1UHAMMADIVAT DARL! INDAKAN KEDORT Ji bawabs ini Tuya ky Nama | Umut th L Alamat : peas BADER... 3 SEPUSUAN untuk dilakuban tindakar mi / per sini Uniur Alamat fa dan ena uk resiko dan komphkasi yang, munygh ena iimu kedokteran bukanlah ime pa ah keniseayaan, melainkan sangat ter Saya memahan di atas hepa menyadan bahwa oleh han tindakan kedokteran buks Yang Maha Esa. PENOLAKAN TINDAKAN Saya yang bertandatangan di bawah ini : Nama Umur ‘Alamat Dengan ini menyatakan PENOLAKAN Atul dilakukan tind: Terhadap ; saya /pasien dengan: / / Nama ..--e00e Umur ... Alamat .. Saya memahami perlunya dan manfaat tindaks di atas kepada saya, terma uk resiko dan komplikasi menyadari sepenuhanys resiko dari tidak dilakukann: bersedia untuk tidak mel Kendal, Tanggal fe Saksi RS Yang menyatakan ul Tid dan Nama Jelas an tersebut sebagaimana telah ang mungki kukan gugatan terhadap segala akibat pent STIQOMAH Khe, ERAN, “+ Goes. Unter ul. Says jee akebethasilan 1p kepada i7in Tuba in tunbs sti. aunt) as RAN hy s. th, laki— laki / perempuan dijelaskan sepex in timbul. Saya juga ya tindakan terscbut bagi pasien, dank: olakan tindakan ini. Saksi Pihak Keluary Tad dan Nama Jes