EPIDIDIMITIS AGUDA Carlos Vargas, MD Urlogo - Fundacin Santa Fe de Bogot

DEFINICION La epididimitis aguda se define como el proceso inflamatorio agudo localizado en el interior del epididimo. El mayor nmero de casos tienen lugar en adultos jvenes siendo su incidencia entre la poblacin peditrica muy pobre. Los microorganismos productores del cuadro llegan al epididimo principalmente a travs del conducto deferente y slo en contadas ocasiones lo hacen por va hematgena o linftica. ETIOLOGIA La epididimitis tiene como origen la diseminacin retrgrada de una infeccin uretral o del aparato urinario hacia el epididimo, por lo tanto, son los mismos microorganismos que causan la uretritis (ver gua correspondiente) o la infeccin de vas urinarias. En los pacientes ms jvenes y sexualmente activos, predominan los cuadros secundarios a un patgeno trasmitido sexualmente (Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis), mientras que en los pacientes de edad ms avanzada predominan los patgenos urinarios (Escherichia coli, Pseudomona aeroginosa). Es frecuente la afectacin testicular (epididimoorquitis), aunque puede ser difcil de poner en evidencia a nivel clnico. DIAGNOSTICO Signos y sntomas. El escroto es doloroso, aparece eritematoso y los signos y sntomas son casi siempre unilaterales. En los casos ms graves se produce fiebre. La aparicin del cuadro puede ser gradual o sbita. En los procesos transmitidos sexualmente existe a menudo disuria. En aquellos pacientes en los que la etiologa no est relacionada con un antecedente venreo, a menudo existen simultneamente sntomas de infeccin del aparato urinario o prostatitis. El dolor en el epididimo debe diferenciarse de la torsin testicular y de la torsin del apndice testicular. Ayudas diagnsticas. Si existe antecedente venreo est indicada la tincin de Gram del exudado uretral para la deteccin de la uretritis y N. gonorrhoeae. Si por el contrario se sospecha una etiologa no venrea, se solicita el uroanlisis para la deteccin de piuria y bacteriuria y cultivo de orina para confirmar la existencia del patgeno. Si es pertinente, se solicita Doppler para descartar una torsin. Tambin deben considerarse los tumores y los traumatismos. TRATAMIENTO En primer lugar se aplican las medidas oportunas para aliviar el dolor y disminuir el malestar del paciente: elevacin del escroto, reposo en cama, aplicacin de bolsas de hielo y administracin de analgsicos y antiinflamatorios (diclofenaco sdico, 50-100 mg/da durante 3 das). El tratamiento antimicrobiano especfico debe basarse en el antibiograma. Sin embargo, se siguen las siguientes pautas generales: Si el proceso no tiene una etiologa venerea, el tratamiento ambulatorio consiste en administrar trimetoprim-sulfametoxazol fuerte (trimetoprim 160 mg/sulfametoxazol 800 mg) dos veces al da durante 10 das, como protocolo emprico razonable, para orientarse posteriormente con los resultados del antibiograma. Cuando el cuadro es grave, o bien cuando se sospecha o se cultiva P. aeruginosa se hospitaliza al paciente y se administra un aminoglucsido, una penicilina antipseudomona (piperacilina), ciprofloxacina o cefoperazona.

Si se confirma una epididimitis por N. gonorrhoeae el tratamiento es similar al descrito en la gua sobre gonorrea. Es conveniente remitir el paciente al urlogo en el transcurso de unos das. El pronstico es excelente siempre que se administre un tratamiento adecuado. No obstante, en algunas ocasiones se produce el bloqueo del epididimo, que si es bilateral afecta la fertilidad del paciente.

RETENCION AGUDA DE ORINA Carlos Vargas, MD Urlogo. Fundacin Santa Fe de Bogot

Se entiende como retencin aguda de orina la imposibilidad para llevar a cabo la miccin y en consecuencia el vaciamiento vesical, a pesar del deseo y los esfuerzos que realiza el paciente para hacerlo. ETIOLOGIA En los adultos la retencin se observa en las mujeres (tumores plvicos), varones ancianos (enfermedad prosttica), diabticos (vejiga neurogena) y en paciente con patologa retroperi-toneal, clculos o retencin urinaria funcional (Cuadro No.1). Etiologa de la retencin aguda de orina Obstruccin anatmica 1. 2. 3. 4. 5. Crecimiento prosttico Tumores vesicales Tumores plvicos Litiasis Estenosis uretral

Obstruccin funcional 1. 2. 3. 4. Vejiga neurgena Toxicidad por drogas o alcohol Histeria Dolor (retencin nociceptiva)

Algunas drogas como el clorhidrato de clomipramina y el clorhidrato de butriptilina pueden causar retencin urinaria. DIAGNOSTICO Se fundamenta esencialmente en la sintomatologa y en la exploracin fsica del paciente. Este se queja generalmente de intenso dolor suprapbico y de imposibilidad de evacuar la vejiga. Expresa inquietud y desesperacin. En el interrogatorio es indispensable aclarar datos como antecedentes de estenosis uretral, sntomas de prostatismo, hematuria, diabetes mellitus, e ingestin de ciertos medicamentos que pueden ayudar a identificar la causa de la retencin. La exploracin fsica revela una vejiga grande que se manifiesta por una masa firme adyacente a la snfesis del pubis, que produce matidez a la percusin. Debe practicarse el examen de la prstata y buscar masas, hipertrofia, hipersensibilidad o desplazamiento (Cuadro No. 2). Cuadro No. 2 DIAGNOSTICO DE LAS PRINCIPALES CAUSAS DE RETENCION URINARIA Causa Hipertrofia prosttica Resultado del interrogatorio y la exploracin fsica Dificultad creciente para orinar. A la Pruebas de laboratorio Sondeo uretral difcil. Gran

exploracin rectal es frecuente palpar la prostata grande Calculos o tumores vesicales Es frecuente la hematuria. La obstruccin puede ser intermitente.

cantidad de orina en la vejiga La sonda uretral pasa sin problemas. La cistoscopia es diagnostica.

Vejiga neurgena

El inicio suele ser gradual e indoloro. La sonda uretral pasa Al examen generalmente se encuentra fcilmente. La citometra es disminucin del tono del esfnter rectal, diagnostica. dolor neurlgico. Varn, antecedente de traumatismo, hemorragia uretral No pasar sondas. La uretrografa retrgrada es diagnostica

Lesin uretral

El diagnstico se corrobora mediante la introduccin de una sonda vesical lo que simultnea-mente inicia el tratamiento. TRATAMIENTO Se ensaya introducir un catter uretral (Foley) y si la maniobra es exitosa se drena la vejiga y se registra el volumen de orina obtenido. Se toman muestras para su anlisis y cultivo. Si no se puede introducir una sonda uretral y no se cuenta con un urlogo, se inserta un catter suprapbico para facilitar un drenaje temporal. Los catteres con aguja de calibre grueso (16) proporcionan un drenaje adecuado en los casos urgentes. Si el paciente necesita un catter suprapbico fijo, tiene sntomas sistmicos (fiebre, escalofro) o requiere procedimientos diagnsticos y teraputicos adicionales se hospitaliza y se solicita interconsulta con el urlogo. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Es obligatorio hacerlo en aquellos pacientes que no pueden orinar y no tienen vejiga palpable. Por tal efecto se consideran los siguientes cuadros: Enfermedad renal intrnseca Enfermedad pre-renal oculta Obstruccin vesical oculta del orificio de salida Uropata obstructiva supravesical Para la confirmacin diagnstica se practica una ecografa renal para valorar tamao de riones y vejiga y se hacen los estudios qumicos sanguneos pertinentes: glicemia, creatinemia, nitrgeno urico y electrolitos en sangre. En estos casos siempre es necesaria la hospitalizacin.

TORSION TESTICULAR

Servicio de Urologa Hospital Universitario de la Samaritana

La torsin testicular es un proceso que compromete la circulacin del rgano como consecuencia del arrollamiento del conducto espermtico. Se considera una emergencia quirrgica por el riesgo que representa para la gnada. El resultado de la torsin es una obstruccin aguda del flujo venoso con edema secundario que evoluciona hacia la obstruccin arterial y la necrosis del rgano. INCIDENCIA Aproximadamente 1 de 4.000 hombres menores de 25 aos, presentan un cuadro de torsin testicular, aunque sta es ms frecuente durante la adolescencia entre los 12 y 18 aos. Ocasionalmente se presenta en el perodo neonatal. ETIOLOGIA Por lo general, la torsin ocurre por la presencia de un mesenterio testicular muy corto del cordn al testculo y al epidedimo lo que facilita que el testculo se caiga hacia adelante y pueda rotar sobre su eje. Este hecho explica el porqu el testculo pber sea ms propenso a la torsin comparativamente con el pre-pber, ya que con la pubertad aumenta su volumen de 5 a 6 veces. DIAGNOSTICO El sntoma inicial de presentacin suele ser un dolor intraescrotal intenso de aparicin brusca, si bien hay casos en los que se presenta con carcter insidioso. El momento de aparicin del dolor puede coincidir con la realizacin de una actividad fsica o durante el sueo. El paciente se despierta con el dolor que puede irradiarse a la regin inguinal y asociarse a nuseas y vmito. La exploracin fsica pone de manifiesto un acortamiento del cordn espermtico, dolor a la palpacin del testculo y epididimo y, posteriormente, tumefaccin testicular con eritema del escroto. Exmenes complementarios. Ante la sospecha de torsin testicular debe realizarse la exploracin quirrgica inmediata. Actualmente el estetoscopio ultrasnico Doppler es un mtodo muy simple rpido. El testculo se ausculta de modo sistemtico empezando por la parte posterior directamente sobre la arteria testicular. La ausencia de ruidos pulstiles en el testculo doloroso es diagnstico de torsin testicular, aunque pueden presentarse falsos negativos. El examen del testculo sano sirve como control. La ultrasonografa con imgenes de flujo de color es otra prueba no invasiva, disponible para el diagnstico de torsin testicular. TRATAMIENTO En caso de torsin testicular, se solicita interconsulta con el urlogo y se prepara al paciente para ciruga inmediata. En la intervencin quirrgica se deshace la torsin y para colaborar al restablecimiento de la circulacin, es aconsejable realizar irrigaciones de suero fisiolgico tibio. En todo caso, si despus de haber transcurrido un perodo de observacin, el testculo contina isqumico, est indicado la orquiectoma, despus de la cual se realiza la orquipexia del testculo contralateral. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Las manifestaciones clnicas de la torsin testicular pueden ser parecidas a otros cuadros caracterizados por la presencia del dolor intrascrotal como epidedemitis aguda, orquitis LITIASIS RENAL

Carlos Snchez David, MD Oficina de Recursos Educacionales - FEPAFEM

GENERALIDADES La litiasis del sistema urinario es una patologa que afecta aproximadamente al 1% de la poblacin total. Ms o menos el 15-20% de los pacientes con clculos son hospitalizados debido al dolor, la obstruccin, o al desarrollo de infeccin. La formacin de clculos renales se debe a diversas alteraciones metablicas, a la disminucin del volumen urinario, o al aumento en la excrecin urinaria de ciertos componentes qumicos, tal como sucede en la hipercalciuria, hiperoxaluria, hiperuricosuria o cistenuria. La disminucin en la solubilidad puede deberse a la alteracin del pH urinario: un pH cido predispone a la formacin de clculos de cido rico, mientras que un pH alcalino facilita la formacin de litos que contengan fosfatos. ETIOPATOGENIA Los clculos renales son el resultado de la formacin y aglomeracin de cristales en una orina supersaturada. Dos factores priman en la formacin de los clculos. 1) la concentracin anormalmente elevada de iones en la orina y 29 el desequilibrio entre los factores que favorecen y los que inhiben la cristalizacin urinaria (Tabla No. 1). Tabla No. 1

ALTERACIONES METABOLICAS ASOCIADAS CON LA FORMACION DE CALCULOS RENALES Anormalidad Volumen urinario bajo PH urinario alcalino PH urinario acido Cistinuria Hipercalciuria Hiperuricosuria Tipo de calculo Todo tipo de calculo Fosfato calcico Acido urico Cistina Oxalato calcico Fosfato calcico Gota, sndrome mieloproliferativo Acido urico Esto supone la ausencia de algunos pptidos (perofostatos) o iones (citratos, magnesio) o existencia de promotores cuyo origen o naturaleza no se conocen a cabalidad. Los clculos de oxalato y fosfato pueden desarrollarse en los pacientes con hipercalciuria que puede cursar sin o con hipercalcemia. La hipercalciuria absortiva es el hecho ms comn, resultante de un incremento en la absorcin intestinal de calcio, lo que conduce a hipercalcemia transitoria y supresin simultnea de la hormona paratiroidea; el calcio srico se mantiene en niveles normales por la hipercalciuria compensatoria. La etiologa de este desequilibrio se encuentra en la produccin excesiva de vitamina D o una hiper-respuesta de la mucosa intestinal a cantidades normales de la vitamina. Causas Ambiente calido, diarrea Infeccin acidosis tubular renal Diarrea, gota, idioptico Cistinuria Hipercalcemia, acidosis tubular distal, gran ingesta de calcio

La hipercalciuria tambin puede ser reabsortiva, orignndose en la alteracin de la reabsorcin tubular del calcio; esto causa hipocalcemia e hiperparatiroidismo secundario que nivela la calcemia pero causando ms hipercalciuria. El hiperparatiroidismo primario motiva tambin un aumento en la absorcin intestinal de calcio, con la hipercalcemia e hipercalciuria subsiguientes. No obstante, un porcentaje bajo de los pacientes con urolitiasis padecen de paratiroidismo primario. Los clculos de cido rico son debidos a la hiperuricosuria y la persistencia de un pH urinario bajo. La hiperuricosuria y la formacin de litos de cido rico pueden deberse a la ingestin aumentada de purinas, al incremento de su recambio, como ocurre en la gota primaria, o a un recambio celular acelerado, como acontece en los cuadros de hemolisis o en el sndrome de lisis tumoral. La persistencia de un pH urinario bajo se observa en la mayora de los pacientes con clculos de cido rico; los cristales aumentan de tamao y se forman clculos. La diarrea crnica es una causa importante de pH urinario persistentemente bajo y, por lo tanto, de formacin de clculos de cido rico. La deshidratacin y la prdida de bicarbonato por heces, reducen el volumen urinario, incrementan la excrecin cida neta y disminuyen el pH urinario. Otra causa de pH urinario persistentemente bajo es una ingesta aumentada de protenas, lo que causa una mayor excrecin neta de cido y por ende, una disminucin en el pH de la orina. En algunos pacientes no es posible evidenciar anomalas metablicas que expliquen la presencia de clculos, pero en ocasiones, es posible de demostrar anormalidades en la estridina renal como es el caso de rin ectpico, el poliqustico o el rin en herradura. MANIFESTACIONES CLINICAS El dolor de tipo clico en la fosa nasal y en el flanco del lado afectado con irradiacin a los genitales es la presentacin clnica ms frecuente. El dolor se origina por el aumento de la presin y la consiguiente dilatacin del rin y del sistema colector. Suele comenzar en forma sbita, alcanzar a los 30 minutos su mxima intensidad y luego permanece constante, con algunos intervalos de intensificacin dolorosa. La hematuria, la polaquiuria, las nuseas y el vmito son otras manifestaciones del paso de los clculos. Algunas veces, pueden asociarse sntomas de infeccin; en otras, el paciente puede tener poco dolor o permanecer asintomtico. DIAGNOSTICO El diagnstico de litiasis urinaria se hace con base en la sintomatologa, el uroanlisis y algunos exmenes bsicos de laboratorio (calcio srico, cido rico). Se confirman con la ayuda de imgenes diagnsticas. Uroanlisis. El hallazgo principal es la hematuria. Es importante recordar que los cilindros hemticos conforman enfermedad glorumelar. La leucocituria, infeccin del tracto urinario o del rin. Los clculos renales por s solos no producen proteinuria importante, pero sta puede ser producida por alguna de las causas del clculo (nefropata tubular intestinal debida a hipercalcemia). Radiografa simple de abdomen. Permite distinguir la presencia de clculos radio-opacos situados a lo largo del conducto ureterial. No obstante, no es infrecuente encontrar calcificaciones abdominales, retroperitoneales o plvicas que pueden conducir al error al ser confundidas con clculos ureteriales o renales. El ejemplo ms comn lo constituyen los flebolitos que son redondos y con centro radiolcido. Urografa excretora. Cuando existe obstruccin ocasionada por un clculo, la aparicin del nefrograma est retardado en el lado afectado. Las placas tardas ayudan a establecer el sitio exacto de la obstruccin. Los clculos radiolcidos pueden verse como defectos de llenado. Ecografa abdominal. Es el examen no invasivo ms utilizado en la actualidad, pues permite confirmar o descartar la obstruccin a nivel renal y a diferenciar con otras causas los defectos de llenado, observando en la urografa, tales como tumores o cogulos. Tomografa axial computadorizada. Es til para la identificacin de clculos levemente radio-opacos.

TRATAMIENTO El objetivo primordial del tratamiento es aliviar el dolor e inhibir la formacin de nuevos clculos. El alivio de dolor puede lograrse con antiespasmdicos, el ms usado de los cuales es el bulil bromuro de lioscana, aplicado por va intramuscular. La alternativa son los opiceos, meperidina o morfina, y tienen excelente accin analgsica. El clorhidrato de meperidina suele formularse en dosis de 50-100 mg cada cuatro horas por va intramuscular. Se presenta en ampolletas de 100 mg/2 ml. Las nuseas y el vmito se alivian con metoclopramida (10 mg IV o IM cada 8 horas). Se canaliza vena perifrica y se ordena lactato de Ringer (120-150 ml/hora). Si el paciente mejora, se instaura dieta blanda ms lquidos y se inicia medicacin por va oral. Se debe dar indicaciones para filtrar la orina para recoger el clculo expulsado. El tratamiento quirrgico se indica cuando la nefrolitiasis se complica con obstruccin o infeccin severa. Si el clculo es muy grande la ureterolitotoma puede ser requerida; si es pequeo la alternativa es la exploracin retrgrada del urter. La nefrolitotoma percutnea y la litotricia extracorprea son mtodos bastante usados en la actualidad. Con la litotricia se desintegran los clculos menores de 2 cm de dimetro mediante ondas de choque, permitiendo el paso de los fragmentos por el urter. Sin embargo, el tratamiento mdico debe instaurarse para prevenir la recurrencia, fundamentado en la actividad metablica de la litiasis.

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA - IRA Carlos Snchez David, MD Oficina de Recursos Educacionales - FEPAFEM

La insuficiencia renal aguda es un sndrome clnico caracterizado por la alteracin sbita del funcionamiento del rin con una brusca reduccin de la velocidad del filtrado glomerular. Las ms significativas son la azohemia y la oliguria de progreso rpido que aparecen en personas cuyo estado previo de salud era normal o como complicacin grave de ciertas afecciones crnicas de este rgano. La insuficiencia renal aguda no oligrica es la reduccin menos intensa de la funcin renal, con una filtracin glomerular de unos 5-10 ml/min y volmenes de orina superiores a los 500 ml/24 horas. CLASIFICACION La insuficiencia renal aguda se clasifica como pre-renal, renal o post renal, pero en general se prefiere calificarla como aguda slo en aquellos casos en que evoluciona con enfermedad parenquimatosa y cambiar los trminos de insuficiencia pre-renal o post -renal por el de retencin nitrogenada de origen pre-renal o post-renal, ya que en ambas situaciones slo se encuentran alteraciones funcionales sin lesin parenquimatosa y, por lo tanto, son rpidamente reversibles si se corrigen las causas que las desencadenan (Tabla No.1). DIAGNOSTICO Su certeza se fundamenta en: a) Anamnesis cuidadosa y exploracin fsica b) Anlisis de laboratorio c) Otras pruebas funcionales Entre los anlisis de laboratorio, los ms importantes son el uroanlisis, los electrolitos en sangre y orina, la creatinina srica y el nitrgeno urico sanguneo (comnmente denominado BUN, blood urea nitrogen). La presencia de hemates en la orina indica la existencia de glomerulonefritis; la deteccin de cilindros glomerulares de color castao y de clulas epitaliales orienta el diagnostico hacia una necrosis tubular; un sedimento probre en elementos debe hacer pensar en la posibilidad de una obstruccin. Tabla No.1

CAUSAS DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA A. Pre-renales 1. Contraccin del volumen del lquido extracelular (hipovolemia, deshidratacin) 2. Insuficiencia cardaca congestiva 3. Hipotensin B. Renales 1. Necrosis tubular aguda a. Post-operatoria b. Nefrotoxicidad (antibiticos, metales pesados) c. Eclampsia, sepsis 2. Varias a. Glomerulonefritis aguda b. Hipertensin maligna c. Vasculitis d. Nefropata por cido rico e. Sndrome urmico C. Post-renales

1. 2.

Obstruccin de los urteres (clculos, cogulos, compresin extrnseca) Obstruccin vesical (hipertrofia prosttica, carcinoma)

Una concentracin urinaria de sodio baja y una relacin elevada de la relacin creatinina orina/plasma indican compromiso pre-renal. Por el contrario, en los cuadros de necrosis tubular aguda e insuficiencia renal crnica se observa una relacin de creatinina orina/plasma baja y una elevada concentracin de sodio en orina (Nao). No obstante, el clculo de la excrecin fraccional de sodio (FENa) constituye el mtodo ms seguro y fiable para diferenciar la insuficiencia pre-renal de la intrarenal (Tabla No.2). TRATAMIENTO RETENCION NITROGENADA DE ORIGEN PRE-RENAL No se debe a enfermedad renal parenquimatosa y siempre es secundaria a un proceso isqumico renal asociado con hipovolemia y bajo gasto cardaco. Tabla No. 2

ANALISIS DE LABORATORIO EN LA IRA Diagnostico Pre-renal Renal O/P=relacion orina plasma Nao=Concentracion de sodio en orina (mEqui/l) FeNa= excrecin fraccionada de sodio FeNa= Na urinario x creatinina serica / Na serico x creatinina urinaria x 100 Si hay hipovolemia por hemorragia aguda, la prdida se corrige con transfusiones sanguneas; si es debida a deshidratacin de otro origen, se repone el volumen vascular con solucin salina normal, lactato de Ringer o soluciones coloidales. Si despus de haber corregido la hipovolemia no se obtienen volmenes urinarios adecuados (ms de 30 ml/hora) se administra furosemida en dosis inicial de 20 mg IV. Cuando la retencin nitrogenada se asocia con bajo gasto cardaco el manejo se dirige hacia la correccin de la causa que puede ser insuficiencia cardaca congestiva, shock cardiognico, arritmia severa o taponamiento cardaco. Algunos fenomenos vasculares como el aneurisma abdominal, la trombosis de arteria o vena renales tambin ameritan tratamiento dirigido a corregir la causa. Si se sospecha isquemia renal por vasoconstriccin esplcnica, como acontece en el sndrome hepatorenal, se asocia al manejo la dopamina en dosis dopaminrgicas no superiores a 8 microgramos/kg/min. RETENCION NITROGENADA DE ORIGEN POST-RENAL Su origen se encuentra en la obtruccin, a cualquier nivel, del aparato urinario. Su deteccin debe ser precoz, ya que pasadas 36 horas existen grandes posibilidades de evolucionar hacia IRA. La obstruccin >40 <20 Creatinina O/P <20 >40 Nao <1 >1 FeNa%

se debe sospechar cuando hay anuria o cuando los volmenes urinarios varan intermitentemente y sin relacin con los lquidos administrados. El manejo se dirige a eliminar la obstruccin . INSUFICIENCIA RENAL AGUDA El objetivo del tratamiento es corregir la causa y las manifestaciones inherentes a las alteraciones homeostticas secundarias a la falla renal. Manejo nutricional. Se da un alto aporte de caloras para evitar el catabolismo protico (100 - 150 g de carbohidratos al da); las protenas se restringen a 0.5 g/kg/da y los lpidos se administran de tal manera que aporten 25 a 40 kcal/da. Esto se logra por va oral, parenteral o por sondas enterales. Manejo de electrolitos. Si existe hiperkalemia se aplican 300 ml de dextrosa al 10% en A.D. con 5 unidades de insulina cristalina en un lapso de 30 minutos. Manejo hdrico. Se instaura un estricto control de lquidos administrados durante las 24 horas siguiendo el esquema: Manejo anti-infeccioso. La infeccin es la causa principal de muerte en los enfermo con IRA. Se sospecha cuando se detecta hipotensin, existe leucocitosis persistente e hipercatabolismo.Su manejo debe ser precoz y enrgico basado en el uso racional y conveniente de los antibiticos. Manejo con hemodilisis. Est indicado bajo las siguientes premisas: 1. 2. 3. 4. 5. La creatinina srica es superior a 10 mg/dl La hiperkalemia no cede al manejo mdico La anuria persiste despus de 24 horas Sepsis Acidosis metablica severa

HEMATURIA Carlos Snchez David, MD. Oficina de Recursos Educacionales - FEPAFEM

La hematuria es la manifestacin de muchas enfermedades locales del rion y del tracto urinario, as como el hallazgo constante en un nmero significativo de procesos patolgicos difusos de origen renal. La distincin entre una hematuria local y una hematuria debida a una enfermedad renal difusa es muy importante y necesaria. Ciertas caractersticas clnicas y microbiolgicas permiten diferenciarlas: por ejemplo, la hematuria local debe ser lo suficientemente profusa para producir un cambio en la coloracin de la orina, mientras que el examen microscpico revela la presencia de eritrocitos con mnimos cambios morfolgicos. En cambio, la hematuria que compromete al glomrulo casi siempre se acompaa de cilindros hemticos y los eritrocitos exhiben una notoria distorsin en su forma, como son las clulas crenadas. La proteinuria puede acompaar las hematurias de origen local si sta es severa, pero siempre se detecta en las hematurias secundarias a enfermedad difusa renal. DEFINICION Se define como hematuria la presencia de sangre durante la miccin (macroscpica). Se dice que hay hematuria microscpica cuando se detectan dos o ms eritrocitos por campo en por lo menos dos exmenes del sedimento urinario. Es un signo de alerta tanto para el paciente como para el mdico, ya que es indicio de enfermedad que puede ir desde una simple cistitis hasta una neoplasia maligna. EVALUACION DIAGNOSTICA Y ETIOLOGICA Cuando la hematuria se asocia con dolor lumbar, disuria, urgencia urinaria y malestar suprapbico el origen del sangrado debe investigarse en el tracto urinario inferior. Cuando la hematuria se detecta al inicio o al final de la miccin, la uretra y vejiga pueden estr comprometidas. La hematuria asociada con dolor renal tipo clico se debe, con mucha probabilidad, a nefrolitiasis. En constraste, la hematuria microscpica secundaria a enfermedad renal difusa es habitualmente indolora y slo identificable con el examen microscpico del sedimento urinario. La etiologa en este caso es mltiple (Tabla No.1). Es necesario interpretar correctamente las hematurias bajo un contexto clnico: a. En el curso de una patologa urolgica ya conocida, la aparicin de hematuria puede ser el indicio de una recidiva (tumor de la vejiga, clculos) b. Puede aparecer como parte de una afeccin mdica: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Enfermedades hemorrgicas (hemofilia, leucosis) Sobredosis de anticoagulantes Embolia renal Como parte de una enfermedad renal: glomerulonefritis aguda Despus de un traumatismo: contusin renal, fractura plvica Despus de cateterismo vesical Despus de ciruga urolgica: adenomectoma prosttica

DIAGNOSTICO DE LA HEMATURIA AISLADA Historia clnica. Es indispensable el interrogatorio minucioso precisando el inicio, los signos asociados y los antecedentes (traumatismo, clico renal). Examen fsico. Palpacin renal (verificar tamao), examen de los rganos genitales, auscultacin de la regin aorto-renal. Examen del sedimento urinario. Detectar cilindros hemticos, glbulos rojos crenados, leucocituria y proteinuria. Exmenes de laboratorio. Cuadro hematico con recuento y morfologa plaquetaria, creatinina srica, pruebas de coagulacin, tuberculina, anticuerpos antinucleares, pruebas de funcin heptica y crioglobulinas.

Urografa intravenosa. Detecta las causas renales o ureterales. a. b. c. Tumores: cncer de rin o tumor de las vas excretoras. Litiasis renal Menos frecuente tuberculosis, hidronefrosis, poliquistosis.

Cistoscopia. Indispensable en el paciente joven cuando la urografa no muestra nada. Detecta causas vesicales. a. b. c. d. Tumores: cncer de vejiga. Cistitis Clculos vesicales Cuerpos extraos

La cistoscopia puede ser normal pero detectar un sangrado ureteral. Tabla No.1

CLASIFICACION DE LAS HEMATURIAS I. COMPROMISOS LOCALES DEL RION Y EL APARATO GENITOURINARIO Compromiso Ejercicio Trauma Cistitis Calculo renal Tumores genitourinarios Hemoglobinopatias Purpura trombocitopenica Hallazgos urinarios Hematuria microscpica Hematuria micro y macroscpica Leucocituria, proteinuria, bacteriruria. Ausencia de cilindros Ausencia de cilindros Hematuria variable Hematuria microscpica Glbulos rojos en el sedimento Expresin clnica Ejercicio vigoroso previo al examen Antecedente de trauma en la regin renal Disuria, urgencia urinaria Dolor tipo clico. Ocasionalmente hematuria macroscpica Sntomas locales Asintomatica Asintomatica

II. LESIONES RENALES DIFUSAS Glomerulonefritis Lupus eritematoso Poliarteritis Sndrome de Goodpasture Hipertensin maligna Farmacos Anticoagulantes Cilindros hematicos y granulosos; proteinuria Sedimento telescpico articular Sedimento telescpico Cilindros hematicos granulosos, proteinuria Ocasionalmente hematuria macroscpica Cilindros hematicos, proteinuria Hematuria Ocasionalmente signos de falla renal Fiebre y dolor Anemia Hemoptisis y signos de uremia Cefalea, trastornos visuales Ictericia y uremia progresiva Sangrado en otras partes

Hematuria idioptica

Eritrocitos, proteinuria inferior a 1 g/dia

Arteriografa. Est indicada cuando los exmenes precedentes son negativos y existe duda en relacin a un tumor renal. Permite evidenciar un angioma, un aneurisma arteriovenoso o un infarto. Ecografa renal. Facilita la confirmacin del tamao de los riones, la presencia de hidronefrosis y la presencia de clculos. La mayora de las veces una buena historia clnica, un sedimento urinario, una urografa IV y eventualmente una cistoscopia permiten establecer el diagnstico en el 85% de los casos. Si se sospecha una glomerulonefritis es perentoria la biopsia renal que no slo confirma el diagnstico sino que proporciona tambin indicacin pronstica de la enfermedad renal. Esto es particularmente cierto cuando no hay evidencia de enfermedad sistmica asociada, dado que revela el diagnstico de glomerulonefritis idioptica rpidamente progresiva. TRATAMIENTO La hematuria masiva se trata en el servicio de urgencias. Se entiende por hematuria masiva aquella que forma cogulos, o bien cuando causa retencin urinaria. En estos casos debe instalarse una sonda vesical tanto para lavar la va urinaria como para vigilar la magnitud del sangrado. Muchos sangrados se detienen espontneamente. El tratamiento especfico depende del diagnstico definitivo y debe ser realizado por personal especializado.

a.

Enfermedad glomerular: consulta con un internista o nefrlogo

b.

Tumores renales: generalmente su tratamiento es quirrgico

c. Enfermedad poliqustica: Los episodios hematricos que se presentan en esta enfermedad se tratan en forma conservadora y manejo de la infeccin urinaria. Toda instrumentacin debe ser evitada.

d. Tuberculosis renal: ver esquema de tratamiento del Ministerio de Salud. La ciruga ureteral reconstructiva es ocasionalmente necesaria si evoluciona la fibrosis renal

e. Hematuria inducida por drogas: cualquier droga sospechosa de producir hematuria debe ser suspendida inmediatamente

f. Otras causas: el tratamiento de la hematuria causada por necrosis papilar y trauma renal es el correspondiente a cada patologa