PENYUSUNAN INDIKATOR KLINIS DAN

INDIKATOR PRILAKU PEMBERI LAYANAN

DAN PENILAIANNYA
No. 132/SOP.UKP/PKM
Dokumen -AI/I/2016
DAFTAR No. Revisi 00
TILIK Tanggal 5 oktober 2016
Terbit
Halaman 1/2
UPT.Puskesmas dr.Hisar Manalu
Air Itam NIP.1976032020
05011007

Unit : ……………….…………………….........………………
Nama Petugas : ………………………….........…………………..………
Tanggal Pelaksanaan : ………………………….........………………..…………
No Langkah kegiatan Ya Tidak TB
1. Apakah tim mutu puskesmas membuat rencana pertemuan
untuk menyusun indikator klinis dan indikator prilaku
pemberi layanan klinis
2. Apakah tim mutu puskesmas mengundang semua tenaga
klinis meliputi dokter,perawat,dan bidan untuk bersama-
sama menghadiri pertemuan dalam pembahasan dalam
penyusunan indikator klinis
3. Apakah tim mutu puskesmas dan semua tenaga klinis
menghadiri pertemuan penyusunan indikator klinis dan
indikator prilaku pemberi layanan klinis dan penilaiannya

4. Apakah ketua tim mutu puskesmas memimpin pertemuan

5. Apakah anggota pertemuan mengidentifikasi indikator yang
akan digunakan dalam menilai layanan klinis dan prilaku
pemberi layanan klinis
6. Apakah anggota pertemuan menetapkan indikator klinis dan
indikator prilaku pemberi layanan klinis
7. Apakah anggota pertemuan menetukan cara dalam menilai
indikator yang sudah ditentukan
8. Apakah Anggota pertemuan menentukan target dari masing-
masing indikator yang sudah ditentukan
 PENYUSUNAN INDIKATOR KLINIS
DAN INDIKATOR PRILAKU
PEMBERI LAYANAN DAN
PENILAIANNYA
No. 132/SOP.UKP/PKM
Dokumen -AI/I/2016
DAFTAR No. Revisi 00
TILIK Tanggal 5 oktober 2016
Terbit
Halaman 1/2
UPT.Puskesmas dr.Hisar Manalu
Air Itam NIP.1976032020
05011007

9. Apakah Anggota pertemuan menentukan waktu penilaian

terhadap indikator yang
Sudah ditentukan yaitu setiap 6 bulan sekali

10 Apakah Semua petugas klinis melakukan layanan dengan

menerapkan indikator layanan klinis dan indikator prilaku
pemberi layanan klinis yang sudah ditentukan
Jumlah

Compliance rate (CR) : ..............%

Pangkalpinang,5 oktober 2016

Pelaksana / Auditor

dr Eva Lestari,M.Kes
Nip.1982040120100120122
8. Apakah anggota pertemuan menentukan target dari masing-
masing indikator yang sudah ditentukan
9.Apakah anggota pertemuan menetukan waktu penilaian
terhadap indikator yang sudah ditentukan yaitu setiap 6
bulan sekali
10.Apakah semua petugas klinis melakukan layanan

Jumlah

Compliance rate (CR) : ..............%

Pelaksana / Auditor

……………………………............
NIP: ………………...................