reduccin del riesgo de bocio. Usar dos mtodos (la rifampicina aumenta el metabolismo heptico de los esteroides y disminuye la eficacia de los mismos) Anticonceptivos orales combinados Anticonceptivos orales combinados, menor dosis progestgenos

Crohn/Colitis Anticonceptivos orales combinados.

Las amplias resecciones recomendar DMPA como la mejor opcin. intestinales producen riesgo de malabsorcin, por lo tanto requieren dosis ms altas del ACO.

Si se acompaan de desrdenes de la coagulacin, se

Hepatitis Anticonceptivos orales combinados solamente con funcin Los ACO no estn recomendados, heptica normal. Requiere control del perfil heptico. o se deben usar con extrema precaucin en los siguientes casos: enfermedad heptica activa aguda, ictricia colestsica, porfirias, neoplasia heptica, enf. De la vescula biliar.

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Trastornos convulsivos

Pueden usar cualquier mtodo de planificacin familiar. Sin embargo debe tenerse en cuenta que algunos anticonvulsivantes pueden disminuir la eficacia de los anticonceptivos orales, por lo tanto, se recomienda anticonceptivo solo de Progestgeno (DMPA). No obstante, esto no ocurre en el caso del cido valproico, gabapentina y lamotrigine. El DMPA puede ser benfico en reducir la actividad convulsiva, por lo que resulta una buena opcin. Otras opciones incluyen DIU-Mirena. Anticonceptivos orales combinados tienen una influencia benfica sobre la actividad de la enfermedad y sobre su evolucin; adems tienen menor dao articular y un mejor nivel funcional. La posibilidad de que los ACO ofrezcan un efecto protector contra el desarrollo de AR es aun controversial.:
Anticonceptivos orales combinados si el cncer no es estrgeno dependiente. En cncer mamario o heptico, la primera opcin no debe ser los anticonceptivos hormonales. Evitar DIU si estn recibiendo inmunosupresores o en lesiones cervicales premalignas (DIU de cobre) Progestgenos inyectables, o Anticonceptivos orales sin hipertensin severa. Evitar DIU si estn recibiendo inmunosupresores. Pldora de progesterona sola, progesterona inyectable de accin prolongada (esta ha demostrado espaciar las crisis falciformes al estabilizar la membrana eritroctica). No usar DIU por riesgo de sangrado e infeccin. . La talasemia no tiene contraindicacin para ningn MAC. Contraindicados los ACO combinados o inyectables combinados. En HTA leve sin factores de riesgo adicionales (tabaquismo), pueden usarse los AC combinados, pero preferiblemente los preparados de ms baja dosis. Otras opciones incluyen los mtodos solo de progestgeno. El DIU es una buena alternativa para pacientes con afecciones cardacas. Aquellas con valvulopata cardaca, y por ende, con riesgo de endocarditis bacteriana, deben recibir antibiticos profilcticos.

Artritis reumatoide

Cncer

Enfermedad renal crnica Anemia falciforme

Otros trastornos hematolgicos Enfermedades cardiovasculares: enfermedad cardaca congnita (riesgo significativo de tromboembolia), HTA severa, enfermedad coronaria o cerebrovascular, trastornos tromboemblicos. Mayor riesgo de fenmenos tromboemblicos con AOC con Desogestrel o Gestodeno comparado con levonorgestrel. El acetato de clormadinona no aumenta el riesgo de TVP an en pacientes con factores de riesgo.

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Migraa con aura (disturbios visuales, ausencias de algunos campos visuales, escotomas centelleantes o visin de lneas en zigzag, zumbidos en los odos). Riesgo absoluto en adolescentes que utilizan AOC de presentar ACV es de 10 por 100.000.

Por la asociacin entre estrgenos y el riesgo de isquemia cerebralriesgo de apopleja isqumica- no se recomiendan AC con estrgenos; si pueden prescribirse los AC de solo progestgeno: PSP, DMPA, implantes, Mirena.

Mtodos anticonceptivos ginecolgica

hormonales para adolescentes con patologa

Los trastornos del ciclo menstrual de manera natural, son ms frecuentes en la adolescencia y en la perimenopausia, y son una manifestacin frecuente de ellos, la hemorragia uterina disfuncional (HUD), expresin de un trastorno del eje hipotlamo-hipfisis-gonadal en el proceso de madurez sexual. Por otra parte, la dismenorrea secundaria es una manifestacin, en la mayora de los casos de la endometriosis; sin embargo, la dismenorrea primaria o esencial se presenta frecuentemente en la adolescencia. El Sndrome de tensin premenstrual (STPM) suele presentarse en la vida reproductiva de la mujer; tanto en el STPM como en el del Trastorno disfrico premenstrual (TDPM), los sntomas se presentan en la tapa ltea del ciclo ovrico, y estn en relacin con los niveles y el metabolismo de la progesterona a nivel del SNC. HUD La reduccin de los sntomas menstruales representa uno de los beneficios ms tangibles y que ms gustan a la poblacin adolescente. Los ACO de bajas dosis parecen ser de beneficio en el tratamiento de HUD al menos desde el punto de vista sintomtico, incluyendo la menorragia, metrorragia, hipermenorrea y la polimenorrea. De igual forma, y fuera del contexto de la expresin clnica de las hemorragias uterinas, la oligomenorrea tambin puede ser controlada de manera efectiva, con los anticonceptivos orales combinados. Las dosis ultra bajas (15 mcg de EE) tienen el inconveniente de producir spotting

OTROS PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL CICLO MENSTRUAL

SINTOMAS MOLIMINALES como irritabilidad, depresin o estados de labilidad emocional, tensin mamaria y cefalea, se alivian o reducen la incidencia o severidad de los sntomas con la utilizacin de AO combinados. DOLOR OVULATORIO SEVERO Mittelschmerz: los AO combinados de baja dosis reducen la frecuencia de ovulacin por lo que adolescentes con esta alteracin del ciclo se benefician grandemente.

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OLIGOMENORREA: la mayora de estas adolescentes son anovulatorias y debe tener un preparado con bajas concentraciones de estrgenos y un buen preparado progestacional. DISMENORREA PRIMARIA: las adolescentes sufren de dismenorrea entre 60- 90 %. Uno de los beneficios descritos para AC orales combinados es el alivio de los sntomas de la dismenorrea primaria. El efecto biolgico de los anticonceptivos orales parece ser debido principalmente a la reduccin de la produccin de la prostaglandina F2a a travs de la disminucin de la proliferacin endometrial, pero tambin en su poder para inhibir la ovulacin. Este efecto se obtiene con dosis de EE 30 mcg; con dosis de 20 mcg inhiben la ovulacin pero estimulan poco el endometrio lo que lo hace atrfico. ENDOMETRIOSIS: aunque su debut no suele hacerse durante la adolescencia, sino mas en la adulta joven, podra hacer sus primeras manifestaciones clnicas en edades ms tempranas o hacia la adolescencia tarda. La drogas progestacionales son frecuentemente usadas y la ms usada ha sido la medroxiprogesterona. Sin embargo los anticonceptivos orales combinados deben ser la primera lnea de tratamiento y lo ideal sera un AO con bajo contenido estrognico y un progestacional potente de las preparaciones contraceptivas orales. QUISTES OVARICOS FUNCIONALES disminuyen su tamao con los AO combinados con 30 mcg de EE. SINDROME DE OVARIO POLIQUISTICO: el tratamiento efectivo est relacionado con la reduccin de los niveles de andrgenos que pueda lograrse con AOC con progestgenos clsicamente antiandrognicos, como el acetato de ciproterona, drospirenona, dienogest, clormadinona

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 Embarazo
Consejera ante sospecha de embarazo
Aspectos a considerar
Debe realizarse previa a la solicitud de la prueba de embarazo. El objetivo es acompaar a la adolescente para que reconozca su conducta sexual y que el embarazo puede ser una posibilidad. Logre mayor poder para la toma de decisin sobre su sexualidad, su probable embarazo y su cuidado. Trabajar estereotipos de gnero masculino y femenino y relaciones de equidad entre varones y mujeres. Seleccione el mtodo anticonceptivo ms apropiados para ella y su pareja, en caso que el diagnstico sea negativo (Ver consejera sobre anticoncepcin).

Qu preguntar e informar?
Preguntar si conocen en su familia que l/ella tiene relaciones sexuales. En caso negativo explicar claramente por qu sera importante que su familia lo sepa y cules seran las condiciones para darlo a conocer. Explicar claramente las normas de confidencialidad. Elegir la persona en quien se confiara el diagnstico de embarazo en caso de ser positivo, la modalidad y el momento en que se le transmitir la informacin. Si no puede comunicarlo sola, ofrecer la consejera como espacio para el dilogo con los padres en una entrevista conjunta. Riesgos de las diferentes alternativas ante un probable embarazo. Prevencin de depresin y suicido. Prevencin del siguiente embarazo. Contenidos de gnero relativos a la maternidad/ paternidad.

Control prenatal
Se recomienda usar la historia clnica perinatal (SIP) como registro adicional a la historia del adolescente.

Perodo antenatal o preconcepcional

Corresponde al cuidado de la salud de la adolescente desde la etapa prepuberal y puberal hasta el embarazo. Estos cuidados incluyen crecimiento y desarrollo normal, buen estado nutricional (falta de anemia), desarrollo emocional, relacin familiar y social, inicio de las experiencias sexuales, orientacin y educacin sexual, uso de anticoncepcin y prevencin de patologa ginecolgica e ITS, abuso sexual, embarazos no deseados, relaciones equitativas con los varones para la toma de decisiones.

Perodo prenatal
Corresponde al embarazo e incluye: control y evolucin del embarazo, deteccin de factores de riesgo, deteccin y tratamiento precoz de patologas obsttricas y/o mdicas, referencias a niveles de control y tratamiento segn riesgo, informacin y educacin sobre el embarazo, parto, lactancia, maternidad/ paternidad adolescente, empoderamiento para la toma de decisiones sobre el futuro del hijo, capacidades personales, no slo reproductivas, sino creativas y productivas, reinsercin en el sistema educativo o laboral, prevencin de futuros embarazos no deseados a la madre y su pareja.

Embarazo
Muchas adolescentes reciben pocos cuidados prenatales o atencin prenatal ms tarda que las adultas, vinculado a que retrasan el diagnstico del embarazo. Las adolescentes captadas precozmente y que reciben cuidados prenatales de acuerdo a sus necesidades no tienen mayor riesgo que las adultas de igual raza, igual medio sociocultural y econmico e iguales factores de riesgo. Las menores de 15 presentan mayor morbilidad y mortalidad.

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Ofrecer atencin con trabajadores de la salud de ambos sexos.

Muchas adolescentes carecen de apoyo familiar o de la pareja en el embarazo, y este representa una sobrecarga emocional, psicosocial y fsica: y necesita el apoyo especializado de equipo de salud sensibilizado con sus necesidades.

Actividades del control prenatal Anamnesis: antecedentes personales y familiares, educacin, estado civil, socioeconmico, factores emocionales, abuso sexual, uso de tabaco, alcohol, drogas, vacunacin previa (antitetnica), consumo de alimentos, actividad laboral Examen fsico: estado nutricional, presin arterial, examen obsttrico (altura uterina, localizacin y tamao fetal, edad gestacional, vitalidad fetal), examen plvico (desproporcin cefaloplvica, canal del parto, lesiones cuello uterino) En la adolescente embarazada hacer un PAP en la primera consulta y si es normal repetirlo a las 12 semanas posparto. El manejo posparto es semejante al de la adolescente no embarazada. Deteccin de riesgo: Obsttricos y/o mdicos y referencias. Psicolgicos, sociales, econmicos, legales. Orientacin y educacin: parto y lactancia paternidad/maternidad, adopcin, anticoncepcin.

Acciones: Valorar estado nutricional y suplementacin. Apoyo servicio social y legal (abandono, prostitucin, disfuncin familiar, abuso sexual y fsico). Consulta con salud mental. Desarrollo de grupos de aprendizaje para la paternidad/maternidad o educacin individual: rol de padres, comunicacin, afectividad, anticoncepcin, empoderamiento para toma de decisiones, promocin del desarrollo integral del nio. Preparacin para reinsercin escuela/trabajo. Incluir a la pareja en la consulta, dialogando sobre sus miedos sobre la paternidad. Laboratorio: hemograma, estudio para sfilis, Frecuencia del control: necesitan ms controles, toxoplasmosis, citomegalovirosis, chagas, VIH, cada 3 semanas hasta las 28, cada 2 semanas (con consejera previa) hepatitis B, grupo hasta las 32 y semanalmente hasta parto. sanguneo, glicemia, ttulo anticuerpos rubola, orina, urocultivo, exudado vaginal, PAP. Indicadores de riesgo de complicaciones en el embarazo Edad menor de 15 aos y/o con menos de un ao desde la primera menstruacin (menarquia). Desconocimiento de la fecha de su ltima menstruacin (indicador de dficit en acciones de autocuidado). Bajo nivel de instruccin o analfabetismo. Pobreza (necesidades bsicas insatisfechas). Embarazo no deseado o negado. Ausencia de compaero o sin amparo familiar. Padres separados o ausentes. Tentativa o intencin de aborto. Abuso sexual o violacin. Decisin de ofrecer al recin nacido en adopcin Internacin psiquitrica, inestabilidad emocional excesiva o tentativa de suicidio. Trabajo pesado. Consumo de tabaco, alcohol o drogas. Nutricin inadecuada. Dificultad de acceso a los servicios de salud. Acceso tardo al control prenatal. Intercurrencias clnico-obsttricas. Adolescente VIH positivo. Adolescente desnutrida, o que no aument de peso durante dos consultas. Antecedentes de feto muerto, malformado, aborto/s, parto prematuro.

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 Parto y posparto
Actividades para el parto y post-parto

Asegurar que en el nivel 2 sea atendida por equipo con sensibilidad y experiencia en adolescentes. Apoyo emocional durante el trabajo de parto y parto. Respeto de su privacidad y pudor. Necesidad de estar acompaada por pareja o familiar. Atencin del parto normal o patolgico semejante a las adultas. Educacin individual postparto inmediato sobre cuidados personales, lactancia, paternidad/maternidad, relaciones de equidad entre varones y mujeres, promocin del desarrollo integral del recin nacido.

Evaluar aspectos legales y sociales (inicio del proceso de adopcin si as se decide, paternidad/maternidad adolescente, derechos del recin nacido y sus padres). Primer control a los 15 das del parto. Control y seguimiento de la madre y del nio, de la pareja y de la familia hasta el ao del parto. Anticoncepcin. Estmulo para completar educacin. Reinsercin al medio familiar, social y laboral. Relacin con las abuelas. Control de la patologa ginecolgica.

Paternidad/maternidad adolescente
Actividades para acompaar la paternidad/maternidad

Reuniones en grupos de aprendizaje (mensuales) con padres, madres y eventualmente abuelas. Pueden incluirse en el grupo de preparacin a la paternidad/maternidad. Facilitar contencin y ayuda. Promover crecimiento y desarrollo integral del hijo y su madre.

Reflexionar sobre identidad adolescente y roles reproductivo, creativo y productivo entre pares. Relaciones equitativas entre varones y mujeres. Relaciones con abuelas. Empoderamiento para la toma de decisiones y autoestima. Derechos del hijo y sus padres.

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ANEXO 1. EFECTOS ADVERSOS DE LOS ANTICONCEPTIVOS HORMONALES

PROGESTAGENO Aumento apetito y peso (respuesta anablica) Cambios estado de nimo Depresin Disminucin libido Resequedad vaginal Fatiga Acn, hirsutismo Alopecia Sensibilidad mamaria Tromboembolismo (3 generacin) Sangrado irregular (decidualizacin inducida por progestgeno) Alteracin metablica de lpidos (reducen VLDL, HDL y elevan LDL)-efecto aterognico. Efecto diabetgeno depende de la andogenicidad del gestgeno. ESTROGENO Nausea y vmito Engrandecimiento de mamas e hipersensibilidad mamaria Incremento de peso por Retencin de lquidos Cefalea vascular (migraa) Leucorrea (moco cervical) Cloasma Telangiectasias Tromboflebitis y Tromboembolismo Sangrado intermenstrual, spotting e hipomenorrea por deficiencia relativa de E2. EE en general, produce perfil lipdico favorable (aumenta las HDL, disminuye LDL, aumenta VLDL)

ANEXO 2. EFICACIA ANTICONCEPTIVA

Tasa de falla primer ao (100 mujeres por ao de uso) Mtodo Anticonceptivo ACO Combinado PSP DIU-T cobre SIU-Mirena DMPA Jadelle Condn Anticoncepcin de emergencia PSP Uso Tpico 3-8 2.0 0.8 0.2 0.3 0.05 5-20 85 Uso Perfecto o.1 1.5 0.6 0.1 0.3 0.05 2.0 89

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ANEXO 3. ANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOS

Nombre comercial Microgynon Lindella y Microfemin Microgynon y Minipil suave Sermella 10 Neogynon y Noral Yasmin Yasminiq Femelle CD Femelle 20 CD Gynovin y Minulet Femiane y Harmonet Marvelon Belara Facetix Yax Yaxibelle Minipil Gracial Bellaface Duccinea Meliane light Minesse Masbell Diane 35 CetoL MK

Dosis EE/mcg 30 30 20 20 50mcg 30 20 30 20 30 20 30 30 35 30 20 30 40/30 30 30 15 15 15 35 35

Tipo de progestgeno LNG 150 LNG 150 100 mg LNG 100 LNG Levonorgestrel 250 mg Drospirenona 3 mg Drospirenona 3 mg Drospirenona 3 mg Drospirenona 3 mg Gestodeno 75 mcg Gestodeno 75 mcg Desogestrel 150 mcg Clormadinona 2 mg Ciproterona 2 mg Drospirenona 3 m Drospirenona 3 mg LNG 150mg Desogestrel Dienogest 2 mg Drospirenona 3 mg Gestodeno 60 mcg Gestodeno 60 mcg Gestodeno 60 mcg Ciproterona 2 mg Ciproterona 2 mg

Tipo de ciclo Monofsico Monofsico Monofsico Monofsico Monofsico Monofsico Monofsico Monofsico Monofsico Monofsico Monofsico Monofsico Monofsico Monofsico Monofsico Monofsico Monofsico Combifsico Monofsico Monofsico Monofsico Monofsico Monofsico Monofsico Monofsico

Presentacin de comprimidos 21 21 21 21 21 21 21 28 28 21 21 21 21 21 21 21 21 22 21 21 28 28 28 21 21

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ANEXO 4. ANTICONCEPTIVO SOLO DE PROGESTAGENO

NOMBRE COMERCIAL Microlut Microval Cerazette Arlette 28 Depoprovera Depotrim CONCENTRACION 30 mcg 30 mcg 75 mcg 75 mcg 150 mg 150 mg TIPO DE PROGESTAGENO Levonorgestrel Levonorgestrel Desogestrel Desogestrel DMPA DMPA VIA ADMINISTRACION oral Oral Oral Oral IM IM PRESENTACION COMERCIAL Caja por 35 Caja por 35 Caja por 28 Caja por 28 3 ml 3 ml

ANTICONCEPTIVOS COMBINADOS INYECTABLES NOMBRE COMERCIAL Nofertyl Femexin Cyclofem Mesigyna Angestal Synovular TIPO DE ESTROGENO Valerato de Estradiol Cipionato de Estradiol Cipionato de Estradiol Valerato de Estradiol Valerato de Estradiol Enantato de Estradiol TIPO DE PROGESTAGENO Enantato de Norestisterona Acetato de Medroxiprogesterona Acetato de Medroxiprogesterona Enantato de Noretisterona Enantato de Noretisterona Dihidroxiprogesterona DOSIS ESTROGENO 5 mg 5 mg 5 mg 5 mg 5 mg 10 mg DOSIS PROGESTAGENO 50 mg 25 mg 25 mg 50 mg 50 mg 150 mg

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