Resume Kasus Apendisitis Akut
Resume Kasus Apendisitis Akut
A. IDENTITAS
Nama : Ny. M
Umur : 51 Tahun
No.Rm :
1. Pre Operatif
Pada tanggal 19/11/2018, pukul 09.00 WIB Ny.M masuk dari IGD ke ruang OK Cito
kemudian diantar ke ruangan operasi pada pukul 17.30 WIB diantar POS( pembantu
orang sakit), keluarga dan perawat jaga Igd dengan menggunakan brangkar.
B. PEMERIKSAAN FISIK
1) Kesadaran : Composmentis dengan GCS 15
2) Tanda-tanda Vital:
- Tekanan darah : 120/80 mmHg
- Nadi : 102 x/menit
- Nafas : 20 x/menit
- Suhu : 38,1 0C
3) Alasan masuk RS:
Nyeri perut sebelah kanan bawah
4) Riwayat kesehatan saat ini:
Ny.M mengatakan nyeri perut sebelah kanan bawah sudah 2 hari SMRS,
nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri awalnya di ulu hati kemudian keperut
kanan bawah, skala nyeri 7, Nyeri seperti ini dirasakan sudah kedua kalinya,
jika klien nyeri hanya bisa berdoa sambil istirahat, demam 38,1 0C, disertai
mual dan muntah
5) Pengkajian Terfokus :
a) Pola Makan dan Minum: Ny.M mengatakan sebelum operasi makan
3x/hari, porsi sedikit tapi sering dengan 1/2 porsi, minum 1 gelas
belimbing setiap 4 jam sekali. Ny.M mengatakan puasa saat ingin
dioperasi. Pasien mengatakan mual sudah 2 hari SMRS sehingga nafsu
makan menjadi menurun
b) Pola Eliminasi: Tidak ada masalah pada pola eliminasi, pasien BAB 1 x
per 3 hari konsistensi lunak, BAK tidak ada masalah dengan warna urine
kuning jernih, bau amoniak, tidak ada darah dalam urine, tidak ada nyeri
saat berkemih. Ny.M terpasang kateter urin 200cc.
c) Pola persepsi dan konsep diri : Klien mengatakan cemas karena
ketidaktahuan tentang perawatan setelah operasi usus buntu.
d) Istirahat dan Tidur: Ny.M mengatakan tidurnya tidak nyenyak
dikarenakan nyeri yang dirasakan
e) Pola aktivitas dan latihan: Adanya keterbatasan aktivitas karena
kondisi klien yang lemah tetapi masih bisa miring kanan kiri dan
berpindah tempat sendiri misalkan bergerser brangkar satu dengan yang
lainnya
f) Personal Hygiene: Klien mengatakan ganti pakaian 2x/hari pagi dan sore
hari, klien mengatakan aktivitas dibantu sebagian oleh keluarga.
g) Dukungan Keluarga: Klien mengatakan keluarga sangat mendukung
klien untuk melakukan operasi, klien mengatakan keluarga sangat
mengharapkan kesembuhan klien
h) Prilaku Spiritual: Klien mengatakan agamanya islam, klien mengatakan
setiap hari saat solat klien berdoa untuk kesembuhannya, klien
mengatakan selama di RS klien solat ditempat tidur.
i) Vaskulerisasi: Tanda-tanda vital Td: 120/80 mmHg, Nadi: 102x/menit,
Rr: 20x/m, Suhu: 36,1 C. Pendarahan yang keluar 400 cc
j) Pemeriksaan Penunjang :
- Laboratorium 19-12-2018
TEST RESULT REFERENCE UNITS
HEMATOLOGI
Hemoglobin 11,9 11,7-15,5 g/dl
Lekosit 14,25 3,60-11,00 x10
Hematokrit 35 35-47 %
Trombosit 298 140-440 x10
HITUNG JENIS
Basofil 0 0-1 %
Eusinofil 0 2-4 %
Segmen 79 50-70 %
Limfosit 14 25-40 %
Monosit 7 2-8 %
KIMIA
KARBOHIDRAT
Glukosa darah sewaktu 102 Mg/dl
C. Asuhan Keperawatan
Analisa data
Diagnosa keperawatan:
1) Nyeri akut
2) Ansietas
Intervensi keperawatan
No Diagnosa NOC NIC
2. Intra operatif
a. Anastesi dimulai : 18.10 WIB
b. Pembedahan dimulai : 18.30 WIB
c. Jenis anastesi :
d. TTV :
- Tekanan darah : 120/80 mmHg
- Nadi : 88 x/menit
- Rr : 20 x/menit
- Suhu : 36,3 0C
e. Pelaksanaan pembedahan
- Dokter :
- Perawat:
Analisa Data
Diagnosa keperawatan:
1) Resiko infeksi
2) Resiko cedera
Intervensi keperawatan
3. Post operasi
a. Pasien pindah ke : Ruang perawatan
b. Keluhan pada saat di Recovery Room:
Ny.M mengatakan setelah di operasi masih sedkit sakit dengan skala
nyeri 3, Ny.M mengatakan takut ketika bergerak, ngilu dan bingung
akan makanan pantangan serta cara merawat luka setelah operasi. Luka
operasi tampak dibalut dengan kassa steril.
Analisa Data
DO:
- Klien tampak sulit menggerakan
anggota tubuh bagian bawah
dikarenakan masih terpengaruh
obat anestesi
- Keterbatasan rentang gerak
- Kesulitan membolak-balikan
posisi
- Penurunan kemampuan
melakukan keterampilan motorik
kasar dan motorik halus
Diagnosa keperawatan:
1) Defisiensi pengetahuan
2) Hambatan mobilitas fisik
Intervensi keperawatan