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SOPROS CARDACOS
DEFINIO
uma srie relativamente prolongada de vibraes audveis de intensidade, freqncia, timbre, configurao e durao variveis.

GNESE
Se tem proposto diversas teorias que tratam de explicar seu mecanismo ntimo de formao. I. Teoria da turbulncia Baseia-se no desenvolvimento de um fluxo turbulento em uma circulao que anteriormente possua um fluxo laminar. Esta turbulncia seria como na estenose em que geraria um rudo. II. Teoria do impacto do jato sangneo Quando o jato sangneo originado em um defeito valvular (Insuficincia Artica, Insuficincia Mitral), no septo interventricular (Comunicao Interventricular) ou no conduto anormal (Persistncia do canal arterial, Fstula arteriovenosa), se choca com uma parede oposta, esta entra em vibrao e origina o sopro. III. Teoria do fltter (ondulao) Foi demonstrado experimentalmente por Rodbard em tubos plsticos, que com aumentos da velocidade de fluxo se produz uma queda da presso lateral do fluido, que tende a colapsar a parede; o tubo plstico trata logo de voltar sua posio original. Produz-se assim diminuies e aumentos do dimetro do tubo, que gerariam vibraes que se traduziriam em sopros. IV. Teoria da cavitao Quando um lquido forado a passar atravs de um orifcio, a uma velocidade suficiente para produzir uma queda de presso local, produzem-se rapidamente borbulhas que se dividem gerando um rudo intenso quando a corrente avana. V. Teoria dos redemoinhos Quando se apresenta um obstculo no caminho de qualquer fluido, formam-se redemoinhos ao longo das suas bordas, oscilaes que so peridicas, regulares, com comprimento de onda e amplitudes constantes, gerando o sopro.

CAUSAS ANATOMOPATOLGICAS DE PRODUO DOS SOPROS

I. Estreitamentos valvulares - Quando o sangue passa de uma cavidade de maior presso para outra de menor presso por um orifcio estreito, origina-se um sopro que tem relao com o gradiente de presso, o tamanho do orifcio e a velocidade do fluxo sangneo. II. Dilataes ps-valvulares - Quando existe uma dilatao distal a uma vlvula normal, com estenose ou incompetente, podem produzir-se sopros provavelmente originados por turbulncias ou redemoinhos que se formam quando a corrente expulsiva de grande velocidade, choca-se com um lquido de menor velocidade ou com a parede vascular. III. Regurgitaes valvulares - Quando o sangue flui em sentido oposto ao normal com certa velocidade por um orifcio anormal, se origina um sopro. IV. Comunicaes anormais entre cmaras cardacas ou vasos - A produo de sopros estaria em funo do tamanho do orifcio, resistncia ao fluxo, velocidade do
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------INICIAO AO EXAME CLNICO - SOPROS 1 Prof. Jos Augusto de Castro Carvalho

http://members.tripod.com/medlife_ua mesmo e diferena de presso. Exemplos: Comunicao interventricular, comunicao inter-auricular, fstulas arteriovenosas e persistncia de canal arterial. I. Aumento da velocidade do fluxo - Provavelmente ocasionando turbulncias ou redemoinhos como no hipertireoidismo, anemia, gravidez, etc. V. Estreitamentos vasculares - semelhante aos estreitamentos sub-valvares. Com estreitamentos vasculares moderados o sopro sistlico, porm, se a estenose severa, com presso mdia proximal obstruo maior que a distal, o sopro poder ser contnuo. VI. Estruturas slidas vibrteis - Quando uma corda tendinosa se rompe ou uma valva sofre a ao de um fluxo invertido, ambas podem vibrar gerando redemoinhos, que geram sopros de alta freqncia.

PROPAGAO DOS SOPROS

Pelo fato de as cmaras cardacas no estarem isoladas acusticamente, os sopros cardacos no ficam confinados nos locais em que eles so produzidos. Exemplo: Os sopros de estenose artica e insuficincia mitral, que se captam na rea aorta/ventrculo esquerdo e aurcula esquerda/ventrculo esquerdo, respectivamente. A razo estaria dada pela formao de redemoinhos de contracorrente e a conduo do som pelas estruturas anatmicas. A irradiao para a ponta na estenose artica favorecida pelo endurecimento sistlico do ventrculo esquerdo hipertrofiado. Na insuficincia mitral, a irradiao facilitada pelos msculos papilares e cordas tendinosas e na insuficincia artica pela dilatao ventricular. Quando as cmaras cardacas no tm relao com o fluxo sangneo, a propagao tambm tem lugar, s que por contigidade anatmica.

REAS DE AUSCULTA
Os livros de fonomecanocardiografia consideram as seguintes reas para ausculta: I. rea do ventrculo esquerdo - Corresponderia ao que se denomina rea apical ou rea mitral. Compreende uma zona aproximadamente circular com seu centro na ponta do corao e com raios de 2 a 3 cm em todas as direes. Quando existe dilatao do ventrculo esquerdo, esta superfcie maior; em casos de aumento direito, a rea ventricular direita est deslocada para linha axilar anterior. um lugar excelente de ausculta da: a. 1a. bulha, componente artico da 2a. bulha, 3a. bulha, 4a. bulha e do estalido de abertura da vlvula mitral; b. Os sopros originados na vlvula mitral; c. Os sopros originados na cmara de sada do ventrculo esquerdo (estenose subartica, estenose artica, insuficincia artica). II. rea do ventrculo direito - tambm de forma circular com seu centro na borda esternal esquerda inferior (4o. - 5o. espao intercostal); seu raio de 2 cm porm em casos de acentuado aumento do ventrculo direito, esta rea amplia-se consideravelmente (a ponta est formada ento pelo ventrculo direito). Nesta rea, se ausculta melhor: a. 3a. e 4a. bulhas direitas, b. sopros de insuficincia pulmonar, insuficincia e estenose tricspide, comunicao interventricular, estenose pulmonar, especialmente infundibular.
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http://members.tripod.com/medlife_ua III. rea da aurcula esquerda - A aurcula esquerda a nica cavidade que est isolada; sua projeo anterior discutida e a posterior seria um pequeno crculo esquerda da coluna vertebral com seu dimetro horizontal ao nvel do ngulo da escpula. III. rea da aurcula direita - circular, pequena, com seu centro no 4o. espao intercostal direito, na borda esternal, se ausculta bem o sopro da insuficincia tricspide. Nas leses tricspides esta rea se estende para a esquerda e direita. III. rea artica - Alargada, em forma de vrgula, se estende desde a articulao esterno-clavicular direita, at a regio precordial; reproduz a projeo da raiz da aorta e a aorta ascendente na parede precordial; seu centro est aproximadamente ao nvel do 3o. espao intercostal esquerdo, na borda esternal (Ponto de Erb) que por sua vez, o ponto de melhor ausculta dos fenmenos acsticos desta rea. Se h dilatao da aorta ascendente, a rea aumenta e o oco supra-esternal (frcula) tambm um excelente lugar de ausculta. Os fenmenos acsticos que se detectam nesta rea: 2a. bulha, sopros de leses articas, estenose e insuficincia. IV. rea pulmonar - Ligeiramente oblonga, com seu centro no 2o. espao intercostal esquerdo, na borda esternal, se estende desde a articulao esterno-clavicular esquerda ao 3o. espao intercostal esquerdo. Os seguintes fenmenos tm boa ausculta: Componente pulmonar do 2o. rudo, sopros de estenose ou de insuficincia pulmonar, outros sopros de fluxo pulmonar, canal arterial. III. rea da aorta torcica descendente - Alargada, paralela coluna, da 2a. 10a. costela. Se auscultam os sopros da coartao da aorta, aneurismas da aorta descendente e s vezes, os da estenose artica. V. Outras reas - Devemos tambm investigar com regularidade: a. Regies axilares direitas e esquerdas: freqentemente se detectam sopros sistlicos das comunicaes inter-auriculares; sopros sistlicos da coartao da aorta e da coartao dos ramos da artria pulmonar. b. Pescoo: sopros de leses obstrutivas das cmaras de sada, especialmente a esquerda. c. Cabea: Certos sopros de insuficincia mitral, se podem auscultar sobre os ossos do crnio. d. Hemitrax direito: o sopro contnuo da estenose do ramo direito da artria pulmonar. e. Todo o trax, j que possvel detectar desta forma as fstulas arteriovenosas.

SOPROS: CARACTERES - CLASSIFICAO

1. CARACTERES: INTENSIDADE, TIMBRE E FREQNCIA I. INTENSIDADE Nem sempre os sopros mais intensos correspondem aos distrbios hemodinmicos mais significativos. Se tem classificado a intensidade dos sopros em seis graus: a. GRAU I - o sopro mais suave, ausculta-se com dificuldade. b. GRAU II - um pouco mais intenso, auscultando-se facilmente. c. GRAU III - moderadamente intenso. d. GRAU IV - ainda mais intenso e se acompanha de frmito. e. GRAU V - to intenso que se detecta apenas com o apoiar da borda do estetoscpio sobre a pele, porm, no pode ser ouvido ao retirarmos o mesmo do contato com a pele. f. GRAU VI - to intenso que pode ser ouvido com a aproximao do estetoscpio na pele
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http://members.tripod.com/medlife_ua do trax. II. TIMBRE uma impresso subjetiva do que se ausculta, pela existncia de sons agregados ao som fundamental. Assim observamos: a. Sopros suaves, aspirativos, como na Insuficincia artica ou pulmonar; b. Sopros speros, os da estenose artica e pulmonar, semelhantes ao rudo de uma serra; c. Sopros rudes - com vibraes de baixa freqncia, como o da estenose mitral (rufar de tambor); d. Sopros em jato - como o escape do vapor d'gua sobre presso (Insuficincia Mitral); e. Sopros musicais - constitudos por vibraes sinusoidais de alta freqncia (piados ou gementes), ou de baixa freqncia (vibratrios). III. FREQNCIA Temos sopros de baixa freqncia (graves) e alta freqncia (agudos). a. Baixa freqncia - So produzidos por fluxo sangneo de velocidade lenta, com baixa presso (estenose das vlvulas auriculoventriculares). b. Alta freqncia - Quando h uma diferena de presso acentuada atravs de uma vlvula semilunar. 2. CLASSIFICAO Tm sido propostas diversas classificaes, umas baseadas em aspectos somente etiopatognicos, outras de natureza fisiopatolgica. I. CLASSIFICAO ETIOPATOGNICA a. Sopros inocentes ou no patolgicos (no significativos) ou hemodinamicamente no significativos - So os que se encontram em sujeitos totalmente isentos de patologias cardiovasculares. Certas escolas preferem denominlos de "hemodinamicamente no significativos". b. Sopros patolgicos, significativos, hemodinamicamente significativos - So devidos a uma condio anormal do aparelho cardiovascular, de origem cardaca ou extra-cardaca. Os de origem cardaca, so por sua vez subdivididos em, orgnicos (alteraes congnitas ou adquiridas do aparelho valvo-subvalvular ou comunicaes anormais das cavidades do corao ou dos vasos) ou funcionais (dilatao de cavidades ou vasos prximos ao corao, com ou sem aumento do fluxo sangneo, dilatao dos anis vasculares ou por deformaes torcicas: pectum excavatum, dorso reto). Nos de origem extra-cardaca, mencionamos as sndromes hipercinticas, hipertireoidismo, Paget, anemia, etc. II. CLASSIFICAO FISIOPATOLGICA No final da dcada de 50, Leatham props uma classificao com base fisiolgica ou hemodinmica que rapidamente se popularizou, no s por seus fundamentos, mas tambm por sua caracterstica descritiva. Em 1967 o Comit Internacional de Estandardizao em Fonocardiografia sugeriu a classificao morfolgica. Ambas no se excluem, mas, pelo contrrio, se complementam. A. Sopros sistlicos a. De ejeo - So causados pelo fluxo atravs das vlvulas sigmides ou da cmara de sada dos ventrculos. As seguintes condies hemodinmicas podem dar origem a estes sopros: obstruo da cmara de sada do ventrculo esquerdo ou do ventrculo direito, aumento do fluxo atravs de vlvulas anormais, dano valvular sem estenose, dilatao de um grande vaso, ou a combinao destes fatores. Podem ser observados em indivduos
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http://members.tripod.com/medlife_ua normais sem enfermidade cardiovascular. Estes sopros comeam quando a presso do ventrculo correspondente ultrapassa a presso diastlica da aorta ou da artria pulmonar. Portanto, h uma separao da 1 a. bulha, geralmente iniciando-se com um estalido de ejeo. Estes sopros tm uma configurao em diamante ou crescendo/decrescendo e finalizam antes do fechamento da vlvula sigmide respectiva. A morfologia do sopro a expresso da intensidade em funo do tempo e tem correspondncia com o contorno da curva do fluxo que passa atravs da zona obstruda. Desta forma, a intensidade do sopro proporcional freqncia da ejeo mdia e a forma depende das caractersticas do fluxo instantneo durante o perodo de ejeo. Na ejeo ventricular esquerda normal, o pico de fluxo mximo inicial no dois tero do volume ventricular ejetado na primeira metade da sstole; se a velocidade da corrente excede o limiar do sopro, se produz um sopro sistlico breve (sopros de fluxo). Quando o volume ventricular esquerdo aumenta, como ocorre na insuficincia artica e outros casos com volume minuto aumentado, o padro de ejeo persiste em forma exagerada e o sopro resultante tende a ter seu pico inicial na sstole. b. De regurgitao - O fluxo retrgrado de uma cmara de alta presso para outra de menor presso durante a sstole, produz um sopro de regurgitao. Geralmente, a diferena de presses entre as cmaras alta durante a sstole; neste caso, o sopro ocupa toda a sstole (holo-sistlico), de alta freqncia e adota a forma de "plat", ainda que possa ser de intensidade crescente, decrescente ou ter ligeiro reforo meso-sistlico. Este sopro se inicia com a 1a. bulha, quando a presso ventricular comea a subir; finaliza com a 2a. bulha, uma vez que a presso ventricular cai abaixo da presso da cmara que recebe o fluxo. Quando o sopro de origem esquerda (insuficincia mitral), chega at ao componente artico da 2a. bulha; quando direito (insuficincia tricspide), chega at o componente pulmonar da 2 a. bulha. B. Sopros diastlicos Comeam depois da 2a. bulha e terminam antes da 1a. bulha. Os sopros originados por regurgitao das vlvulas sigmides comeam precocemente na distole, logo depois do fechamento artico ou pulmonar, pelo rpido gradiente que se estabelece entre o vaso e o ventrculo. So causados: a. patologias das vlvulas sigmides articas ou pulmonares. b. dilatao do anel artico ou pulmonar secundrios hipertenso. Outras situaes capazes de produzir sopros diastlicos precoces so: a. estenose de uma artria coronria (sopro diastlico de alta freqncia, suave, superficial, melhor audvel na inspirao); b. fluxo coronrio normal em algumas crianas sem cardiopatia aparente; c. traumatismo causando uma fstula entre uma artria coronria e o ventrculo esquerdo (holodiastlico de alta freqncia). Os sopros diastlicos de enchimento ventricular se originam no momento do fluxo da fase de enchimento rpido atravs das vlvulas auriculoventriculares. O fluxo anormal ocorre: 3 Nas estenoses das vlvulas; 3 Nas anormalidades das vlvulas sem estenose;
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http://members.tripod.com/medlife_ua 3 Nos aumentos do fluxo atravs das mesmas. Estes sopros comeam bem depois do fechamento artico ou pulmonar, posto que a presso ventricular tem de cair abaixo da atrial. O intervalo B2 - incio do sopro varivel e se h um estalido de abertura pode mediar um silncio entre o mesmo e o sopro. A diferena dos de regurgitao artica e pulmonar, que estes sopros so de freqncia baixa porque o gradiente auriculoventricular pequeno e a velocidade do fluxo relativamente lenta. Os sopros de estenose valvar mitral ou tricspide tm uma intensidade que no guarda relao com o grau de estreitamento; a durao do sopro o melhor guia para avaliar a severidade da estenose. Outras condies capazes de produzir sopros mesodiastlicos so: 3 O mixoma da aurcula esquerda pode dar origem a um sopro diastlico semelhante ao da estenose por obstruo ao fluxo atravs da mitral; 3 A pericardite constritiva em anel sobre a regio aurculo-ventricular; 3 O aneurisma ventricular esquerdo; 3 Colagenoses; 3 Fibroelastose; 3 Bloqueio auriculoventricular completo; 3 Coartao da aorta; 3 Estenose muscular sub-artica. C. Sopros contnuos Estes sopros comeam na sstole, se estendem atravs da 2a. bulha e finalizam ocupando toda ou parte da distole. Por conseguinte no necessrio que um sopro contnuo persista durante todo o ciclo. importante determinar a fase do ciclo cardaco em que o sopro sofre um reforo na sua intensidade j que isso permite formular apreciaes para o diagnstico diferencial. Se o sopro contnuo tem sua mxima intensidade ao nvel da 2a. bulha, a comunicao geralmente de aorta a artria pulmonar; se o sopro arterial, geralmente maior na sstole; o sopro contnuo venoso (zumbido venoso) costuma ser mximo na distole. A fisiopatogenia destes sopros est na existncia de um fluxo unidirecional em ambas as fases do ciclo cardaco; com este denominador comum se podem considerar 3 tipos bsicos de sopros contnuos. Os sopros contnuos resultantes de fluxo de uma cmara de alta presso a uma de menor presso, e que se mantm em sstole e distole, podem ocorrer dentro do corao (aorta ou artria coronria para uma cmara cardaca) ou fora do mesmo (de artria para artria ou de artria para veia). Na rotura de um aneurisma do seio de Valsalva em cmaras direitas, o sopro contnuo no tem seu pico no nvel da 2a. bulha. Nas fstulas coronrias, o sopro pode ser de configurao varivel. Se uma fstula de artria coronria entra para o ventrculo direito, o sopro pode ter ou no reforo sistlico dependendo da compresso da fstula pela contrao da massa ventricular direita. Nos defeitos dos septos auriculares, se h um aumento de presso na aurcula esquerda pode estabelecer-se um fluxo contnuo atravs do defeito no septo que produzir por conseguinte um sopro contnuo; no obstante, se tem demonstrado por fonocardiografia intra-cardaca, que existe um sopro tele-sistlico, proto-sistlico e pr-sistlico sem que haja um aumento de presso ao nvel atrial esquerdo. A persistncia do canal arterial o prottipo do sopro contnuo devido a conexes aorto-pulmonares; se bem que geralmente tenha sua maior intensidade ao nvel da 2a. bulha, tal pico como o seu comprimento dependem do gradiente de presso entre ambos os vasos. Os defeitos nos septos aorto-pulmonares do sopro contnuo com menor freqncia porque se associam a insuficincia pulmonar
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http://members.tripod.com/medlife_ua que elimina o componente diastlico. Os curto-circuitos cirrgicos (procedimento de Blalock ou de Potts) do sopros semelhantes ao PCA permevel. As fstulas arteriovenosas pulmonares, podem dar sopro contnuo, porm em geral so sistlicos ou com reforo sistlico porque seu maior gradiente se estabelece na sstole. Os sopros contnuos associados a uma estenose arterial sistmica ou pulmonar severa tm como mecanismo fisiopatolgico a alta velocidade de fluxo causado por um gradiente permanente durante todo o ciclo cardaco atravs do vaso estenosado. A coartao da aorta com lmen reduzido pode dar origem a um sopro contnuo que se detecta geralmente na espdua e por fonocardiografia intra-cardaca. A estenose dos ramos da artria pulmonar do lugar tambm a sopros contnuos. As modificaes do fluxo atravs dos vasos arteriais sem constrio, podem dar origem a sopros contnuos; isto acontece na circulao colateral brnquica que acompanha a atresia pulmonar. O sopro contnuo dos ramos da artria pulmonar pode tambm originar-se na circulao colateral que se desenvolve pela obstruo arterial. O zumbido venoso, geralmente mais intenso na distole, se deveria ao aumento de fluxo atravs de vasos normais ainda que se tenha proposto recentemente outras causas de origem mecnica. D. Sopros duplos ou diastlicos e sistlicos combinados Podem originar-se de um defeito nico ou quando a cardiopatia tem repercusso hemodinamicamente significativa, particularmente a hipertenso pulmonar ou quando existem leses mltiplas. Os sopros sistlicos de comunicao inter-auricular e interventricular podem acompanhar-se de sopros mesodiastlicos de origem tricspide e mitral respectivamente. O sopro sistlico de estenose pulmonar pode associar-se a um curto sopro diastlico que se acha confinado na pr-sstole e seria devido ao fluxo prsistlico de sangue atravs da vlvula pulmonar por enrgica contrao da aurcula direita que aumenta a presso do ventrculo direito o suficiente para abrir a vlvula pulmonar. O sopro diastlico da estenose mitral pode combinar-se com o sopro pansistlico de insuficincia tricspide. O sopro sistlico da insuficincia mitral severa geralmente tem um sopro mesodiastlico mitral por aumento de fluxo; na insuficincia tricspide ocorre algo parecido por aumento do fluxo a nvel tricspide. Se a comunicao inter-auricular se combina com hipertenso pulmonar, aparece um sopro de insuficincia que se associa ao suave sopro de fluxo. Na comunicao interventricular ao aumentar a resistncia vascular pulmonar, o sopro holo-sistlico diminui ou desaparece, ficando um suave sopro sistlico que unido a um diastlico precoce de insuficincia pulmonar, origina um sopro duplo. Na PCA permevel, quando sobrevm hipertenso pulmonar, o componente sistlico persiste e pode agregar-se ao diastlico inicial de insuficincia. A combinao de um sopro diastlico de ponta e de um pan-sistlico, sugestivo de estenose e insuficincia mitral. Um sopro mesodiastlico de base, combinado com um diastlico inicial, indica a possibilidade de uma leso artica combinada. A leso de estenose combinada das vlvulas mitral e artica pode dar um duplo sopro que , s vezes, difcil de valorizar porque, se a estenose mitral severa, pode modificar a intensidade e durao do sopro artico.

MODIFICAES FISIOLGICAS E FARMACOLGICAS DOS RUDOS E DOS SOPROS

Modificaes fisiolgicas
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http://members.tripod.com/medlife_ua Os sopros podem ser tpicos e, unidos ao resto do exame fsico e mtodos complementares, permitem formular um diagnstico. Em outras ocasies por terem formas de ausculta atpicas, necessrio recorrer a artifcios que os incrementam ou atenuam, com fins de reconhecer sua verdadeira etiologia. Com este propsito se tem desenvolvido uma srie de provas e manobras que tendem a modificar as seguintes propriedades: contratilidade do miocrdio, presso sangnea, retorno venoso, freqncia cardaca, tamanho e volume cardaco e que incluem: 1. Manobras posturais (posio sentada ou em sentido, pernas elevadas, ccoras, decbito lateral esquerdo; 2. Manobras respiratrias (apnia, Valsalva); 3. Exerccio isomtrico e dinmico; 4. Administrao de drogas (Nitrito de Amilo, agentes vasopressores e Fentolamina). 1. Manobras posturais A. Elevao passiva dos membros inferiores Nesta posio, o retorno venoso aumenta de maneira significativa, elevando por conseguinte o dbito sistlico e a velocidade de ejeo. Com esta manobra, realamos os sopros das estenoses valvulares artica ou pulmonar. Em troca diminui o sopro de estenose muscular sub-artica, j que o aumento do retorno venoso produz um aumento do volume ventricular esquerdo, provocando com isso uma diminuio da obstruo da cmara de sada. O sopro de insuficincia mitral e o da comunicao interventricular ou mostra um ligeiro aumento, ou no se modifica. A 3. bulha aumenta de intensidade. O mesmo ocorre com a 4. bulha. B. Posio de ccoras Tambm aumenta rapidamente o retorno venoso e o dbito sistlico do ventrculo direito. A presso sangnea mdia pode elevar-se devido aos efeitos combinados do maior volume minuto e do aumento da resistncia perifrica pela compresso das artrias femorais. Os sopros de estenoses valvulares artica e pulmonar se intensificam em decorrncia do maior volume-minuto. Por outro lado o sopro de estenose sub-artica diminui porque o aumento do enchimento e do volume tele-diastlico ventricular reduz a obstruo. O sopro de insuficincia mitral pan-sistlico geralmente realado (o aumento da presso arterial provoca portanto o aumento do refluxo); o mesmo ocorre com o sopro da comunicao interventricular e o da insuficincia tricspide. O sopro mesotele-sistlico (com ou sem estalido) da insuficincia mitral pode aumentar ou pelo contrrio diminuir, como ocorre na estenose muscular sub-artica, pelo maior volume ventricular. O sopro diastlico da insuficincia artica se intensifica pelo aumento da presso arterial e pela diminuio do escape sangneo perifrico. C. Posio de sentido Pela ao da fora da gravidade, nesta posio h uma reteno de sangue nos membros inferiores e nos vasos esplncnicos (rgos abdominais), com diminuio momentnea do retorno venoso, reduo do tamanho cardaco, do dbito sistlico, da presso arterial mdia e da freqncia cardaca. Nos pacientes incapacitados, a aplicao de torniquetes nas pores superiores das coxas, retm sangue suficiente nas extremidades inferiores (sangria branca), reduz o retorno venoso e reproduz a posio de sentido. Na insuficincia mitral, o sopro se atenua porque a reduo do volume e da presso arterial diminui o refluxo para a aurcula esquerda. Comportamento igual tem o sopro da comunicao interventricular. Na estenose artica valvular o sopro tambm decresce como conseqncia da diminuio do gasto por batimento. Na estenose muscular subartica o sopro aumenta sua intensidade por diminuio do volume e aumento de gradiente de presso. Nos sopros tele-sstlicos de insuficincia mitral por vlvulas complacentes, esta posio conduz a uma lassido maior e mais precoces das cordas tendinosas, pelo que torna tambm mais precoce, a regurgitao; o sopro s vezes se converte em holo-sistlico. Esta manobra pode por em evidncia um sopro que em decbito dorsal no se detectava. Na estenose pulmonar e na insuficincia tricspide, o sopro
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http://members.tripod.com/medlife_ua diminui ou no se modifica significativamente. A 3a. e a 4a. bulhas diminuem de intensidade. D. Decbito lateral esquerdo Pelo maior contato do ventrculo esquerdo com a parede do trax, permite um melhor registro do sopro da insuficincia mitral e da estenose mitral (que alm do fato anterior, soma-se um aumento transitrio da freqncia cardaca ou do volume de expulso pelo esforo). E. Paciente sentado Melhora o sopro de insuficincia artica. 2. Manobras respiratrias Normalmente a inspirao aumenta o retorno venoso do ventrculo direito com o conseqente aumento do dbito sistlico, e da durao da sstole ventricular direita. Por outra parte a diminuio inspiratria da presso intra-pleural aumenta a capacidade das veias pulmonares, reduzindo o enchimento do ventrculo esquerdo e encurtando a sstole ventricular esquerda. Os sopros originados nas cmaras direitas, como os da insuficincia tricspide, estenose tricspide e insuficincia pulmonar, aumentam na inspirao. O sopro da estenose pulmonar e da C.I.A. no se modificam; s aumenta o sopro sistlico axilar das C.I.A.. O estalido de ejeo pulmonar diminui durante a inspirao e se aproxima da 1a. bulha; os estalidos de ejeo pulmonares da C.I.A., dilatao idioptica da artria pulmonar ou nos casos de hipertenso pulmonar, tm menor variao inspiratria. Os estalidos de ejeo articos no tm modificaes respiratrias. A 3. e 4. bulhas direitas podem intensificar-se na inspirao e as esquerdas na expirao. 3. Manobra de Valsalva A expirao forada contra a glote fechada, produz inicialmente uma sbita elevao da presso sangnea que reflete no aumento da presso intratorcica. Ao continuar o esforo, se dificulta o retorno venoso e ocorre diminuio do volume sistlico e queda da presso arterial mdia. Neste momento ocorre taquicardia secundria. Ao cessar a compresso ocorre uma sbita elevao da presso acima do nvel de repouso e bradicardia associada. Durante a fase de compresso diminuem todos os sopros sistlicos, exceto os da estenose muscular sub-artica e insuficincia mitral por prolapso. Na primeira condio, a diminuio franca do volume ventricular aumenta o gradiente; na segunda, a troca de arquitetura do aparelho sub-valvular antecipa o prolapso e a regurgitao. Tambm durante esta fase pode-se realar o sopro da insuficincia pulmonar. Durante a fase de descompresso precoce (primeiras sstoles), destacam os sopros de insuficincia e estenose tricspide e estenose pulmonar. Depois da sexta sstole aumentam os sopros de insuficincia e estenose mitral, insuficincia e estenose artica, P.C.A., coartao da aorta, fstulas coronrias, etc. Os dois componentes da 2. bulha se unificam na fase de compresso, exceto na C.I.A. e no bloqueio do ramo direito (B.R.D.). Na descompresso precoce, normalmente A 2 e P2 (componentes artico e pulmonar da 2. bulha) se separam de forma significativa por prolongamento da ejeo ventricular direita. As 3. e 4. bulhas diminuem na fase de compresso. As respostas prova de Valsalva podem ser realadas com a posio de p, de onde se somam os efeitos do orto-estatismo (Valsalva sensibilizada). 3. Teste de exerccio isomtrico uma prova de esforo em que no ocorrem modificaes apreciveis no comprimento dos msculos; por isso se chama isomtrico. Pode efetuar-se de diversas maneiras, utilizando-se um dinammetro ou uma balana de p, ou simplesmente fazendo fechar o punho fortemente. Se utilizamos um dinammetro, tem-se que fazer durante 3 minutos com 30 a 50% da fora mxima. Esta manobra produz:
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http://members.tripod.com/medlife_ua A. Aumento da freqncia cardaca; B. Aumento da presso sangnea sistlica, diastlica e mdia; C. Aumento da velocidade de ejeo, no da frao de ejeo; D. Aumento da resistncia vascular perifrica; E. Aumento do ndice cardaco. A elevao da presso arterial varivel de acordo com a durao do exerccio, mas sempre breve. Os valores de subida oscilam entre 20 a 50% da basal. A freqncia cardaca aumenta entre 5 a 30%. O teste aumenta a intensidade dos sopros de insuficincia mitral, C.I.A., insuficincia artica, P.C.A. permevel, coartao da aorta e tetralogia de Fallot. O sopro da estenose valvular artica sofre um comportamento varivel, mas o sopro da estenose muscular subartica diminui. As 3. e 4. bulhas podem intensificar-se se existirem, ou ainda aparecerem quando no existiam em repouso, em pacientes com qualquer tipo de miocardiopatias. 4. Exerccio dinmico Consiste em mandar o paciente realizar um simples exerccio habitual; seja correr sem sair do lugar, realizar flexes dos membros inferiores, subir uma escada, pedalar estando em decbito dorsal, etc. se pode medir o esforo utilizando uma bicicleta ergomtrica, esteira ergomtrica, escada graduada, etc. Fisiologicamente produz-se aumento da freqncia cardaca, presso arterial sistlica, velocidade de ejeo porm, sem modificar o dbito sistlico e o volume minuto. Em troca reduz as resistncias perifricas e a presso diastlica, sendo estes efeitos os que o diferenciam essencialmente do exerccio isomtrico. Agentes farmacolgicos Os agentes vasopressores (fenilefrina, angiotensina, metoxamina) elevam a presso sangnea e produzem bradicardia reflexa; o volume minuto diminui proporcionalmente reduo da freqncia cardaca. Aumentam os sopros da insuficincia artica, insuficincia mitral e C.I.V.; no P.C.A., se pe em evidncia o componente diastlico. No modificam os sopros das estenoses valvulares artica e pulmonar e da insuficincia tricspide. Diminui o sopro da estenose mitral e o sopro venoso; este ltimo pode no variar. Na estenose muscular sub-artica o sopro diminui pelo aumento da presso de distenso sistlica da cmara de sada do ventrculo esquerdo, que reduz o grau de obstruo. A fenilefrina aumenta a separao entre A2 e o estalido Mitral pelo incremento da presso intra-ventricular esquerda, que requer mais tempo para descer ao nvel da presso atrial. O isoproterenol (Isuprel) aumenta a fora e a velocidade de contrao do miocrdio. Em conseqncia exagera o sopro na estenose sub-artica. Intensifica tambm o sopro da estenose pulmonar infundibular. Ao aumentar a velocidade de ejeo, aumenta o sopro da estenose artica valvular e pela taquicardia que produz, os sopros da estenose mitral e tricspide. O Nitrito de amilo um vasodilatador que atua em maior grau sobre a presso arterial sistmica e ventricular esquerda (fase inicial ou hipotensiva: primeiros 20-30 segundos), seguida de um aumento reflexo na freqncia cardaca e tambm de um incremento do retorno venoso e do volume minuto (fase taquicrdica: depois dos 30 segundos). As presses do ventrculo direito e artria pulmonar mostram uma mudana relativamente pequena; h tambm aumento do inotropismo e maior velocidade de ejeo. O retorno normalidade se produz ao redor de 1 minuto e meio. A ao do nitrito de amilo que se evidencia na fase hipotensiva, corresponde s cardiopatias cujos sopros dependem das resistncias sistmicas; aqueles sopros que se modificam na fase taquicrdica (todos podem intensificar-se) constituem uma resposta inespecfica. Sob a influncia deste agente, os sopros de ejeo tanto direitos como esquerdos, valvulares ou infundibulares, aumentam de intensidade. O mesmo ocorre com o sopro da coartao da aorta. O aumento do sopro da estenose muscular sub-artica mais acentuado que o da estenose valvular artica. Os sopros de insuficincia artica e insuficincia mitral diminuem
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http://members.tripod.com/medlife_ua consideravelmente ao cair a presso arterial. O sopro sistlico tardio da insuficincia mitral por prolapso valvular, geralmente aumenta de durao iniciando-se antes; se est acompanhado de estalido, este tambm se antecipa aproximando-se da 1a. bulha. A intensidade pode aumentar ou no. O sopro da estenose mitral aumenta de intensidade e nos casos em que ela silenciosa o sopro se torna evidente. Os sopros mesodiastlicos de origem funcional mitral diminuem na fase hipotensiva. O sopro de Austin-Flint diminui depois do Nitrito de amilo como conseqncia da menor regurgitao artica. O sopro da estenose tricspide por aumento de fluxo, diminui na fase hipotensiva e aumenta na taquicardia. O sopro de C.I.V. pequena sem hipertenso pulmonar, diminui com a queda da resistncia sistmica que superior queda da resistncia pulmonar. Se o defeito grande, com hipertenso pulmonar hipercintica, o sopro pode intensificar-se, porque o curto-circuito de direita a esquerda maior, j que nesses casos a resposta vascular pulmonar superior sistmica e cai a presso pulmonar. Quando a C.I.V. se acompanha de estenose pulmonar (Tetralogia de Fallot) o sopro diminui porque ao cair a resistncia sistmica, passa maior quantidade de sangue do ventrculo direito para a aorta atravs da C.I.V.; o fluxo pela cmara de sada do ventrculo direito menor e o sopro se atenua. O sopro contnuo da P.C.A. diminui a sua intensidade com o Nitrito de amilo j que a diferena de presso menor. Na insuficincia pulmonar o sopro diminui quando esto associados a uma comunicao aorto-pulmonar (P.C.A., janela aortopulmonar) e nos casos em que a regurgitao se liga s resistncias sistmicas; aumentam ou no se modificam os que no tm comunicao aorto-pulmonar. A fentolamina (regitina) tem sido usada no diagnstico funcional dos sopros sistlicos. uma droga que tem um acentuado efeito vasodilatador, alm da ao inotrpica positiva. Ambos efeitos podem acentuar o grau de obstruo da cmara de sada do ventrculo esquerdo em pacientes com estenose muscular sub-artica aumentando o sopro sistlico. A estenose artica valvular sofre uma ligeira acentuao do sopro ou o mesmo se mantm inalterado. A C.I.V. e a insuficincia mitral experimentam, pelo contrrio, uma atenuao do sopro ou o mesmo no se modifica. A administrao de bloqueadores beta-adrenrgicos diminui o sopro da estenose muscular sub-artica. Outros testes A compresso das veias do pescoo ou a rotao da cabea modificam o zumbido venoso. A massagem do seio carotdeo, ao diminuir a freqncia cardaca, permite determinar os componentes de um galope de soma. A mesma manobra pode atenuar um sopro sistlico por disfuno do msculo papilar de natureza isqumica.

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