Lampiran Kredensial

PEMERINTAH KABUPATEN TAKALAR
RSUD H. PADJONGA DAENG

NGALLE
Jalan H. Ince Husain Dg. Parani No. 1 Kec. Pattallassang Kab. Takalar
Sulawesi Selatan Kode Pos 92211
Telp : (0418) 21065, e-mail : rsud.hpdn@yahoo.co.id, Web : http://rsudhpdn.takalarkab.go.id
Surat Permohonan Kredensial / Rekredensial

Tenaga Keperawatan
Kepada Yth.
Ketua Komite Keperawatan
RSUD H. Padjonga Daeng Ngalle Kabupaten Takalar
Dengan hormat,
Sehubungan dengan rencana pelaksanaan Kredensial/Rekredensial*
Keperawatan di RSUD H. Padjonga Daeng Ngalle Kabupaten Takalar Tahun
2022, maka Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal :
Lahir :
NIP / NIK :
Jenjang Karir : Pra PK / PK 1 / PK 2 / PK 3 / PK 4 / PK 5 / bidan*
Area Klinis / Unit :
Mengajukan permohonan Kredensial/Rekredensial* pada level jenjang karir di

atas kepada Ketua Komite Keperawatan untuk penetapan kewenangan klinis
sebagaimana terlampir.
Demikian permohonan kami, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Takalar, …………………
Saya yang bermohon,
..........................................
*) Coret yang tidak perlu
NGALLE
Ceklist Kelengkapan Dokumen Kredensial / Rekredensial*
No Dokumen Ketersediaan
1 Surat permohonan kredensial *)
2 Formulir pengajuan kredensial *)
3 Fotocopy Ijazah yang telah dilegalisir
4 Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) ter-update
5 Sertifikat Kompetensi yang ditandatangani oleh pimpinan RS *)
6 Logbook yang berisi capaian kinerja *)
7 Surat pernyataan telah menyelesaikan program
internship/magang *)
8 Surat keterangan berbadan sehat
9 Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) atau Surat Izin Kerja (SIK)
Bidan *)
10 Sertifikat pelatihan kompetensi (3 tahun terakhir)
11 Bukti pengalaman kerja sebelumnya di tempat lain
12 Surat penilaian etik dari atasan langsung
13 Dokumen pendukung lainnya
Berikan (√) bagi dokumen yang tersedia
Keterangan:
*) Khusus perawat lama
Takalar, ………………………….
Verifikator,
……………………………………
FORMULIR PENGAJUAN
NGALLE
KREDENSIAL / REKREDENSIAL
TENAGA KEPERAWATAN
A. IDENTITAS TENAGA KEPERAWATAN

1. Nama Pemohon :
2. Tempat Tanggal Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Profesi :
5. Status kepegawaian :
6. Agama :
7. Level Perawat/Bidan Klinis :
8. Alamat :
9. Telepon / HP :
10. Email :
B. DATA PENDIDIKAN & LISENSI

1. Institusi Pendidikan :
2. Jurusan / Program :
3. Nomor Ijazah :
4. Tanggal Lulus :
5. No. STR & tgl expired :
6. No. SIPP & tgl expired :
7. No. SPK & tgl expired :
C. PENGALAMAN KERJA
NGALLE
No. Instansi / Institusi Unit Kerja Lama Kerja
D. STATUS KREDENSIAL YANG DIUSULKAN (ceklist sesuai kebutuhan)

Kredensial
Rekredensial
Pemulihan Kewenangan Klinis
Lainnya, ……………………….
E. PENDIDIKAN KEPERAWATAN BERKELANJUTAN (PKB) / CONTINOUS

PROFESSIONAL DEVELOPMENT (CPD)
NGALLE
Masukkan data 3 tahun terakhir yang terkait dengan kewenangan klinis yang
diajukan
No. Kegiatan Institusi Waktu & Jumlah Kompetensi yang Jenis bukti
PKB & Peran Penyelenggara durasi SKP telah dicapai fisik
F. PERNYATAAN :
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini
adalah benar adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak
benar, maka saya bersedia menanggung segala konsekuensi sesuai
dengan aturan hukum yang berlaku.
NGALLE
Tanda Tangan :
………………………………………………………………….
Nama Lengkap :
………………………………………………………………….
(tulis dengan huruf cetak)
Tanggal : ………. / …………… / …………

(Tanggal/Bulan/Tahun)
G. MENGETAHUI
Kepala Ruangan,
Tanda Tangan : ……………………………………………………………
Nama Lengkap : ……………………………………………………………

(tulis dengan huruf cetak)
Tanggal : ………. / …………… / …………

(Tanggal/Bulan/Tahun)
FORMULIR REVIEW
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
NGALLE
TENAGA KEPERAWATAN
A. Identitas Tenaga Keperawatan
1. Tanggal : ………………………………………………
2. Nama Lengkap : ………………………………………………
3. Kualifikasi Pendidikan : Bidan / D3 Keperawatan / Ners / Ners Spesialis
4. Area Klinis : ………………………………………………
5. Level Kompetensi : ………………………………………………
B. Identitas Tim Mitra Bestari

Keahlian/Level
No Nama Kualifikasi
Kompetensi
1
2
3
C. Penjelasan / petunjuk pengisian kolom

1. No : Nomor urut daftar rincian kewenangan klinis;
2. Daftar rician kewenangan klinis : Daftar kewenangan klinis di buku putih
sesuai level kompetensi dan area klinis yang diajukan;
3. Jenis kewenangan klinis : Mandiri, delegasi, mandat (sesiau di buku
putih) ;
4. Status pengajuan : mencentang (√) item kewenangan klinis yang
diajukan dan tanda (-) untuk item kewenangan klinis yang tidak diajukan;
5. Self asesment : asesmen mandiri yang dilakukan tenaga keperawatan,
dinyatakan : 1 (Kompeten), 2 (dengan supervisi), 3 (belum kompeten)
dengan memberi tanda (√) yang sesuai;
6. Verifikasi Mitra Bestari 1 : verifikasi dilakukan mitra bestari 1,
dinyatakan : 1 (berwenang penuh), 2 (dengan supervisi), 3 (belum
berwenang) dengan menberi tanda (√) yang sesuai;
NGALLE
7. Verifikasi Mitra Bestari 2 : verifikasi dilakukan mitra bestari 2,

dinyatakan : 1 (berwenang penuh), 2 (dengan supervisi), 3 (belum
berwenang) dengan menberi tanda (√) yang sesuai;
8. Kesimpulan : kesimpulan yang diberikan Mitra Bestari setiap rincian
kewenangan klinis, dinyatakan : 1 (berwenang penuh), 2 (dengan
supervisi), 3 (belum berwenang) dengan menberi tanda (√) yang sesuai;
NGALLE
D. Review Kewenangan Klinis

Daftar Rincian Verifikasi Verifikasi
N Jenis Status Self
Kewenangan Mitra Mitra Bestari Kes
o Kewenangan Pengajuan Asesment
Klinis Bestari 1 2
1 Pemasangan Delegasi
Infus
NGALLE
E. Kesimpulan penilaian etik berdasarkan form penilaian etik terlampir :
F. Rekomendasi
Setelah melalui proses verifikasi, telaah yang didukung oleh bukti-bukti,
maka kami tim mitra bestari memberikan rekomendasi sebagai berkut :
Jumlah kewenangan klinis dengan status :
Berwenang penuh
Berwenang dengan supervisi
Belum berwenang
Tenaga keperawatan telah diberikan Nama Tim Mitra Bestari :

umpan balik/masukan dan 1. .……………………………….
diinformasikan hasil kredensial / 2. .………………………………
rekredensial serta keputusan yang 3. .………………………………
dibuat.
Berdasarkan hasil kredensial / Tanda Tangan :

rekredensial tersebut, maka:
1. ….……………………………..
Direkomendasikan / tidak
direkomendasikan* untuk
2. ….……………………………..
mendapatkan SPK level ……………..,
di Area Klinis : …………………………
3. .……………………………….
sesuai status kewenangan klinis yang
telah ditelaah.
*Coret yang tidak perlu
NGALLE
Peserta kredensial / rekredensial:
Saya telah mendapatkan umpan balik

Hari/Tanggal/Bulan/Tahun :
/ masukan terhadap bukti yang telah
….…………………………..
saya berikan serta informasi
mengenai hasil kredensial dan
Nama : ………………………..
penjelasan untuk keputusan yang
dibuat.
Tanda Tangan : ……………………….
Rekomendasi Mitra Bestari terkait PKB dan atau lainnya :
G. Disetujui dan direkomendasikan kembali oleh :
Ketua Sub Komite Kredensial : ………………………………………….….
Nama : ………………………………………….…..
Tanda Tangan : ………………………………………………
Hari/Tanggal/Bulan/Tahun : ………………………………………………
FORMULIR PENILAIAN ETIK

NGALLE
TENAGA KEPERAWATAN
Nama Peserta Kredensial :

Unit Kerja :
Level PK yang diajukan :
No. Item Konfirmasi Hasil Konfirmasi

1. Respon terhadap keluhan pelanggan
2. Komunikasi terhadap pelanggan internal dan
eksternal
3. Kepedulian terhadap lingkungan sekitar
4. Kedisiplinan
5. Komitmen dalam bekerja
6. Nilai penilaian kinerja dalam 3 bulam terakhir
7. Kerjasama dengan teman sejawat
8. Keikutsertaan dalam program di ruangan
9. Kerapihan dan penampilan
10. Performance dan kondisi kesehatan selama
bertugas
11. Informasi tambahan khusus
12. Saran untuk perbaikan untuk peserta
kredensial
Takalar,
Atasan Langsung,
( …………………………………………..)
NGALLE
PAKTA INTEGRITAS
Pada hari ini ………………, Tanggal ……………… Saya yang bertanda

tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Status pegawai :
Telah melalui proses kredensial untuk mendapatkan rincian kewenangan

klinis dalam melaksanakan tugas sebagai Bidan / Perawat Klinis Level ………
di RSUD H. Padjongan Daeng Ngalle Kabupaten Takalar. Oleh karena itu,
bila saya menerima surat penugasan klinis, maka saya mendeklarasikan
pakta integritas diri Saya bahwa :
1. Sebagai pegawai / staf keperawatan saya bersedia mematuhi dan
melaksanakan segala peraturan yang berlaku di RSUD H. Padjongan
Daeng Ngalle Kabupaten Takalar termasuk aturan yang tertera dalam
Hospital Bylaws, Nursing Staff Bylaws, dan Code of Conduct (COC) RSUD
H. Padjongan Daeng Ngalle Kabupaten Takalar
2. Saya bersedia melaksanakan penugasan yang diberikan oleh Pimpinan
RSUD H. Padjongan Daeng Ngalle Kabupaten Takalar dengan sebaik-
baiknya.
3. Saya bersedia bekerja sebagai tenaga bidan / perawat penuh waktu, untuk
dan di RSUD H. Padjongan Daeng Ngalle Kabupaten Takalar di bawah
koordinasi Direktorat Pelayanan Medik dan Keperawatan RSUD H.
Padjongan Daeng Ngalle Kabupaten Takalar
4. Saya bersedia melaksanakan kegiatan dan program untuk peningkatan
mutu pelayanan keperawatan di RSUD H. Padjongan Daeng Ngalle
Kabupaten Takalar
NGALLE
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran, di atas
kertas bermaterai dan disaksikan oleh pejabat RSUD H. Padjongan Daeng
Ngalle Kabupaten Takalar dan pejabat Komite Keperawatan RSUD H.
Padjongan Daeng Ngalle Kabupaten Takalar.
Dibuat di :
Pada Tanggal :
Yang Membuat Pernyataan
Materai 10.000
(Nama Lengkap)
NIP / NIK
Mengetahui,
Ketua Komite Keperawatan, Kepala Bidang SDM,
Nama Lengkap Nama Lengkap

NIP/NIK NIP/NIK
NGALLE
BERITA ACARA KREDENSIAL
Pada hari ini ……………,Tanggal …………………di ruang …………………

RSUD H. Padjongan Daeng Ngalle Kabupaten Takalar yang dihadiri oleh*) :
1. Ketua Komite Keperawatan / Ketua Subkomite Kredensial Komite
Keperawatan
2. Mitra Bestari Kredensial
Menyatakan telah dilakukan Kredensial Perawat / Bidan Klinis Level …… atas

nama ………………………………….. dengan jumlah Kewenangan Kilinis (KK)
yang direkomendasikan adalah sebagai berikut :
Jumlah KK Sesuai Level PK JUmlah KK Khusus / Tambahan
Berwenang Berwenagn Berwenang Berwenagn

Penuh dengan Supervisi Penuh dengan Supervisi
Catatan; Rincian kewenangan klinis terlampir
Rekomendasi CPD :
Hasil kredensial memutuskan bahwa perawat yang dikredensial disetujui

diberikan rincian kewenangan klinis untuk mendapatkan Surat Penugasan
Klinis (SPk) dari Direktur RSUD H. Padjongan Daeng Ngalle Kabupaten
Takalar.
Demikian uraian hasil kredensial dibuat untuk digunakan sebagaimana

mestinya.
NGALLE
Takalar, ………………………
MItra Bestari 1 Mitra Bestari 2
Nama Lengkap Nama Lengkap

NIP/NIK NIP/NIK
Ketua Sub Komite Kredensial
Nama Lengkap
NIP/ NIK
Mengetahui,
Ketua Komite Keperawatan,
Nama Lengkap
NIP/ NIK
NGALLE
Nomor :
Lampiran : 1 (Satu) Rangkap
Hal : Rekomendasi Rincian Kewenangan Klinis
Kepada Yth.
Direktur RSUD H. Padjongan Daeng Ngalle Kabupaten Takalar
Di-
Tempat
Berdasarkan hasil kredensial perawat dan bidan baru oleh Komite

Keperawatan RSUD H. Padjongan Daeng Ngalle Kabupaten Takalar
khususnya Sub Komite Kredensial pada periode ………………………………
setelah surat pengajuan kredensial diterima, maka kami merekomendasikan
para perawat dan bidan yang tertera pada lampiran untuk diterbitkan surat
penugasan klinisnya masing-masing sesuai dengan rincian kewenangan klinis
terlampir.
Demikian surat rekomendasi ini dibuat sebagai bahan pertimbangan dan
penyelesaian proses selanjutnya.
Takalar, ……………………
Ketua Komite Keperawatan
RSUD H. Padjongan Daeng Ngalle Kabupaten Takalar
Nama Lengkap
NIP/NIK
Tembusan :
NGALLE
1. Direktur Keuangan, SDM dan Administrasi Umum (silahkan disesuaikan)

2. Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan (silahkan disesuaikan)
3. Perawat/bidan yang bersangkutan
4. Arsip
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Nomor : ………………….
Nama Lengkap : …………………………………………..

NIK : …………………………………………..
Jabatan : …………………………………………..
Kualifikasi : …………………………………………..
Level PK / BK : …………………………………………..
Area Klinis : …………………………………………..
Kompetensi Perawat / Bidan Klinis ….

No Kewenangan Klinis Jenis Kewenangan Status
Kewenangan
1. Tuliskan rincian kewenangannya Berwenang Penuh/ Mandiri/ Kolaborasi
dibawah supervisi/ (Mandat/Delegasi)
tidak berwenang
dst
Keterangan :
*Jenis Kewenangan :
1. Kewenangan mandiri : jenis kewenangan yang dilakukan tanpa didasarkan
pada permintaan dari tenaga kesehatan lain. Jadi, kewenangan ini
ditetapkan dan dilakukan berdasarkan analisis proses keperawatan untuk
memenuhi kebutuhan perawatan pasien.
NGALLE
2. Kewenangan kolaborasi : merupakan kewenangan yang sifatnya

tergantung pada tenaga kesehatan lain, akan dilakukan bila ada resep atau
permintaan atau sifatnya kolaboratif.
3. Kewenangan delegatif : merupakan jenis kewenangan yang dilimpahkan
secara delegatif oleh staf medis/tenaga kesehatan lainnya kepada staf
dengan pelimpahan tanggung jawab. Artinya, tanggung jawab terhadap
tindakan tersebut berada pada individu yang menerima pelimpahan
wewenang.
4. Kewenangan mandat : merupakan jenis kewenangan yang dilimpahkan
oleh staf medis/tenaga kesehatan lainnya kepada staf keperawatan untuk
melakukan suatu tindakan dibawah pengawasan. Tanggung jawab
terhadap tindakan tersebut berada pada pemberi pelimpahan wewenang.
*Status Kewenangan :
1. Berwenang penuh : merupakan kewenangan yang dapat dilakukan sendiri
walaupun tanpa didampingi dan dapat melakukan pendampingan terhadap
perawat yang memiliki kewenangan dengan supervisi terhadap
kewenangan klinis yang dimaksud.
2. Kewenangan dengan supervisi : merupakan kewenangan yang hanya
dapat dilakukan dengan pendampingan dari perawat dengan yang memiliki
kewenangan penuh terhadap kewenangan klinis yang dimaksud.
Takalar, ……………………….
Ketua Komite Keperawatan,
Nama Lengkap
NIP ……………
NGALLE
SURAT PENUGASAN KLINIS

Nomor : …………………
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ……………………………………….
NIP/NIK : ……………………………………….
Pangkat/Gol : ……………………………………….
Jabatan : ……………………………………….
Dengan ini memberikan Surat Penugasan Klinis (SPK) sebagaimana

tercantum dalam lampiran Rincian Kewenangan Klinis Perawat / Bidan dari
Ketua Komite Keperawatan (terlampir) untuk dilaksanakan di RSUD H.
Padjongan Daeng Ngalle Kabupaten Takalar. SPK ini diberikan kepada
perawat / bidan :
Nama Lengkap : ……………………………………..
Tempat, Tgl Lahir : ……………………………………..
NIP/NIK : ……………………………………..
Kualifikasi : ……………………………………..
Level PK/BK : ……………………………………..
Nomor STR : ……………………………………..
Masa berlaku STR : ……………………………………..
Masa berlaku SPK : ……………………………………..
NGALLE
Dengan ini perawat/bidan yang bersangkutan dapat memberikan pelayanan

asuhan keperawatan/kebidanan kepada pasien sesuai dengan Rincian
Kewenangan Klinis yang diberikan dan berlaku selama 3 (tiga) tahun dan
akan ditinjau kembali jika Masa Berlaku STR habis dan atau penambahan
kewenangan klinis melalui proses kredensial dan atau rekredensial.
Demikian Surat Penugasan Klinis ini untuk dilaksanakan.
Ditetapkan di :
Pada Tanggal :
Direktur,
Nama Lengkap
NIP ……………….
Tembusan :
1. Direktur Keuangan, SDM dan Administrasi Umum (silahkan disesuaikan)
2. Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan (silahkan disesuaikan)
3. Perawat/bidan yang bersangkutan
4. Arsip
RSUD H. PADJONGA DAENG NGALLE

Lampiran Kredensial

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Lampiran Kredensial

Judul Asli:

Diunggah oleh

Hak Cipta:

PEMERINTAH KABUPATEN TAKALAR

RSUD H. PADJONGA DAENG

Surat Permohonan Kredensial / Rekredensial

Mengajukan permohonan Kredensial/Rekredensial* pada level jenjang karir di

Demikian permohonan kami, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Ceklist Kelengkapan Dokumen Kredensial / Rekredensial*

A. IDENTITAS TENAGA KEPERAWATAN

B. DATA PENDIDIKAN & LISENSI

No. Instansi / Institusi Unit Kerja Lama Kerja

D. STATUS KREDENSIAL YANG DIUSULKAN (ceklist sesuai kebutuhan)

E. PENDIDIKAN KEPERAWATAN BERKELANJUTAN (PKB) / CONTINOUS

Tanggal : ………. / …………… / …………

Tanda Tangan : ……………………………………………………………

Nama Lengkap : ……………………………………………………………

Tanggal : ………. / …………… / …………

B. Identitas Tim Mitra Bestari

C. Penjelasan / petunjuk pengisian kolom

7. Verifikasi Mitra Bestari 2 : verifikasi dilakukan mitra bestari 2,

D. Review Kewenangan Klinis

E. Kesimpulan penilaian etik berdasarkan form penilaian etik terlampir :

Tenaga keperawatan telah diberikan Nama Tim Mitra Bestari :

Berdasarkan hasil kredensial / Tanda Tangan :

Peserta kredensial / rekredensial:

Saya telah mendapatkan umpan balik

Rekomendasi Mitra Bestari terkait PKB dan atau lainnya :

G. Disetujui dan direkomendasikan kembali oleh :

Ketua Sub Komite Kredensial : ………………………………………….….

Tanda Tangan : ………………………………………………

FORMULIR PENILAIAN ETIK

Nama Peserta Kredensial :

No. Item Konfirmasi Hasil Konfirmasi

Pada hari ini ………………, Tanggal ……………… Saya yang bertanda

Telah melalui proses kredensial untuk mendapatkan rincian kewenangan

Ketua Komite Keperawatan, Kepala Bidang SDM,

Nama Lengkap Nama Lengkap

BERITA ACARA KREDENSIAL

Pada hari ini ……………,Tanggal …………………di ruang …………………

Menyatakan telah dilakukan Kredensial Perawat / Bidan Klinis Level …… atas

Jumlah KK Sesuai Level PK JUmlah KK Khusus / Tambahan

Berwenang Berwenagn Berwenang Berwenagn

Catatan; Rincian kewenangan klinis terlampir

Hasil kredensial memutuskan bahwa perawat yang dikredensial disetujui

Demikian uraian hasil kredensial dibuat untuk digunakan sebagaimana

Nama Lengkap Nama Lengkap

Ketua Sub Komite Kredensial

Berdasarkan hasil kredensial perawat dan bidan baru oleh Komite

1. Direktur Keuangan, SDM dan Administrasi Umum (silahkan disesuaikan)

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Nama Lengkap : …………………………………………..

Kompetensi Perawat / Bidan Klinis ….

2. Kewenangan kolaborasi : merupakan kewenangan yang sifatnya

SURAT PENUGASAN KLINIS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini memberikan Surat Penugasan Klinis (SPK) sebagaimana

Dengan ini perawat/bidan yang bersangkutan dapat memberikan pelayanan

Anda mungkin juga menyukai