ASPECTOS PSIQUITRICOS DEL SIDA PGINA 1 Pablo Alberto Chalela Mantilla, M.D.

MDICO PSIQUIATRA _________________________________________________ | La Dermatologa y la Psiquiatra mantienen un dilogo continuo; ambos conocimientos se aglutinan dentro de la Medicina Interna conformando un terreno donde la parte ms externa la estudia la Dermatologa y la parte ms interna, la Psiquiatra; la enfermedad, cualquiera que sea afecta el rea psquica de un ser humano. Mente y cuerpo hacen parte de una entidad indivisible. Por ello al referirnos al sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) y al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), ya sea en su inicio, patognesis, terapia, consecuencias y medidas de prevencin, es mencionar los efectos psquicos que se derivan del diagnstico y del transcurso de la enfermedad, en quien lo padece, en su entorno familiar y en su grupo social, agregndose a las complicaciones mdicas que de por s tiene esta infeccin. Los objetivos del personal en salud mental dirigidos a los pacientes con VIH SIDA, son diversos. En estos enfermos encontramos con frecuencia patologas psiquitricas previas a la infeccin como trastornos de personalidad, depresiones, fobias y que una vez individualizados permiten descubrir alteraciones intrapersonales o familiares que son independientes del VIH. Por eso no solo existen patologas mentales provocadas por la enfermedad sino tambin trastornos que no estn directamente relacionados con la infeccin. Los problemas psiquitricos propios del VIH-SIDA, son las perturbaciones que se encuentran relacionadas como causaefecto con las lesiones objetivas producidas en el organismo por la infeccin, siendo entre ellas, primordialmente, el deterioro cognitivo, motor y conductual. Sabemos que las enfermedades oportunistas (infecciones y tumores) y las terapias farmacolgicas anti-SIDA originan sntomas o cambios en la esfera mental; estos son factores que indudablemente justifican la importancia que tiene la vinculacin de este trastorno con la salud mental. Los especialistas en esta rea desempean un papel importante en la manera como se afrontan todos los problemas relacionados con el SIDA; mas o menos un 50% de los enfermos padecen alteraciones neuropsiquitricas tales como encefalopatas por VIH; aproximadamente, en el 10% de stos, se constituye como el primer signo de la enfermedad. Tambin, el personal de salud mental deber estar capacitado para evaluar y tratar todos los sndromes asociados relacionados con el VIH, tanto farmacolgica como psicoteraputicamente. El SIDA es el resultado de la infeccin por VIH. Este fue aislado e identificado en 1983 como un retrovirus que contiene cido ribonuclico (ARN) que contamina las clulas del sistema inmune y nervioso. Al infectar los linfocitos T4 colaboradores termina ocasionando una alteracin en la inmunidad celular y restringe gravemente la capacidad del organismo para defenderse de otros agentes infecciosos y prevenir la instauracin de trastornos neoplsicos especficos. El ataque en las clulas (primariamente astrocitos) en el sistema nervioso central causa el desarrollo de sndromes neuropsiquitricos. Estos se complican aun ms por los efectos neuropsiquitricos de las infecciones oportunistas y neoplasias del SNC, los efectos secundarios de los tratamientos antivirales, sndromes psiquitricos independientes y el estrs psicosocial que se desprende del hecho de padecer un trastorno asociado con el VIH. El VIH esta relacionado con los virus de la leucemia humana de linfocitos T (VLHT) y con los retrovirus que infectan a los animales incluyendo a los primates no humanos. Se conocen dos tipos de VIH, el VIH-1 y VIH-2; el tipo 1 es el agente causal de la mayora de las infecciones y el tipo 2, parece que esta siendo reconocido como el responsable de varias infecciones en el frica. Posiblemente existan otros subtipos de VIH clasificados como VIH-0. El VIH en los infectados, se encuentra en la sangre, el semen, en las secreciones cervicales y vaginales y en menor cuanta en la saliva, las lagrimas, la leche materna y en el liquido cefalorraqudeo. La transmisin puede ocurrir por contacto sexual, anal o vaginal sin proteccin (muy raramente oral) o a travs de transmisiones de sangre infectada, por la exposicin a agujas contaminadas (como sucede en los adictos a drogas) y tambin en las lesiones que comprometen la integridad de la piel y las mucosas. Igualmente el VIH se puede transmitir por transfusin de plasma y factores de la coagulacin, contaminados de una persona a otra pero no a partir de inmunoglobulinas sricas o por la vacuna de la hepatitis B. Los principales grupos de riesgo son los varones homosexuales y bisexuales y los adictos a frmacos por va parenteral; sin embargo debido a los cambios de los hbitos sexuales en los grupos mencionados y por la extensin continua del

virus a travs de las relaciones heterosexuales, se han venido presentando cambios en estas poblaciones surgiendo otras que han despertado preocupacin en la epidemiologa de la enfermedad, como en las mujeres, hombres heterosexuales y en los nios. La proporcin hombre:mujer se estima 6 a 1, pero el nmero de mujeres infectadas esta creciendo 4 veces ms deprisa que el de los hombres. En la actualidad son mas las mujeres que estn siendo infectadas a travs de las relaciones heterosexuales que por el uso de sustancias por va parenteral. ASESORAMIENTO Y CONSEJERIA EN LAS PRUEBAS DEL VIH Las personas que deberan someterse a la prueba del VIH son aquellas que pertenecen a grupos de alto riesgo como: | 1 Homosexuales. 2 Abusadores y adictos a sustancias por va parenteral. 3 Hemoflicos y pacientes que necesitaron transfusiones de sangre u otros productos sanguneos no sometidos a pruebas de deteccin del VIH. 4 Parejas sexuales que pertenezcan a cualquiera de esos grupos. 5 Parejas sexuales en las que una persona hubiese estado expuesta al VIH: por heridas, lceras o pinchazos cuyas lesiones se hayan contactado con sangre contaminada. | As mismo, podra realizrsela cualquier persona que la solicite, pues no todos admiten la presencia de factores de riesgo, ya sea por miedo o vergenza , tambin, en aquellos con sntomas sospechosos de SIDA. Igualmente, es una indicacin practicarla en mujeres involucradas con grupos de alto riesgo que estn o planeen un embarazo y en los donantes de sangre, semen u rganos. Las razones por la que se solicita la prueba deberan valorarse y as determinar posibles preocupaciones y motivaciones no verbalizadas que pueden requerir un manejo psicoteraputico. Es recomendable que cualquier intervencin que se haga al respecto sea personal y no por otro medio de comunicacin; esta interaccin promueve un ambiente de confianza y seguridad logrando detectar paso a paso las diferentes reacciones suscitadas en el paciente. Muchas veces debern repetirse el significado de los resultados y sus implicaciones en las entrevistas previas y posteriores a la prueba ya que muchos pacientes se hallarn muy nerviosos y posiblemente no entendern de algo que se les diga una sola vez. Previamente a la prueba se deber debatir con el paciente el significado de un resultado positivo para aclarar las distorsiones que se puedan presentar ya que los anlisis detectan la exposicin al VIH; no es un anlisis de SIDA. Lo mismo se har en caso de un resultado negativo donde posiblemente requiera una repeticin en personas con conductas de alto riesgo reciente. Hay que estar dispuestos a discutir temores (reales o irreales) y preocupaciones del paciente y comentar la importancia de la necesidad del anlisis. Se deber estar alerta a las posibles reacciones del paciente ante un resultado positivo porque puede presentarse desde mucha resistencia hasta situaciones catastrficas (amenazas o intentos de suicidio); por ello se debera conocer en lo posible, los tipos de reaccin de un individuo en situaciones de estrs intenso en pocas pasadas. Se tendr en cuenta la confidencialidad, porque sta es considerada como un tema clave en la prueba srica. Sin el conocimiento y el consentimiento del paciente, la prueba no se debe practicar. Mantener la confidencialidad ayuda a que no se dificulte la accesibilidad a los dispositivos asistenciales; pero sta requerira ciertos lmites cuando se trata de posibles daos a terceros. Las circunstancias especiales deberan ser discutidas y los resultados de una prueba de VIH pueden compartirse con los integrantes del equipo mdico. Los pacientes debern estar prevenidos sobre los riesgos de revelar demasiado pronto e indiscriminadamente sobre el resultado de la prueba a las personas que comparten su entorno inmediato, ya sea social, laboral o familiar, porque podra provocar un perjuicio de incalculables consecuencias en el funcionamiento posterior del paciente. Quizs, la primordial excepcin que se tendra en cuenta en la necesidad de informar el resultado de una prueba de VIH, sera en aquellas parejas sexuales potenciales o pasadas con las que se compartieron anteriormente sustancias por va intravenosa. Muchos pacientes con VIH positivo actan de modo responsable y solidario. Sin embargo, al conocer que un paciente infectado esta exhibiendo conductas o comportamientos que coloquen en riesgo de contagio, debera el mdico considerar la hospitalizacin de ste con el fin de prevenir el dao a otros o alertar a la vctima potencial. Se recomienda tener muy en claro las leyes o normas que existen sobre estas materias y actuar con el nimo que debe regir el respeto al ser humano. En estas normas se debe incluir desde luego, a los enfermos psiquitricos internados, al conocer que un paciente infectado de VIH mantiene relaciones sexuales con otros pacientes. ASPECTOS CLINICOS

La mayora de las alteraciones en la salud mental que padecen las personas con VIH son habituales a los reconocidos en pacientes con enfermedades terminales, aunque los enfermos de SIDA, presentan con una mayor frecuencia una serie de problemas psicolgicos que los que ocurren en otras enfermedades de procesos parecidos. El que estos trastornos aparezcan, pueden ser debido a variadas causas. Se destacan entre otras: las que se producen por el impacto social de esta enfermedad; o porque se manifiesta en personas tan jvenes y vulnerables psicolgicamente, como tambin, por la posible afeccin al sistema nervioso central. Sabemos que cada individuo ofrece comportamientos psicolgicos muy particulares y propios que lo hacen nico y diferente de los dems; a esto hay que adicionarle las experiencias preliminares de cada ser, los antecedentes traumticos o no y que al vincularlos a la memoria y unidos a las caractersticas biolgicas, reaccione de cierta manera ante determinadas situaciones; es interesante y valioso reconocer e interpretar las diferentes etapas por las que transcurre un individuo durante el proceso de una enfermedad terminal. Algunas se mezclan entre s y otras pueden pasar desapercibidas; stas tienen una secuencia: 1. Ignorancia: esta etapa puede subsistir durante un largo perodo de tiempo; es una manera defensiva para no afrontar el problema. 2. Incertidumbre e inseguridad: el paciente puede entrar en un laberinto dndole vueltas al problema; de pronto lo sabra en forma parcial o tangencial; es una manera defensiva de no querer aceptarlo. 3. Negacin: se puede presentar como la negacin implcita y como la negacin explcita. En la primera el paciente planea viajes, negocios o intenta replantear una nueva direccin a su vida futura; en la segunda, el paciente se cuestiona hacia s mismo como que esto no puede ser verdad; hay una incredulidad que es la manifestacin de la voluntad de vivir que todo ser humano lleva muy dentro. Es una etapa en la que el mdico debera tener mucha paciencia; no forzar ni presionar al paciente para que conozca su futura realidad. Es la etapa del respeto y la serenidad en ambas partes. 4. Protesta: puede presentarse durante otras fases; a veces se reconoce como si fuera la primera. El paciente se encuentra rebelde; irritable, reacciona con una fuerte carga emocional; es la defensa por la percepcin del miedo a una muerte cercana e inevitable; el paciente reacciona en contra de su medico; desea conocer otras opiniones; el mdico no sabe... es un inepto... esta equivocado etc. 5. Negociacin: el paciente establece un convenio con su entorno y con Dios (o la imagen de un ser supremo); se le hacen a Dios todas las promesas y ofrecimientos buscando que la vida se prolongue; podr aparecer una personalidad buena como un fenmeno adaptativo para reprimir el dolor que produce el pensamiento de un desenlace futuro inevitablemente fatal, y de pronto lograr la salvacin de semejante tragedia. Otra forma de presentacin de esta fase es conseguir que su mdico lo mejore a travs de obsequios o ddivas que se le ofrecen a su terapeuta. 6. Depresin: es la aparicin de uno de los sndromes clnicos consecuentes con la enfermedad; el paciente esta comprendiendo su realidad; hay retraimiento, desazn y tristeza; es el duelo por la perdida de la salud y el reconocimiento ante la impotencia. En esta etapa es importante la medicacin con antidepresivos asociada a la psicoterapia de acompaamiento. 7. Aceptacin: es reconocer lo ineludible o someterse a lo inevitable. Es la capitulacin de las fuerzas en la batalla por la vida. La angustia prcticamente ha desaparecido; el final esta sentenciado; esta fase va de la mano con la depresin. El reconocer estas etapas no son solo saberlas interpretar; lo fundamental es entender y comprender al enfermo en toda su dimensin humana sin criticarlo, sin juzgarlo ni culpabilizarlo; el tratamiento integral son buenas medicinas, y un adecuado acompaamiento. Tambin hay que brindar a sus familiares o allegados un asesoramiento oportuno prestando toda la atencin posible a las manifestaciones de ansiedad que se producen por el temor o los miedos hipocondracos relacionados a un probable contagio. En cuento a la patologa psiquitrica podemos encontrar los siguientes sndromes:

En cuanto a la patologa psiquitrica podemos encontrar los siguientes sndromes:

DEMENCIA Este trastorno se menciona en la cuarta edicin del Manual Diagnostico y Estadstico de los trastornos mentales DSM-IV como la Demencia debida a enfermedad por VIH (294.9). Se trata de la presencia de una demencia que se considera consecuencia fisiopatolgica directa de la enfermedad del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) ; gran proporcin de pacientes infectados por el VIH presenta una encefalopata por VIH; tambin deberan considerarse otras causas de demencia en estos pacientes: como infecciones, neoplasias del sistema nerviosos central (SNC) y anormalidades del mismo por trastornos sistmicos y endocrinopatas, y respuestas adversas del SNC a frmacos. La demencia asociada al VIH muestra una destruccin multifocal de la materia blanca y de las estructuras subcorticales cuyos sntomas sobresalientes incluyen un funcionamiento lento en la cognicin (conocimiento, compresin, razonamiento), memoria empobrecida y dificultad en realizar tareas complejas; hay un deterioro en el funcionamiento diario. Es un signo de mal pronstico y entre un 50 al 75% de los pacientes con demencia mueren en un plazo de 6 meses. En la dcima edicin de la clasificacin estadstica internacional de las enfermedades y trastornos relacionados con la salud (CIE-10), la demencia en la enfermedad por VIH se menciona dentro de los trastornos mentales orgnicos, incluyendo los sintomticos; est definida como un trastorno caracterizado por deficiencias cognoscitivas que cumple criterios clnicos diagnsticos de demencia, en ausencia de enfermedad concurrente u otra enfermedad que no sea infeccin por VIH que pueda explicar estos hallazgos. Tambin se incluyen el complejo demencia -SIDA y la encefalopata por VIH o la encefalitis subaguda. DELIRIUM Como lo define el DSM IV, el delirium es una alteracin de la conciencia con disminucin de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atencin; hay un cambio en las funciones cognoscitivas (como dficit de memoria, desorientacin, alteracin del lenguaje) o presencia de alteraciones perceptivas. Se puede deber a las mismas causas que conducen a la demencia en los pacientes infectados por VIH. Los estados de delirium se clasifican tanto por un aumento como por una disminucin de la actividad. Probablemente este sndrome es infradiagnosticado; al observar el delirium es importante corregir la razn fundamental que lo causa; de otra manera, el riesgo de muerte es alto. Existen muchas fuentes potenciales para causar delirium en pacientes por VIH, la ms comn es provocada por los efectos secundarios de los medicamentos usados para el tratamiento del VIH y el SIDA. La causa de delirium en pacientes VIH positivos esta en cierta parte ligado a la situacin inmunolgica del paciente. TRASTORNOS DE ANSIEDAD Se pueden presentar cuadros severos dentro de un curso crnico de ansiedad o en un ataque repentino del mismo. Algunos autores informan que los trastornos de ansiedad observados en pacientes con SIDA ocurren con la misma frecuencia con que se aparecen en la poblacin en general. Son usuales el trastorno por ansiedad generalizado, el trastorno por estrs postraumtico y el trastorno obsesivo compulsivo. TRASTORNOS ADAPTATIVOS Se observa el trastorno de ansiedad o depresin reactiva en un 5 a 20% de los pacientes infectados con VIH; se presenta con mayor incidencia en algunos grupos especiales de poblacin como los que prestan servicio militar y en los encontrados en las prisiones. ALTERACIONES DEL AFECTO - Trastornos depresivos Los cuadros depresivos de moderada intensidad pueden aparecer en cualquier momento dentro del curso de la infeccin por VIH, pero son ms severos cuando se le comunica al paciente su seropositividad; no es raro encontrar en esta circunstancia un gran riesgo de suicidio. Se dice que entre un 4 y 40% de los pacientes infectados cumplen los criterios diagnsticos de una enfermedad depresiva. Hay varios factores relacionados con la depresin en los pacientes con SIDA. Uno de ellos cuando el paciente comprende o

entiende que la enfermedad esta avanzada; otra, cuando se percata de la gravedad de la enfermedad; tambin se asocia con depresin, los trastornos neurolgicos hallados con la demencia subcortical y que son similares a la demencia en la enfermedad de Parkinson y la de Huntington. Se considera que la importancia de tratar la depresin En pacientes con demencia, es porque el estrs y la depresin estn vinculadas estrechamente con el deterioro del estado inmunolgico. - Sndromes manacos Es frecuente la aparicin de estos sndromes como secundarios al trastorno del sistema nervioso central. La infeccin del VIH en las zonas subcorticales del cerebro con influencia en la regulacin y modulacin de los estados afectivos impactando la esfera cognoscitiva junto con una oscilacin del estado de nimo, es la razn por la cual se presentan los cuadros manacos. Es frecuente que estos se exhiban dentro del curso avanzado de la enfermedad. Sin embargo, algunos pacientes con historia personal o familiar de trastorno en el estado de humor pueden sufrir, en el curso ms temprano de la enfermedad, sndromes manacos. Hay una alta prevalencia de estos cuadros en pacientes con demencia. Tambin, la aparicin de mana puede ser secundaria al tratamiento con zidovudina. - Suicidio La ideacin suicida puede ser manifestacin de una enfermedad depresiva como expresin del deseo del paciente por tener el control ultimo sobre su vida cuando no tolera los sntomas de la enfermedad. Es lo que algunos autores denominan el suicidio racional, para diferenciarlo de la accin suicida que se presenta en otros contextos. Lgicamente, este aspecto es muy discutido entre muchos clnicos cuando cuestionan que ningn suicidio es racional. Se ha llegado a demostrar que la mayora de los pacientes terminales que llegaron a cometer suicidio, padecan una severa depresin o tenan alteraciones en las funciones cognitivas que les desviaba los juicios y raciocinios y impidindoles tomar decisiones en forma adecuada. Se dice que los pacientes con un grado avanzado en su infeccin por VIH tiene 30 veces ms riesgo de suicidio que los VIH negativos; por esto, se debe practicar una evaluacin muy completa del potencial de suicidio en los pacientes con una infeccin avanzada. Los factores de riesgo de suicidio entre los pacientes infectados son los de tener amigos que fallecieron por el SIDA, por las recadas, por los escollos sociales relacionados con la homosexualidad, por el deficiente apoyo social y financiero y la presencia de demencia o delirium. ABUSO DE SUSTANCIAS El abuso de drogas intravenosas es el factor de mayor riesgo para llegar a tener un VIH positivo; as mismo, el alcohol y el abuso de sustancias pueden conducir a efectos desinhibitorios para los comportamientos sexuales indiscriminados y promiscuos. Muchos pacientes con VIH se pueden convertir en abusadores y adictos de sustancias psicoactivas por el solo hecho de compensar o aliviar su depresin o ansiedad. TRASTORNOS PSICTICOS Son trastornos de aparicin frecuente con alteraciones en la sensopersepcin (alucinaciones visuales o auditivas) y a veces con perturbaciones en el contenido del pensamiento, donde se hacen evidentes delirios de grandeza (que pueden acompaar a los sndromes manacos) o persecutorios. Estos trastornos ocurren muchas veces dentro del contexto de un deterioro cognitivo o pueden constituirse como la nica manifestacin psicopatolgica. La clasificacin de estos trastornos plantea diversos problemas. Varios de ellos estaran dentro de los trastornos mentales orgnicos. Cuando se presenta la psicosis en el inicio de la enfermedad, se debe descartar la encefalopata por VIH. Tambin puede coincidir con un trastorno psiquitrico previo como una esquizofrenia, un trastorno esquizoafectivo o un trastorno esquizofreniforme. Se han descrito episodios psicticos breves durante la enfermedad. Algunos frmacos usados durante el tratamiento de la enfermedad pueden facilitar sintomatologa psictica por sus efectos psicoactivos o dopaminrgicos.

TRASTORNOS OBSESIVOS La mayora de los que lo padecen son pacientes que pertenecen a grupos de alto riesgo, seronegativos y que no tienen la enfermedad, pero su pensamiento contiene ideas obsesivas sobre la posibilidad de contraer el virus. Algunos se tranquilizan cuando conocen resultados negativos repetidos en los anlisis del suero, pero otros permanecen obsesionados e intranquilos con la idea de un perodo de incubacin prolongado; aqu se logra observar sntomas como ansiedad generalizada, crisis de angustia, trastorno obsesivo compulsivo e hipocondra y hasta podran convertirse en cuadros delirantes. TRASTORNOS DE PERSONALIDAD Aunque en propiedad no se distinguen trastornos de personalidad provocados por el VIH o el SIDA no es raro encontrar pacientes que previamente presentaban un trastorno de la personalidad; por lo tanto ambas pueden coexistir. En el DSM IV se hace referencia al cambio de personalidad debido a enfermedad mdica y cuya etiologa usualmente est relacionada con alteraciones a nivel cerebral. Se expresa como una modificacin persistente de la personalidad representada en una variacin de las caractersticas anteriores del patrn de personalidad en el individuo. Uno de los rasgos predominantes en los cambios de la personalidad, es el ocasionado por el dao en el control de la expresin de las emociones y de los impulsos. TRASTORNOS DEL SUEO Existe disminucin en la calidad del sueo, dificultades en la conciliacin del mismo, sueos fragmentados y un despertar temprano; estas alteraciones pueden ser provocadas o no, por los tratamientos farmacolgicos o el estrs psicolgico. SINDROMES DOLOROSOS Ya se est reconociendo los sndromes dolorosos relacionados con la enfermedad del VIH. Los trastornos psiquitricos pueden complicar la presencia del dolor y muchas veces se requiere la intervencin de anestesilogos, neurlogos e internistas con el personal de salud mental. El dolor suele presentarse como una persistente y desagradable neuropata senso-motora, con disestesias, disminucin de la sensibilidad, reflejos distales reducidos y debilidad distal. Los dolores en el rostro y en el tronco son similares a los que se presentan en las neuralgias postherpticas. Algunos frmacos utilizados en el tratamiento del SIDA pueden producir cefala crnica que incluso persiste luego de la interrupcin de los mismos (por ejemplo con la zidovudina). ASPECTOS DEL TRATAMIENTO Aunque el propsito de este captulo no pretende profundizar sobre el tratamiento mdico integral en la infeccin por VIH SIDA, vamos a mencionar algunas consideraciones dentro del abordaje psicofarmacoteraputico. Es necesario un acercamiento y trabajo multidisciplinario en donde un equipo de salud mental forme parte del grupo teraputico; sus integrantes debern estar familiarizados con la evolucin y manejo tanto psicoteraputico, conductual, y psicofarmacolgico conociendo a su vez las complicaciones mdicas de la enfermedad y de los tratamientos empleados. Sabemos que en cuanto a la intervencin psiquitrica cada vez es ms frecuente la administracin de psicofrmacos en este tipo de pacientes. De igual manera, dentro de los avances en el tratamiento mdico en la infeccin por VIH, cada vez toma ms fuerza la importancia que tiene la psicoterapia como el eje central en la asistencia y en el apoyo de estos pacientes; algunos autores consideran que es quizs en esta enfermedad, ms que ninguna otra existe la gran relacin entre los sntomas fsicos y psicolgicos. La Organizacin Mundial de la Salud ha recomendado una serie de medidas para tener en cuenta cuando se participa en el manejo con los enfermos de SIDA siendo bastante sencillas y que establecidas dentro de un protocolo diario hacen que aparte de la buena voluntad y dedicacin se logre estar bien preparado para que todas las intervenciones busquen facilitar los mecanismos adaptativos y as afrontar la enfermedad,

tanto en el paciente como con el equipo multidisciplinario. El grupo de profesionales adiestrados en estas tareas deber estar en capacidad de abordar el tema, teniendo muy claro los planteamientos que se le harn a los enfermos de acuerdo con la situacin psicolgica especial que est cursando e intentar modificar hbitos de conducta. Las intervenciones psicoteraputicas son necesarias en el manejo del paciente seropositivo, aunque est asintomtico; asociado al SIDA se originan muchas reacciones cargadas de afectividad que es necesario reconocer y controlar. El comprender la constelacin de reacciones emocionales que promueve el SIDA, el predeterminar sus consecuencias e introducir en los enfermos un espacio en donde asuman su enfermedad, se constituye en una de las tareas primordiales del psicoterapeuta. Para poder afrontar la enfermedad estos pacientes requieren gran apoyo familiar, por que demandan mayor cario y atencin. En lo posible hay que tratar de inculcarles valores que les conduzca a tolerar su situacin y cumplir las indicaciones teraputicas. Se debe estar alerta a las nuevas circunstancias sociales y familiares que se generan fortaleciendo valores para que le den ms sentido a su vida. Una gran ayuda en la asistencia a los pacientes y a sus familiares la conforman la creacin de grupos de autoayuda. De todas maneras, lo que an constituye como fundamental en el abordaje de la infeccin por VIH es la prevencin; esto implica proteger a las personas que contraen la enfermedad (prevencin primaria) y de modificar el curso de la misma (prevencin secundaria). La informacin sobre prcticas sexuales seguras y el evitar compartir agujas hipodrmicas contaminadas, hace parte del programa de informacin que conlleva la prevencin. Infortunadamente, algunas medidas preventivas se complican dada la complejidad de los valores socio- culturales y religiosos que rodean a la orientacin sexual, control de la natalidad y el abuso de sustancias. Es por esto, que al igual que se debe evaluar integralmente aun paciente se debe conocer muy claramente los sistemas de apoyo con los que l cuenta. As mismo, la neutralidad que debe asumir el terapeuta debe ser de tal manera en que el paciente no se sienta juzgado en sus comportamientos presentes o pasados. Es definitivo el calor y el sentimiento de confianza con la empata en el paciente. La comunidad homosexual ha fortalecido la red de apoyo a las personas infectadas por VIH, tanto a los homosexuales como bisexuales y por supuesto no se debe desconocer la participacin de este grupo de personas en el tratamiento de los enfermos. FARMACOTERAPIA Nombremos algunos frmacos utilizados en el tratamiento de la infeccin por VIH: 1) Anlogos de nuclesdidos inhibidores de la transcriptasa

Didanosina Lamivudina Estaduvina Zalcitabina Zidovudina 2) Inhibidores de transcriptasa no nuclesidos Delavirdina Viviratina 3) Inhibidores de proteasa Indinavir Ritonavir

Saquinavir

En la psicofarmacoterapia nuevamente se hace nfasis sobre la importancia de un manejo paralelo psicoteraputico; una vez identificado el sndrome que est cursando se deber elegir el psicofrmaco de mayor utilidad con un perfil de seguridad muy amplio conociendo los mecanismos de interaccin con otras medidas farmacolgicas. Obviamente lo fundamental es tratar la enfermedad de base sin tener que recurrir a la polifarmacia; esta ltima es una prctica que muchas veces realizamos y que de pronto lo que inconscientemente hacemos es alejarnos del paciente aunque conscientemente nuestra pretensin sea el ayudarlo. No podemos desconocer que esta enfermedad moviliza muchas inquietudes y prejuicios internos. En la demencia no existe un tratamiento especfico para el desorden cognitivo. La zidovudina ha mostrado mejora en los trastornos asociados a este sndrome y tambin ha sido til, en algunos casos en la prevencin del inicio de la encefalopata por VIH. Dado que los pacientes infectados por VIH son susceptibles de padecer delirium, se deber evitar la formulacin de medicamentos psicoactivos con actividad anticolinrgica significativa. Sin embargo puede ser necesario el uso de antagonistas dopaminrgicos como el haloperidol para el control de la agitacin, buscando la dosis ms baja y efectiva posible, tratando de evitar la aparicin del sndrome neurolptico maligno que nos complicara la situacin. Hasta donde sea posible se debera evitar el uso de benzodiacepinas que podran crear mayor confusin y compromiso en la funcin cognitiva; si son necesarias, lo ms recomendable es usarlas en una mnima dosis o menor que la dosis usual. Igualmente, si estn indicados los antidepresivos u otros antipsicticos, lo mejor es hacerlo en concentraciones bajas. En los trastornos de ansiedad, la psicoterapia es ms adecuada; pero si se requiere la medicacin ansioltica se recomiendan las benzodiacepinas y los tranquilizantes no benzodiacepnicos (como buspirona); igualmente algunos antidepresivos pueden ser beneficiosos. En las benzodiacepinas se prefieren las de vida media corta o media. En los sndromes depresivos no es recomendable el uso de antidepresivos en dosis agresivas al inicio del tratamiento; stas deben incrementarse lentamente hasta el rango teraputico; son efectivos los tricclicos y los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina y aquellos que posean muy poca actividad anticolinrgica. Si no hay mejora con los antidepresivos luego del tiempo y la dosis razonablemente esperada, se recomiendan los frmacos simpaticomimticos o psicoestimulantes como metilfenidato, dextroanfetamina o pemolina. Muchos prefieren el metilfenidato. De todas maneras hay que tener muy en cuenta las contraindicaciones que tienen los psicoestimulantes en los abusadores o adictos de frmacos, en algunos pacientes con trastornos del sistema nervioso central, en arritmias cardiacas y en hipertensin. La terapia electroconvulsiva es efectiva en pacientes cuya depresin exige un tratamiento urgente o han fracasado otras medidas farmacolgicas; al tenerla en cuenta se deber descartar la ausencia de aumento de presin intracraneal y en las lesiones del sistema nervioso central que ocupen espacio. En los sndromes manacos se acude a los antipsicticos en dosis bajas como el haloperidol y la risperidona o con los que el clnico est mejor familiarizado; el clonazepam ha sido de gran utilidad si el paciente no tolera antipsicticos o el carbonato de litio. Este ltimo se recomienda como tratamiento en pacientes que exhiben un sndrome manaco y estn en tratamiento con zidovudina; tambin en aquellos pacientes con trastorno bipolar I y que anteriormente hubieran recibido el litio. Por supuesto que el manejo con el carbonato de litio deber ser del especialista quien conoce todos los argumentos para su adecuado control. Los anticonvulsivantes moduladores del afecto como la carbamazepina y el cido valproico tambin son efectivos en los sndromes manacos aunque con la carbamazepina hay que tener la precaucin de la aparicin de discrasias sanguneas graves (1 de cada 125.000 pacientes) y que no exista evidencia de supresin de la mdula sea. Los anticonvulsivantes son tenidos en cuenta cuando hay descontrol episdico de la conducta. En los trastornos del sueo se hacen manejos sintomticos con agentes no benzodiacepnicos como el trazodone. En los sndromes dolorosos, aparte de reconocer y mejorar la situacin que los origina, son tiles los antidepresivos tricclicos en dosis bajas o la dosis ajustada para cada paciente. Igualmente, la fenitona o carbamazepina pueden ser formuladas en las mismas concentraciones teraputicas para el control de las crisis convulsivas. En la neuralgia postherptica se podr tener en cuenta la capsaicina tpica y el clonazepam. Los agentes anti-inflamatorios no esteroides pueden ser tenidos en cuenta en algunos procesos especficos aunque el acetaminofn deber ser evitado porque puede disminuir el metabolismo de la zidovudina.

En los trastornos psicticos se emplean los psicofrmacos que menos efectos extrapiramidales provoquen pero que logren controlar la sintomatologa. Se recomiendan haloperidol, tioridazina, flufenazina, molindona, clorpromazina y los antipsicticos con los que el clnico est perfectamente familiarizado y en los que pueda preveer o vigilar los efectos secundarios desagradables. PSICOTERAPIA Esta deber centrarse en identificar o reconocer los aspectos psicodinmicos ms relevantes como son la culpabilidad, la autoestima y lo relacionado con la muerte. Algunos pacientes asumen el desarrollo del SIDA como un castigo por su estilo de vida y por ello se debe analizar muy bien los sentimientos de culpa. Aparecen, tambin, preocupaciones por la divulgacin que se pueda tener de su enfermedad en su trabajo, en su ncleo familiar y social, con los seguros de vida y con aspectos religiosos. Se recomienda la terapia individual breve o de larga duracin y de apoyo, cognoscitiva, conductual o psicodinmica. La terapia en grupo tambin es efectiva. En ocasiones se complementa la psicoterapia con ansiolticos durante un corto tiempo (mximo tres semanas). Muy importante, saber orientar y aconsejar a los abusadores de sustancias y a los miembros sanos de grupos de alto riesgo. A veces es necesaria la psicoterapia breve, intensiva y de urgencia en las etapas iniciales de la enfermedad con un trabajo directo hacia la introspeccin. En los terapeutas se deben reconocer los fenmenos contratransferenciales para que no interfieran en el tratamiento con los pacientes. Con frecuencia se ha identificado el Sndrome de Burnout o Sndrome de desgaste en los terapeutas que manejan pacientes infectados por VIH. Se ha demostrado que los terapeutas que valoran un gran nmero de pacientes infectados por VIH en un corto perodo de tiempo estn ms expuestos al estrs que aquellos que atienden menos durante ms tiempo. Adems los terapeutas que hacen frente a esta enfermedad, tienden a sufrir algunos problemas como es el temor al contagio, la incomodidad en el manejo de los trastornos emocionales, y pueden sentirse afectados por los relatos que algunos pacientes hacen y que seguramente son contrarios al del personal en salud. El Sndrome de Burnout o de desgaste se caracteriza por prdida progresiva de idealismo y de objetivos, fatiga crnica, cefalea, insomnio, trastornos gastrointestinales, prdida de peso, dolores inespecficos y diversos, asociados con algunos sntomas depresivos como inseguridad, pesimismo, irritabilidad, dificultad en la concentracin, tristeza, falta de energa y hasta desinters por el paciente. Es importante saber prevenir al terapeuta ya que esto logra afectar su calidad en la atencin profesional y a su vida personal y familiar. Claro que hay que tener muy en cuenta la particularidad de cada terapeuta y sus condiciones laborales. Tambin ellos tienen su historia psicolgica personal. Lo que logra disminuir el Sndrome de Burnout es el advertir de esta situacin, reforzar las medidas de apoyo social con un reconocimiento adecuado, emplear condiciones de trabajo ms flexibles como rotacin de reas, tiempos de descanso y participacin en las normas de organizacin. En los nios que padecen de SIDA se les debe rodear de todo el cario y comprensin posible, permitindoles que continen su vida dentro de un absoluto marco de armona y tranquilidad. Muchos de ellos requerirn escolarizacin especial, asistencia en hogares protegidos o residencias adoptivas si sus progenitores no pueden ocuparse de ellos. Aquellos que no tengan trastornos neurolgicos incapacitantes podrn asistir a colegios normales sin que expongan a sus compaeros en riesgo de infeccin con tan solo algunas normas de conductas sanas y razonables. El SIDA es una enfermedad no solamente mortal; es tambin una enfermedad que genera mucho sufrimiento humano, muchos juicios inadecuados, muchos aspectos desconocidos y que solamente con una gran dedicacin y mstica que con nuestro trabajo y por nuestros pacientes, sabremos mitigar.