Anda di halaman 1dari 3

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami Yang bertandatangan du bawah ini dengan sesungguhnya adalah para ahli waris dari KOMAR Yang telah meninggal dunia pada hari JUMAT Tanggal 27 Bulan FEBRUARI Tahun 1987 Jam 15.300 WIB di Rumah Terakhir bertempat tinggal di Komplek Pemda F 32 RT 004 RW 005 Kelurahan Margasari Kecamatan Buahbatu Kota Bandung, Semasa hidupnya Almarhum Komar Menikah dengan W. Haryani dan dari pernikahan tersebut telah melahirkan sebanyak 8 ( Delapan ) orang anak dengan Ahli waris sebagai Berikut : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Euis Siti Rohaeti ( Anak ), Umur : 53 ( Lima Puluh Tiga ) Tahun Siti Rohaeni ( Anak ), Umur : 51 ( Lima Puluh Satu ) Tahun Siti Rohayati ( Anak ), Umur : 49 ( Empat Puluh Sembilan ) Tahun Yeyem Siti Rohayani ( Anak ) Umur, 47 ( Empat Puluh Tujuh ) Tahun Rika Rostikasari ( Anak ), Umur : 45 ( Empat Puluh Lima ) Tahun Rita Siti Rosmiati ( Anak ), Umur : 43 ( Empat Puluh Tiga ) Tahun Tedi Saptiadi ( Anak ), Umur : 41 ( Empat Puluh satu ) Tahun Asti Tresnawati ( Anak ), Umur : 39 ( Tiga Puluh Sembilan ) Tahun

Demikian Surat Keterangan Ahli Waris kami Buat dengan sebenarnya dihadapan 2 ( Dua ) Orang Saksi Aapbila dikemudian Hari terjadi sesuatu, maka kami bertanggung Jawab Sepenuhnya.

Bandung 15 Agustus 2011 Para Ahli Waris

1. Euis Siti Rohaeti,

2. Siti Rohaeni,

3. Siti Rohayati,

4. Yeyen Siti Rohayani,

5. Rika Rostikasari,

6. Rita Siti Rosmiati,

7. Tedi Saptiadi

8. Asti Tresnawati

Saksi Saksi

1. Euis Siti Rohaeti,

2. Tedi Saptiadi,

Mengetahui,

Ketua RW : Kelurahan : Keecamatan

Ketua RT Kelurahan : Kecamatn :

RW

Register No : Tanggal :

Register No : Tanggal :

.)

.)

Camat : Register No : Tanggal :

Lurah : Register No : Tanggal :

( NIP.

.)

( NIP

...)