logo do laboratrio

SISTEMA DE GARANTIA DA QUALIDADE

2424116/08/1116/08/11

POP: N

Reviso:

BACTERIOLOGIA GERAL TESTE DE SENSIBILIDADE AOS ANTIMICROBIANOS MTODO DE DISCO-DIFUSO (KIRBY-BAUER)

LOGO DO LABORATRIO

Elaborao Data: / /

Verificao Data: / /

Aprovao Data: / /

N da cpia

logo do laboratrio

SISTEMA DE GARANTIA DA QUALIDADE

2424216/08/1116/08/11

POP: N

Reviso:

BACTERIOLOGIA GERAL SUMRIO 1 Sinnimo 2 Objetivo 3 Campo de aplicao 4 Coleta 5 Definies 6 Siglas 7 Procedimentos 8 Biossegurana 9 Fuxograma do procedimento 10 Referncias Bibliogrficas 11 Anexos 1 SINNIMO Teste de suscetibilidade a antimicrobianos; antibiograma 2 OBJETIVO Este POP estabelece critrios e procedimentos cujo objetivo seja executar os testes de disco-difuso padronizados e verificar o perfil se suscetibilidade do microrganismo em teste. 3 CAMPO DE APLICAO Este POP se aplica a execuo do teste in vitro de sensibilidade aos antimicrobianos indicados para qualquer organismo em estudo e/ou que cause um processo infeccioso que requeira terapia antimicrobiana. 4 COLETA NA 5 DEFINIES Para efeito deste POP, aplicam-se as seguintes definies: 5.1 DA AMOSTRA Colnia isolada, identificada de amostra clnica e com crescimento de 24 horas;
2

logo do laboratrio

SISTEMA DE GARANTIA DA QUALIDADE

2424316/08/1116/08/11

POP: N

Reviso:

BACTERIOLOGIA GERAL 5.2 DAS AMOSTRAS INADEQUADAS Colnias Colnias Colnias Colnias com crescimento superior a 24 horas (colnias velhas) sem identificao; provenientes de outras amostras que no clnicas; mistas (mais de um tipo de colnia)

5.3 DOS LIMITES DE DETECO Amostras sem isolamento adequado podero apresentar contaminao Amostras com crescimento superior a 24 horas podero apresentar contaminao ou no apresentar resultado compatvel com a identificao Discos impregnados com antimicrobianos e meios de cultura sem controle interno de qualidade podero apresentar resultados incompatveis 6 SIGLAS BACTE Bacteriologia Geral POP Procedimento Operacional Padro NA No Aplicvel BHI Brain Heart Infusion Broth UFC Unidade Formadora de Colnia UFC/ml Unidade Formadora de Colnia por mililitro TSA Teste de Sensibilidade aos Antimicrobianos (Antibiograma) CLSI Clinical and Laboratory Standards Institute NCCLS National Committee for Clinical Laboratory Standards ATCC American Type Culture Collection ESBL Extended-Spectrum Beta-Lactamase (Beta-Lactamase de espectro estendido/ampliado) HTM Haemophilus Test Mdium (Meio de Teste para Haemophilus) mm milmetro 7 PROCEDIMENTOS 7.1 PRINCPIO DO MTODO Observar o perfil de resistncia e sensibilidade de uma determinada bactria frente aos antimicrobianos, atravs das zonas de inibio de crescimento in vitro. Na superfcie de um meio de cultura especfico, semeia-se uma quantidade padro do microrganismo em teste, so colocados discos impregnados com antimicrobianos com concentraes conhecidas. Com a difuso do antimicrobiano no gar, o microrganismo pode apresentar um crescimento inibido ao redor do disco.
3

logo do laboratrio

SISTEMA DE GARANTIA DA QUALIDADE

2424416/08/1116/08/11

POP: N

Reviso:

BACTERIOLOGIA GERAL A medida do halo de inibio e a comparao deste com uma tabela normatizada pelo CLSI (antigo NCCLS), determina o perfil de susceptibilidade do microrganismo em estudo. 7.2 REAGENTES E MATERIAL
-

Placas de gar Mueller-Hinton e Agar Mueller-Hinton com 5% de sangue; Ala e agulha comum de nquel-cromo; Pina de metal flambvel; Pilot para Retroprojetor; Bico de Bunsen; Swabs estreis Salina Caldo BHI Escala de Mc Farland 0,5 Carto branco com linhas pretas Discos impregnados com antimicrobianos Dispensador de discos Paqumetro ou rgua milimetrada Jarra de CO2 Hipoclorito de sdio 2%; lcool 70%; Gaze em compressa; Papel toalha.

7.3 EQUIPAMENTOS Espectrofotmetro Cmara de segurana biolgica (cmara de fluxo); Estufa bacteriolgica aferida com a temperatura 35-37C; Refrigerador.

7.4 PREPARAO DOS REAGENTES E INSUMOS As placas devem estar com o meio (gar) em temperatura ambiente antes da semeadura. Se necessrio, fazer um pr-aquecimento colocando as placas na estufa bacteriolgica por aproximadamente cinco minutos. Neste caso, a parte inferior da placa (parte contendo o meio) deve ficar em contato com a placa de aquecimento da estufa e a tampa um pouco aberta. As placas no podem estar com gua de condensao no gar, com contaminao (fungos,colnias bacterianas), com o meio desidratado (ressecado)e devem seguir a padronizao do CLSI (anexo 1)
4

logo do laboratrio

SISTEMA DE GARANTIA DA QUALIDADE

2424516/08/1116/08/11

POP: N

Reviso:

BACTERIOLOGIA GERAL A salina deve estar em temperatura ambiente antes da preparao do inoculo. Os discos impregnados com antimicrobianos devem ser retirados 1 a 2 horas antes do uso para equilbrio com a temperatura ambiente 7.5 PROCEDIMENTO ANALTICO 1. Antes de iniciar o procedimento, limpar a bancada de trabalho com hipoclorito e lcool 70 %; 2. Numerar as placas e os tubos com o nmero do laboratrio com o auxlio do pilot;; 3. Sempre dentro da rea de segurana do bico de Bunsen ou dentro da cmara de fluxo, preparar uma amostra (inculo) por vez seguindo o procedimento abaixo: 3.1 Preparao e padronizao do Inculo Pode ser de duas maneiras, mas, nas duas maneiras, o crescimento bacteriano deve ser de cultura nova (com crescimento de 18 24horas) e, preferencialmente, proveniente de um gar com meio no seletivo, como gar sangue. 3.1.1 Mtodo do Crescimento O mtodo do crescimento realizado da seguinte maneira: i. Selecionar 3 a 5 colnias, bem isoladas, do mesmo tipo morfolgico so selecionadas da placa de gar. ii. Tocar a superfcie de cada colnia com uma ala ou agulha comum de nquel-cromo flambada e fria, e transferir para um tubo contendo 45mL de um meio de cultura adequado, como caldo de BHI. iii. Incuba-se a cultura em caldo, a 35C, at alcanar ou exceder a turbidez de uma soluo padro de McFarland 0,5 (em geral, de duas a seis horas). iv. Ajusta-se a turbidez da cultura em crescimento com soluo salina estril ou caldo, de modo a obter uma turbidez ptica comparvel da soluo padro de McFarland a 0,5. Isso resulta numa suspenso contendo aproximadamente de 1 a 2 x 108 UFC/ml. Para realizar essa operao corretamente, emprega-se um espectrmetro ou, quando executado a olho nu, luz suficiente para comparar o tubo de inculo e a soluo padro McFarland de 0,5 contra um carto de fundo branco e linhas contrastantes pretas: a. Inculo satisfatrio: as linhas so visualizadas com a mesma definio nos dois tubos b. Inculo pesado: as linhas no so visualizadas com a mesma definio atravs do tubo do inoculo. Diluir com salina ou
5

logo do laboratrio

SISTEMA DE GARANTIA DA QUALIDADE

2424616/08/1116/08/11

POP: N

Reviso:

BACTERIOLOGIA GERAL caldo estril at que a turbidez esteja comparvel ao tubo da escala padro c. Inculo insuficiente: as linhas so visualizadas com maior definio e intensidade no tubo do inoculo. Ajustar a concentrao adicionando mais colnias.

logo do laboratrio

SISTEMA DE GARANTIA DA QUALIDADE

2424716/08/1116/08/11

POP: N

Reviso:

BACTERIOLOGIA GERAL 3.1.2 Mtodo de Suspenso Direta das Colnias O mtodo de suspenso direta recomendado para as bactrias de crescimento rpido como as Enterobactrias, Staphylococcus spp, Streptococcus spp, Neisseria gonorrhoeae e Haemophilus spp. O mtodo do crescimento realizado da seguinte maneira: i. Selecionar 3 a 5 colnias, bem isoladas, do mesmo tipo morfolgico so selecionadas da placa de gar. ii. Tocar a superfcie de cada colnia com uma ala ou agulha comum de nquel-cromo flambada e fria, e transferir para um tubo contendo 45mL de salina iii. Ajusta-se a turbidez com soluo salina estril, de modo a obter uma turbidez ptica comparvel da soluo padro de McFarland a 0,5. Isso resulta numa suspenso contendo aproximadamente de 1 a 2 x 108 UFC/ml. Para realizar essa operao corretamente, emprega-se um espectrmetro ou, quando executado a olho nu, luz suficiente para comparar o tubo de inculo e a soluo padro McFarland de 0,5 contra um carto de fundo branco e linhas contrastantes pretas: a. Inculo satisfatrio: as linhas so visualizadas com a mesma definio nos dois tubos b. Inculo pesado: as linhas no so visualizadas com a mesma definio atravs do tubo do inoculo. Diluir com salina ou caldo estril at que a turbidez esteja comparvel ao tubo da escala padro c. Inculo insuficiente: as linhas so visualizadas com maior definio e intensidade no tubo do inoculo. Ajustar a concentrao adicionando mais colnias. OBS: Deve-se evitar densidades extremas de inculo. Nunca usar culturas em caldo, no diludas, do dia anterior, ou outros inculos no padronizados para semear as placas 3.2 Plaqueamento do inculo 1. Selecionar o meio prprio e padronizado para o microrganismo isolado: i. Agar Mueller Hinton no suplementado (anexo 1) Enterobactrias, Bacilo Gram Negativo No Fermentador, Staphylococcus spp, Enterococcus spp ii. Agar Mueller Hinton suplementado com 5% de carneiro Streptococcus spp iii. Meio HTM Haemophilus spp iv. Meio GC suplementado com 1% de Isovitalex Neisseria gonorrhoeae 2. As placas no podem estar com gua de condensao no gar, com contaminao (fungos,colnias bacterianas), com o meio desidratado (ressecado)e devem seguir a padronizao do CLSI (anexo 1) 3. Inocular as placas em, no mximo, 15 minutos aps a preparao do inculo
7

logo do laboratrio

SISTEMA DE GARANTIA DA QUALIDADE

2424816/08/1116/08/11

POP: N

Reviso:

BACTERIOLOGIA GERAL 4. Mergulhar um swab estril no tubo do inculo e depois retire o excesso pressionando o swab nas paredes internas do tubo. 5. Passar o swab em toda superfcie do gar em 3 direes (Fig. 1 a 3), girando a placa aproximadamente 60 cada vez, a fim de assegurar a distribuio uniforme do inculo. Como passo final, passa-se um swab na margem da placa de gar

Fig 1

Fig 2

Fig 3

6. Deixar a placa entreaberta por 5 minutos a,no mximo, 15 minutos temperatura ambiente para que o inoculo seja completamente absorvido pelo gar antes de aplicar os discos 3.3 Aplicao dos discos antimicrobianos 1. Selecionar os discos a serem utilizados no antibiograma, consultando a relao dos antimicrobianos padronizados pelo setor de bacteriologia (anexo 2) 2. Retirar os frascos contendo os antimicrobianos, mantidos no freezer, 1 a 2 horas antes do uso para equilbrio com a temperatura ambiente 3. O nmero de discos com antimicrobianos deve ser: a. Para placas de 150 mm, colocar no mximo 12 discos b. Para placas de 90 mm, colocar no mximo 5 discos c.Para Haemophilus spp e Neisseria gonorrhoeaea, colocar no mximo 4 discos na placa de 90 mm 4. Para pesquisa de ESBL e AmpC (Enterobactrias e No Fermentadores) colocar os discos conforme a disposio do anexo 3. 5. A aplicao pode ser com o auxlio da pina flambada e fria (disposio manual) ou com o dispensador (disposio automtica). Aps a colocao dos discos pressionar levemente a superfcie de cada disco,um a um, para que haja o contato completo com o gar e difuso da droga antimicrobiana. 6. Independente do modo de aplicao (manual ou automtica), os discos devem ser distribudos por igual, de maneira que a distncia de centro para centro no exceda 24 mm. 7. Uma vez que algumas drogas se difundem quase instantaneamente, o disco no deve ser reaplicado aps ter entrado em contato com a superfcie de gar. Em vez disso, coloque um novo disco em outra parte
8

logo do laboratrio

SISTEMA DE GARANTIA DA QUALIDADE

2424916/08/1116/08/11

POP: N

Reviso:

BACTERIOLOGIA GERAL da placa. Este procedimento se aplica para o caso de ter aplicado um disco com antimicrobiano errado ou para o caso de ter colocado em posio errada. Se o ocorrido foi na placa de pesquisa de ESBL e Amp C, refazer a placa. 8. Aps colocar todos os discos, as placas devem ser invertidas e colocadas numa estufa, a 35 C, at 15 minutos aps a aplicao dos discos. Com exceo de Haemophilus spp., N. gonorrhoeae e dos estreptococos, as placas no devem ser incubadas em atmosfera enriquecida com CO2, porque os padres de interpretao foram desenvolvidos usando incubao em ar ambiente, e o CO2 ir alterar significativamente o tamanho dos halos de inibio de alguns agentes. 9. Ao final do trabalho: flambar as alas,agulhas e pinas, deixar esfriar e guardar. Limpar a bancada com hipoclorito e lcool 70%; 3.4 Leitura dos halos 1. Antes de iniciar o procedimento, limpar a bancada de trabalho com hipoclorito e lcool 70 %; 2. Aps 16 a 18 horas de incubao verificar se o crescimento sobre o gar est confluente e uniforme, com zonas de inibio circulares. Repetir o teste se necessrio. OBS: Para Staphylococcus e Enterococcus a incubao deve ser de 24 horas para a verificar resistncia vancomicina e oxacilina A leitura no poder ser feita e o teste dever ser repetido se: a. Houverem colnias isoladas inculo foi pobre demais b. Colnias pequenas dentro dos halos de inibio que caracterizem contaminao se crescimento ocorrer nas cepas de Staphylococcus e Enterococcus, com os antibiticos oxacilina e vancomicina, re-identificar para diferenciar de colnias resistentes 4. As leituras dos halos so medidas em milmetros usando um paqumetro ou uma rgua milimetrada. 5. Encostar na parte de trs da placa de petri invertida(lado do gar para cima). Segurar a placa de petri poucas polegadas acima de um fundo no refletor (sobre uma superfcie escura), iluminando-a com luz refletida (luz sobre a placa). 6. Se tiver sido acrescentado sangue base de gar (como ocorre com os estreptococos), retirar a tampa e realizar a leitura dos halos a partir da superfcie superior do gar iluminada com luz refletida. O halo de inibio do crescimento deve ser medido, ao invs da zona de hemlise.
3.

OBS: Usar luz transmitida (colocar a placa na contraluz) para verificar se h crescimento discreto de colnias resistentes vancomicina e oxacilina. Qualquer crescimento discernvel dentro do halo de inibio indicativo de
9

logo do laboratrio

SISTEMA DE GARANTIA DA QUALIDADE

24241016/08/1116/08/11

POP: N

Reviso:

BACTERIOLOGIA GERAL resistncia vancomicina e oxacilina (meticilina). Re-identificar para diferenciar de colnias resistentes 7. Os dimetros dos halos de inibio total (julgadas a olho nu) so medidos, incluindo o dimetro do disco (Fig 4).O halo de inibio ser considerado a rea sem crescimento detectvel a olho nu.

Fig 4

OBS1: O crescimento de pequenas colnias, detectvel apenas com lente de aumento, na margem do halo de inibio do crescimento deve ser ignorado. Entretanto, no caso de crescimento discreto de colnias dentro de um halo de inibio evidente, o teste dever ser repetido com uma cultura ou subcultura pura de uma nica colnia, isolada da placa de cultura primria. Se pequenas colnias continuarem a crescer no halo de inibio, o halo de inibio livre de colnias deve ser medido. OBS2: Algumas vezes, as cepas de Proteus spp. podem se espalhar para as reas do halo de inibio de certos agentes antimicrobianos. Com Proteus spp., o tnue vu de crescimento, dentro de um halo de inibio evidente deve ser ignorado. OBS3: Com o trimetoprim e as sulfonamidas, os antagonistas no meio podem permitir um crescimento discreto; portanto, no considerar qualquer crescimento discreto (20% ou menos da zona de crescimento) e medir a margem mais aparente para determinar o dimetro do halo de inibio. 8. Utilizar as tabelas do CLSI vigente para avaliar os critrios de interpretao dos halos. As tabelas esto disponveis na bancada de trabalho do setor. 3.5 Critrios de interpretao do dimetro dos halos 1. Categoria de Interpretao Sensvel implica que a infeco causada por este isolado pode ser tratada apropriadamente com a dosagem de um agente antimicrobiano recomendado para esse tipo de infeco e patgeno, salvo quando de outra forma indicado;
10

mm

logo do laboratrio

SISTEMA DE GARANTIA DA QUALIDADE

24241116/08/1116/08/11

POP: N

Reviso:

BACTERIOLOGIA GERAL
2.

Categoria de Interpretao Intermediria implica que uma infeco causada por este isolado pode ser tratada apropriadamente em locais do corpo, onde as drogas se concentram fisiologicamente ou quando for possvel a prescrio de uma dosagem mais alta da droga que a habitual; tambm indica uma zona tampo (buffer zone) que deveria impedir que pequenos fatores tcnicos e fora de controle causem grandes discrepncias na interpretao dos testes; Categoria de Interpretao Resistente implica que os isolados no so inibidos pelas concentraes do agente antimicrobiano normalmente prescritas em tratamentos habituais (freqncia e dosagem) e/ou caem na faixa em que a ocorrncia de mecanismos de resistncia antimicrobiana especficos so mais provveis (ex., betalactamases), e a eficcia clnica no tem sido confivel em estudos clnicos. OBS: Alguns agentes s podem ser registrados como sensveis, visto que apenas os pontos de corte de sensibilidade so fornecidos

3.

7.6 EXPRESSO DE RESULTADOS Seguindo os critrios de interpretao dos dimetros dos halos e utilizando as tabelas do CLSI vigentes e disponveis na bancada de trabalho do setor, liberar os resultados como S(sensvel), R(resistente) ou I(intermedirio) Observar as informaes contidas nas tabelas do CLSI Observar os casos de resistncia intrnseca, Beta-lactamase (ESBL) e AmpC e realizar, quando necessrio, as modificaes necessrias (alterao para Resistente) (anexo4) Observar o tipo de amostra e procedncia do paciente (hospitalar ou ambulatrio) para liberar somente os antimicrobianos prprios (anexo 5) 7.7 INTERFERENTES A execuo desta tcnica est sujeita a diferentes interferentes, por isso deve ser rigorosamente controlada. Das interferncias mais comuns: Anlise de mais de uma cepa concomitantemente; Inoculo muito denso ou muito fraco; Altura do gar fora das especificaes recomendadas; Quantidade de discos excessivos; Disposio dos discos muito prximos; Discos e meios fora do padro de qualidade. 7.8 ESTABILIDADE E ARMAZENAMENTO 7.8.1 DAS CEPAS
11

logo do laboratrio

SISTEMA DE GARANTIA DA QUALIDADE

24241216/08/1116/08/11

POP: N

Reviso:

BACTERIOLOGIA GERAL Verificar POP de Manuteno de Cepas

12

logo do laboratrio

SISTEMA DE GARANTIA DA QUALIDADE

24241316/08/1116/08/11

POP: N

Reviso:

BACTERIOLOGIA GERAL 7.8.1 DOS MEIOS E ANTIMICROBIANOS Verificar data de validade Armazenamento: o Discos impregnados com antimicrobianos freezer ou congelador (10 a -20C). o Meios refrigeradores (2 a 8C) 7.9 CONTROLE DE QUALIDADE Ver POP adequado 8 BIOSSEGURANA Manipular e transportar amostras biolgicas utilizando jalecos de mangas longas e luvas; Receber as amostras devidamente identificadas em recipientes prprios, vedadas e acondicionadas em gelo. Em caso de acidente com amostras biolgicas em superfcies, proceder de acordo com as tcnicas de biossegurana com a finalidade de evitar a possvel contaminao: forrar a rea afetada com papel toalha, colocar quantidade suficiente de hipoclorito de sdio 2%, realizar a limpeza normalmente e no final com lcool 70%; Ao terminar o procedimento, guardar os frascos contendo o volume restante das amostras em refrigerador com temperatura de 2C 8C por 24 horas. Aps esse perodo descart-los. Utilizar lcool hidratado 70%, para desinfeco das mos aps manipulao.

13

logo do laboratrio

SISTEMA DE GARANTIA DA QUALIDADE

24241416/08/1116/08/11

POP: N

Reviso:

BACTERIOLOGIA GERAL 9 FLUXOGRAMA DO PROCEDIMENTO

Colnia Isolada (crescimento recente) Preparao do inculo (escala McFarland) Semeadura em meio prprio Aplicao dos discos (antimicrobianos)
Incubao 18 24 horas / 35 37C*

Leitura dos halos e interpretao

Liberao do resultado
* OBS1: Para o caso de Haemophilus spp., N. gonorrhoeae e dos estreptococos, as placas devem ser incubadas em atmosfera enriquecida com CO2 OBS2: Para Staphylococcus e Enterococcus a incubao deve ser de 24 horas para a verificar resistncia vancomicina e oxacilina 10 REFERNCIAS BIBLIOGRAFICAS Trabulsi, L.R. & col. Microbiologia Livraria Atheneu, 1991 Henry, J.B. Diagnsticos Clnicos e Conduta Teraputica por Exames Laboratoriais Ed. Manole 1983 CLSI Clinical and Laboratory Standards Institute 2007

14

logo do laboratrio

SISTEMA DE GARANTIA DA QUALIDADE

24241516/08/1116/08/11

POP: N

Reviso:

BACTERIOLOGIA GERAL 11 ANEXOS Anexo 1 Padronizao das placas de Mueller Hinton seguindo CLSI Dentre os muitos meios disponveis, o gar Meller-Hinton considerado o melhor para testes rotineiros de sensibilidade contra bactrias no fastidiosas, pelas seguintes razes: 1. Demonstra reprodutibilidade aceitvel entre os diferentes lotes nos testes de sensibilidade. 2. Contm baixo teor de inibidores de sulfonamida, trimetoprim e tetraciclina. 3. Permite crescimento satisfatrio dos patgenos no fastidiosas. 4. Existe um grande acervo de dados e experincia relativos a testes de sensibilidade realizados com esse meio. Embora o gar Meller-Hinton seja geralmente confivel para os testes de sensibilidade, os resultados obtidos com alguns lotes podem, ocasionalmente, variar de maneira significativa. Se um lote do meio no promove crescimento adequado de um organismo a ser testado, os halos de inibio obtidos por disco-difuso sero, em geral, maiores que os esperados e podem exceder os limites aceitveis de controle de qualidade.. I) Preparao do gar Meller-Hinton O preparo do gar Meller-Hinton compreende as seguintes etapas: 1. O gar Meller-Hinton deve ser preparado a partir de uma base desidratada disponvel comercialmente e conforme as instrues do fabricante. 2. Imediatamente aps passar pela autoclave, deixar resfriar em banhomaria entre 45 e 50C. 3. Despejar o meio recm preparado e resfriado em placas de petri de fundo chato, em vidro ou plstico, numa superfcie horizontal, para garantir uma profundidade uniforme de aproximadamente 4 mm. Isso corresponde a 60-70 mL de meio para placas com 150 mm de dimetro e 25-30 mL, para placas com dimetro de 100 mm. O meio gar deve esfriar a temperatura ambiente e ser armazenado em geladeira (de 2 a 8C), exceto quando a placa for usada no mesmo dia, embrulhadas em plstico, para minimizar o ressecamento do gar. Deve-se examinar uma amostra representativa de cada lote de placas para confirmar sua esterilidade, mediante a sua incubao a 30-35 C, durante 24 horas ou mais. II) pH
15

logo do laboratrio

SISTEMA DE GARANTIA DA QUALIDADE

24241616/08/1116/08/11

POP: N

Reviso:

BACTERIOLOGIA GERAL O pH de cada lote de gar Meller-Hinton deve ser verificado quando o meio preparado. O meio gar deve ter pH entre 7,2 e 7,4 a temperatura ambiente aps solidificao. Se o pH for demasiado baixo, algumas drogas parecero ter perdido sua potncia (ex., aminoglicosdeos, quinolonas e macroldeos), enquanto que outros agentes podero parecer excessivamente ativos (ex., tetraciclinas). Se o pH for demasiado alto, efeitos opostos podem ser esperados. O pH pode ser verificado das seguintes maneiras: 1. Macerar uma quantidade suficiente de gar para submergir a ponta de um eletrodo do pHmetro. 2. Permitir que uma pequena quantidade de gar solidifique em torno da ponta de um eletrodo do pHmetro, num bquer ou xcara. 3. Usar um eletrodo de superfcie devidamente calibrado. III) Umidade Se, logo antes de usar, o meio apresentar excesso de umidade na superfcie, as placas devem ser colocadas em uma incubadora (35 C) ou capela de fluxo laminar a temperatura ambiente, com as tampas entreabertas, at que o excesso de umidade superficial evapore (em geral, de 10 a 30 minutos). A superfcie dever estar mida, mas no dever haver gotculas de gua na superfcie do meio ou na tampa da placa de petri quando as placas forem inoculadas. IV) Efeitos da Timidina ou Timina Os meio contendo teores excessivos de timidina ou timina podem reverter o efeito inibitrio das sulfonamidas e do trimetoprim, produzindo, assim, halos de inibio menores e menos ntidos, ou mesmo nenhum halo de inibio, o que pode resultar em relatrio de falsa-resistncia. Deve-se usar gar Meller-Hinton com o menor teor possvel de timidina. Se surgirem problemas de controle de qualidade com as sulfonamidas e o trimetoprim, poder ser necessrio verificar o gar Meller-Hinton. Novos lotes de gar Meller-Hinton, podem ser testados para Enterococcus faecalis ATCCb 29212 ou, alternativamente, Enterococcus faecalis ATCC 33186, com discos de sulfametoxazol/trimetoprim. Um meio satisfatrio fornecer halos de inibio claros e ntidos, com dimetro de 20mm ou mais. Um meio insatisfatrio no produzir qualquer halo de inibio, crescimento dentro do halo, ou um halo com menos de 20mm de dimetro. V) Efeitos de Variao nos Ctions Divalentes As variaes nos ctions divalentes, principalmente magnsio e clcio, afetaro os resultados dos testes dos aminoglicosdeos e da tetraciclina contra cepas de
16

logo do laboratrio

SISTEMA DE GARANTIA DA QUALIDADE

24241716/08/1116/08/11

POP: N

Reviso:

BACTERIOLOGIA GERAL Pseudomonas aeruginosa; a variao nos nveis de clcio tambm afeta os resultados dos testes de daptomicina. Um teor excessivo de ctions reduzir os tamanhos dos halos de inibio, enquanto que um baixo teor de ctions pode resultar em halos de inibio inadmissivelmente grandes. O excesso de ons de zinco pode reduzir os tamanhos dos halos de inibio dos carbapenens. Os testes de desempenho com cada lote de gar Meller-Hinton devem estar em conformidade com os limites de controle interno de qualidade (ver POP de Controle Interno de Qualidade). OBS: O meio recomendado para testes com S. pneumoniae e outros estreptococos o gar Meller-Hinton suplementado por sangue de carneiro desfibrinado a 5%. Anexo 2 Relao dos Antimicrobianos para o Antibiograma Enterobactrias Urina Acido Nalidixico NA Acido Pipemidico PIP Amicacina AK Amox./Ac.Clav. AMC Ampicilina AMP Amp/Sulbactam Aztreonam Cefalexina 1 G Cefalotina 1 G Cefepime 4 G Cefotaxima 3 G Cefoxitina 2 G Ceftazidima 3 G Ceftriaxona 3 G Ciprofloxacina Gentamicina Imipenem Enterobactrias Secrees Amicacina Amox/Ac.Clav Ampicilina Amp/Sulbactam Aztreonam No Fermentadores AK AMC AMP SAM ATM CL KF FEP CTX FOX CAZ CIP C CN IPM K Amicacina Amp/Sulbactam Amox./Ac.Clav. Aztreonam Cefepime 4 G Cefotaxima 3 G Cefoxitina 2 G Ceftazidima 3 G Ceftriaxona 3 G Ciprofloxacina Gentamicina Meropenem Netilmicina Norfloxacina Pip/ Tazobactam Polimixina B AK SAM AMC ATM FEP CTX FOX CAZ CRO CIP CN IPM MEM NET NOR TZP PB
17

SAM Cefalexina 1 G ATM Cefalotina 1 G CL KF FEP CTX FOX CAZ Cefepime 4 G Cefotaxima 3 G Cefoxitina 2 G Ceftazidima 3 G Ceftriaxona 3 G Ciprofloxacina

CRO Imipenem

CRO Cloranfenicol CIP CN IPM Gentamicina Imipenem Kanamicina

logo do laboratrio

SISTEMA DE GARANTIA DA QUALIDADE

24241816/08/1116/08/11

POP: N

Reviso:

BACTERIOLOGIA GERAL Kanamicina Meropenem Netilmicina Nitrofurantoina Norfloxacina Pip/ Tazobactam Polimixina B Sulfam -Trimet Tetraciclina K MEM NET F NOR TZP PB SXT TE Meropenem Netilmicina Pip/ Tazobactam Polimixina B Sulfam-Trimet Tetraciclina Tobramicina MEM Sulfam-Trimet NET Tetraciclina TZP Tobramicina PB SXT TE TOB SXT TE TOB

18

logo do laboratrio

SISTEMA DE GARANTIA DA QUALIDADE

24241916/08/1116/08/11

POP: N

Reviso:

BACTERIOLOGIA GERAL
CGP Cat POS CGP Cat NEG CGP Cat NEG Secrees Urina Secrees Amicacina AK Amicacina AK Ampicilina AMP Ampicilina AMP Amox/Ac.Clav AMC Amox/Ac.Clav AMC Bacitracina B Bacitracina B Cefepime Cefepime 4 Ampicilina AMP Ampicilina AMP FEP FEP 4 G G Cefotaxime Cefotaxime 3 Amp/Sulbactam SAM Amp/Sulbactam SAM CTX CTX 3 G G Cefalotina 1 Ceftriaxona Ceftriaxona Cefalotina 1 G KF KF CRO CRO G 3 G 3 G Cefepime 4 Ciprofloxacin Cefepime 4 G FEP FEP CIP Ciprofloxacina CIP G a Cefotaxima 3 Cefotaxima 3 Nitrofurantoi F CTX CTX Clindamicina DA G G na Cefoxitina 2 NOR C Cefoxitina 2 G FOX FOX Norfloxacina Cloranfenicol G Ceftazidima 3 Ceftazidima P E CAZ CAZ Penicilina Eritromicina G 3 G Ceftriaxona 3 Ceftriaxona SXT F CRO CRO Sulf-Trimet Nitrofurantoina G 3 G Ciprofloxacina CIP Ciprofloxacina CIP Tetraciclina TE Norfloxacina NOR Gentamicina CN Clindamicina DA Vancomicina VA Penicilina P Imipenem IPM Cloranfenicol C Sulf-Trimet SXT Kanamicina K Eritromicina E Tetraciclina TE Meropenem MEM Gentamicina CN Vancomicina VA Netilmicina NET Imipenem IPM Nitrofurantoina F Kanamicina K Para suspeita de Pneumo Acrescentar: Norfloxacina NOR Meropenem MEM Optoquina OP Novobiocina NV Netilmicina NET Oxacilina OX Novobiocina NV Penicilina P Oxacilina OX Pip/ Tazobactam TZP Penicilina P Pip/ SOMENTE REALIZAR O Polimixina B PB TZP Tazobactam ANTIBIOGRAMA APS A IDENTIFICAO. Sulfa -Trimet SXT Polimixina B PB PRINCIPALMENTE DOS CGP CATALASE NEGATIVA Tetraciclina TE Sulfa Trimet SXT Tobramicina TOB Tetraciclina TE Vancomicina VA Tobramicina TOB Vancomicina VA CGP Cat POS - Urina

19

logo do laboratrio

SISTEMA DE GARANTIA DA QUALIDADE

24242016/08/1116/08/11

POP: N

Reviso:

BACTERIOLOGIA GERAL Anexo 3 Disposio dos discos antimicrobianos para pesquisa de ESBL e AmpC

1- Imipenem 2- Ceftazidima 3- Cefoxitina 4- Ccefotaxima ou Ceftriaxona 5- Amoxacilina com c. Clavulnico 6- Cefepima

30 mm 25-30 mm
2 5 6

20

logo do laboratrio

SISTEMA DE GARANTIA DA QUALIDADE

24242116/08/1116/08/11

POP: N

Reviso:

BACTERIOLOGIA GERAL Anexo 4 Resistncia intrnseca, Beta-lactamase (ESBL) e AmpC I) Resistncias intrnsecas/naturais = NO REPORTAR Antimicrobiano Ac. Nalidxico, Ac. Pipemdico Amicacina Amicacina com c.Clavulnico Microrganismo P.aeruginosa, B.cepacia, B.cepacia, S.maltophilia Enterobacter spp, C. freundii, M. morganii, Serratia spp, Providencia spp, P.aeruginosa, S.maltophilia Enterobacter spp, Klebsiella spp, C. freundii,C.diversus, M. morganii, Providencia spp, P. vulgari, Serratia spp, A. baumannii, P.aeruginosa B.cepacia S.maltophilia Enterobacter spp, C. freundii, M. morganii, Serratia spp, Providencia spp, P. vulgaris, A. baumannii, P.aeruginosa, B.cepacia Enterobacter spp, C. freundii, S. marcenscens, B.cepacia, P.aeruginosa

Ampicilina Ampicilina com Sulbactam, Imipenem, Meropenem,Piperacilina c/ Tazobactam Cefalexina (1G) Cefoxitina ( 2G)

Cefotaxime (3G), Cloranfenicol, P.aeruginosa Sulfametoxazol com Trimetoprim Gentamicina, Providencia spp, B.cepacia, S.maltophilia Netilmicina,Tobramicina Kanamicina P.aeruginosa, B.cepacia S.maltophilia M. morganii, Providencia spp,P. mirabilis, P. Nitrofurantoina vulgaris S. marcenscens M. morganii, Providencia spp, P. mirabilis, P. Polimixina B vulgaris, Serratia spp, B.cepacia Tetraciclina P. mirabilis, P. vulgaris, P.aeruginosa GRUPO CESP (Amp C): C. freundii, Enterobacter spp, Serratia spp, P.aeruginosa, Providencia spp, P. vulgaris, M. morganii Resultados de aztreonam (ATM) e cefalosporinas de 1 G (CL, KF), 2 G (FOX) e 3 G (CTX,CAZ,CRO) devem ser liberados como RESISTENTE

21

logo do laboratrio

SISTEMA DE GARANTIA DA QUALIDADE

24242216/08/1116/08/11

POP: N

Reviso:

BACTERIOLOGIA GERAL GRUPO ESBL: Escherichia coli, P.mirabilis, K.oxytoca, K. pneumoniae Resultados de aztreonam (ATM), cefalosporinas de 1 G (CL, KF), 3 G (CTX ,CAZ,CRO) ,4 G (FEP) e ampicilina (AMP) devem ser liberados como RESISTENTE

22

logo do laboratrio

SISTEMA DE GARANTIA DA QUALIDADE

24242316/08/1116/08/11

POP: N

Reviso:

BACTERIOLOGIA GERAL Anexo 5 Antimicrobianos de acordo com tipo de amostra e procedncia do paciente 1) URINA AMBULATRIO (VIA ORAL) Antimicrobiano Acido Nalidixico Acido Pipemidico Amox./Ac.Clavul. Ampicilina Cefalexina 1G Ciprofloxacina Clindamicina Cloranfenicol Sigl a NA PIP AMC AMP CL CIP DA C Antimicrobiano Eritromicina Nitrofurantoina Norfloxacina Oxacilina Penicilina Sulfamet./Trimet. Tetraciclina Vancomicina Sigla E F NOR OX P SXT TE VA

2)OUTRAS AMOSTRAS (AMBULATRIO), URINA E OUTRAS AMOSTRAS (HOSPITALAR) Antimicrobiano Acido Nalidixico Ac Pipemidico Amicacina Amox./Ac.Clavul. Ampicilina Amp./Sulbactam Aztreonam Cefalexina 1G Cefalotina 1G Cefepime 4 G Cefotaxime 3G Cefoxitina 2G Ceftazidima 3G Ceftriaxona 3G Ciprofloxacina Sigl a NA PIP AK AM C AM P SA M ATM CL KF FEP CTX FOX CAZ V IM IV O X X X Kanamicina X X X Meropenem X X X X X X X X X X X X X X X Netilmicina Nitrofurantoin a Norfloxacina Oxacilina Penicilina Piperac./Tazob. Polimixina B Sulfamet./Trim et Tetraciclina Tobramicina ME M NET F NOR OX P TZP PB SXT TE TOB X X X X X X X X X X X X X X X X
23

Antimicrobiano Eritromicina Gentamicina Imipenem

Sigl a E CN IPM K

V IM IV O X X X X X X X X X X

CRO CIP X

logo do laboratrio

SISTEMA DE GARANTIA DA QUALIDADE

24242416/08/1116/08/11

POP: N

Reviso:

BACTERIOLOGIA GERAL Clindamicina Cloranfenicol DA C X X X X X Vancomicina VA X X

24