O sistema nico de sade um processo social em construo*

Eugnio Vilaa Mendes**

O SUS est desenganado. Francisco de Oliveira, economista do IPEA, na Folha de So Paulo , 1996. O SUS uma revoluo sem precedentes. Renato Fairbanks Barbosa, mdico aposentado, na Folha de So Paulo, 1994.

O SUS como processo

Plantar carvalhos? Como se j se decidiu que somente eucaliptos sobrevivero? Plantar tmaras, para colher frutos daqui a cem anos? Como, se j se decidiu que 1 todos teremos de plantar abboras, a serem colhidas daqui a seis meses?. A fala do filsoso-educador deve ser ouvida quando se trata de discutir processos sociais, de longa maturao, incompatveis com a ocorrncia de eventos discretos, bruscos, determinados, seja por manifestaes de grupos de interesse, seja por construes ideolgicas, de curto prazo. O SUS, entendido como processo social em marcha, no se iniciou em 1988, com a consagrao constitucional de seus princpios, nem deve ter um momento definido para seu trmino, especialmente se esse tempo est dado por avaliaes equivocadas que apontam para o fracasso dessa proposta. Assim, o SUS nem comeou ontem e nem termina hoje. Reformas sociais, em ambiente democrtico so, por natureza, lentas e politicamente custosas. Mudanas rpidas so tpicas de regimes autoritrios. Falar de processo social implica reconhecer a complexidade de uma construo que se dar em ambiente habitado pela diversidade das representaes de interesses e em campos sociais de diferentes hierarquias, quais sejam, o poltico, o cultural e o tecnolgico. O SUS, como processo social, tem dimenso poltica dado que vai sendo construdo em ambiente democrtico, em que se apresentam, na arena sanitria, diferentes atores sociais portadores de projetos diversificados.
* Texto parcialmente publicado, com autorizao da editora, de: MENDES, E.V Uma Agenda para a . Sade. Hucitec, So Paulo, 1996. 300p. Para atender melhor a esta publicao fizemos uma nova normalizao e uma nova diagramao. **Foi durante onze anos consultor em Sistemas e Servios de Sude da OPAS Representao do Brasil.
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ALVES, R. Conversas com quem gosta de ensinar, So Paulo: Cortez, 1981. p. 15.

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O SUS tem, tambm, dimenso ideolgica, uma vez que parte de uma concepo ampliada de processo sade-doena e de um novo paradigma sanitrio, dela derivado, cuja implantao tem ntido carter de mudana cultural. Essa dimenso cultural, necessariamente, introduz, por sua natureza intrnseca, um elemento de temporalidade longa ao processo de implantao. Por fim, apresenta uma dimenso tecnolgica que vai exigir a produo e a utilizao de conhecimentos e tcnicas para sua implementao, coerentes com os pressupostos polticos e ideolgicos do projeto que o referencia. O SUS est sendo construdo no embate poltico, ideolgico e tecnolgico entre diversos atores sociais em situao e resulta de propostas que, ao longo de muitos anos, vm sendo impulsionadas por um movimento social que se denomina de reforma sanitria brasileira. Por isso, impe-se percorrer a trajetria do sistema de sade brasileiro para 2 entender-se a natureza processual do SUS. Neste sculo, o sistema de sade transitou do sanitarismo campanhista (incio do sculo at 1965) para o modelo mdico-assistencial privatista, at chegar, no final dos anos 80, ao modelo plural, hoje vigente, que inclui, como sistema pblico, o SUS. Isso tem, de um lado, uma determinao econmica e, de outro, a concepo de sade que vige, na sociedade, num determinado momento. Enquanto a economia brasileira esteve dominada por um modelo agroexportador, assentado na monocultura cafeeira, o que se exigia do sistema de sade era, sobretudo, uma poltica de saneamento dos espaos de circulao das mercadorias exportveis e a erradicao ou controle das doenas que poderiam prejudicar a exportao. 3 O sanitarismo campanhista tem, por detrs de si, uma concepo de sade, fundamentada na teoria dos germes, que leva ao modelo explicativo monocausal, segundo o qual os problemas de sade se explicam por uma relao linear entre agente e hospedeiro. Por isso, o sanitarismo campanhista pretendeu resolver os problemas de sade ou melhor, das doenas mediante a interposio de barreiras que quebrem esta relao agente/hospedeiro para o que estrutura aes, de inspirao militarista, de combate a doenas de massa, por meio da criao de estruturas ad hoc, com forte concentrao de decises e com estilo repressivo de intervenes nos corpos individual e social. O processo de industrializao acelerada que o Brasil vivenciou, especialmente a partir do Governo Juscelino, determinou o deslocamento do plo dinmico da economia para os centros urbanos e gerou uma massa operria que deveria ser atendida, com outros objetivos, pelo sistema de sade.
Para um entendimento mais completo da trajetria do sistema de sade no Brasil, ver: MENDES, E.V . As polticas de sade no Brasil nos anos 80: a conformao da reforma sanitria e a construo da hegemonia do projeto neoliberal. In: MENDES, E.V (org.). Distrito sanitrio: o processo social de . mudana das prticas sanitrias do Sistema nico de Sade. So Paulo: Hucitec, 3.ed. 1995. 3 Sobre sanitarismo campanhista, consultar: LUZ, M.T. As instituies mdicas no Brasil. Rio de Janeiro: Graal, 1979.
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O importante j no era sanear os espaos de circulao das mercadorias mas atuar sobre o corpo do trabalhador, mantendo e restaurando sua capacidade produtiva. Observou-se, ento, um movimento simultneo de crescimento da ateno mdica da Previdncia Social e de esvaziamento progressivo das aes campanhistas que acabou por levar conformao e hegemonizao, na metade da dcada de 4 60, do modelo mdico-assistencial privatista. O modelo mdico-assistencial privatista foi gestando-se, paralelamente, a um movimento de crescente integrao e universalizao da Previdncia social: das Caixas de Aposentadorias e Penses da dcada de 20, aos Institutos de Aposentadoria e Penses dos anos 30 a 60, at o Instituto Nacional da Previdncia Social. A criao do INPS, em 1966, foi o momento institucional de consolidao do 5 modelo mdico-assistencial privatista, cujas principais caractersticas foram:

A extenso da cobertura previdenciria de forma a abranger a quase totalidade da populao urbana e rural; O privilegiamento da prtica mdica curativa, individual, assistencialista e especializada, em detrimento da sade pblica; A criao, por meio da interveno estatal, de um complexo mdico-industrial; O desenvolvimento de um padro de organizao da prtica mdica orientada para a lucratividade do setor sade propiciando a capitalizao da medicina e o privilegiamento do produtor privado destes servios.
Em 1975, com base nas diretrizes do II Plano Nacional de Desenvolvimento, surgiu a Lei 6.229, que institucionalizou o modelo mdico-assistencial privatista, ao separar as aes de sade pblica das ditas de ateno sade das pessoas e, em 1977, criou-se o Sistema Nacional da Previdncia Social e, com ele, a organizaosmbolo do modelo mdico, o INAMPS. O modelo mdico-assistencial privatista compunha-se de trs subsistemas. Na base, um subsistema estatal, representado pelo complexo Ministrio da Sade/Secretarias Estaduais e Municipais de Sade, em que se exercitava a medicina simplificada destinada cobertura nominal de populaes no-integradas economicamente e ao desenvolvimento de aes remanescentes do sanitarismo. O subsistema hegemnico era o subsistema privado contratado e conveniado com a Previdncia Social que cobria os beneficirios daquela instituio. Este subsistema cresceu induzido por polticas pblicas de terceirizao da ateno mdica que criaram um mercado cativo na rea da Previdncia Social e, muito secundariamente, pelo financiamento subsidiado de capital fsico por meio do FAZ. De tal forma que, no perodo 1969/1984, os leitos privados subiram de 74.543 para 348.255, um crescimento prximo a 500%.
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Sobre o modelo mdico-assistencial privatista, consultar: SILVA, P .L.B. O perfil mdico-assistencial privatista e suas contradies: a anlise poltica da interveno estatal em ateno sade na dcada de 70. Cadernos FUNDAP, 1983. 3:27-50. 5 OLIVEIRA, J.A. & TEIXEIRA, S.M.F. Previdncia social. Petrpolis: Vozes, 1986. p. 342.

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Um terceiro subsistema que comeava a delinear-se e a implantar-se, aproveitando os incentivos do convnio empresa o subsistema de ateno mdica supletiva que buscava atrair a mo-de-obra qualificada das grandes empresas. Contudo, na dcada de 70, este subsistema no chegou a atingir uma massa significativa de beneficirios. As mudanas econmicas e polticas que se deram, especialmente a partir do incio dos anos 80, determinaram o esgotamento do modelo mdico-assistencial privatista e sua substituio por um outro modelo de ateno sade. Por trs de tudo isso est uma profunda crise do Estado expressa, no mbito interno, pela crise fiscal, das relaes econmicas e sociais e do aparelho do Estado e, externamente, pelo esgotamento da liquidez internacional, pela dvida externa e pelo realinhamento dos blocos geopolticos. Politicamente, deu-se a distenso lenta e gradual que culminou no processo de transio democrtica do regime autoritrio para um pacto estruturado na definio de um novo padro de desenvolvimento. Este pacto deveria combinar crescimento com distribuio, e implicava a elaborao de novo arcabouo jurdico uma nova Constituio e a explicitao de um outro padro de poltica social expresso no discurso da superao da dvida social acumulada nos governos autoritrios. Esse pano de fundo econmico e poltico determinou os rumos das polticas de sade e fez emergir na arena sanitria novos sujeitos sociais portadores de interesses e vises de mundo que foram conformando o projeto sanitrio brasileiro. Nos anos 70, coincidindo com a emergncia na cena internacional da proposta da ateno primria em sade, decodificada, em nossa prtica social, como ateno primria seletiva, surgiram os primeiros projetos-piloto de medicina comunitria. Essas experincias desaguaram num programa de medicina simplificada, o Programa de Interiorizao das Aes de Sade e Saneamento no Nordeste, PIASS, que, iniciando-se pelo Nordeste, alcanou abrangncia nacional em 1979. O processo de democratizao, ao colocar na arena poltica projetos diferenciados com seus respectivos grupos de interesse, fez com que a discusso penetrasse no poder legislativo. Nesse sentido, constituiu marco importante a realizao do I Simpsio sobre Poltica Nacional de Sade, em Braslia. Paralelamente, resgataram-se, em outra dimenso qualitativa, as proposies do movimento municipalista, expressas na III Conferncia Nacional de Sade, realizada em 1963. Com base em algumas experincias de municipalizao comearam a suceder-se os encontros nacionais de Secretrios Municipais de Sade. Os primeiros anos da dcada de 80 foram marcados pela ecloso da crise da Previdncia Social, que se refletiu em trs vertentes principais:6 a crise ideolgica, o PREV-SADE; a crise financeira; e a crise poltico-institucional, o CONASP . O Plano do CONASP colocou como alvo a integrao das aes de sade mas desdobrou-se, na prtica, em vrios projetos racionalizadores, sendo que um deles, o Plano de Racionalizao Ambulatorial, levou proposio das Aes Integradas de Sade, AIS.
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OLIVEIRA, J.A. & TEIXEIRA, S.M.F. Op. Cit. (5), p. 269-301.

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As AIS, implantadas em 1983 como um programa de ateno mdica, adquiriram, a partir do fim do regime autoritrio, na Nova Repblica, um desenho estratgico de co-gesto, de desconcentrao e de universalizao da ateno sade. Importa salientar que as AIS modificaram-se, qualitativamente, a partir de aes intestinais dentro da instituies propositadamente preparada para sustentar o modelo mdico-assistencial privatista, o INAMPS. Em maro de 1986, ocorreu o evento poltico-sanitrio mais importante da dcada, a VIII Conferncia Nacional de Sade, para o qual confluiu todo o movimento encetado desde o incio dos anos 70. Essa conferncia difere das demais, at ento realizadas, por duas caractersticas principais. Uma, o seu carter democrtico, pela significativa presena de milhares de delegados, representantivos de quase todas as foras sociais interessadas na questo sade. Outra, sua dinmica processual, que se iniciou por conferncias municipais, depois estaduais, at chegar ao mbito nacional. A VIII Conferncia Nacional de Sade, que teve desdobramento imediato num conjunto de trabalhos tcnicos, desenvolvidos pela Comisso Nacional da Reforma Sanitria, passou, com sua doutrina, expressa em seu relatrio final, a constituir-se no instrumento que viria a influir de forma determinante em dois processos que se iniciaram, concomitantemente, em 1987: um, no Executivo, a implantao do Sistema Unificado e Descentralizado de Sade, o SUDS; outro, no Congresso Nacional, a elaborao da nova Constituio Federal. O SUDS avanou para a desconcentrao estadualizada da sade e da municipalizao dos servios. Ao mesmo tempo, no Congresso Nacional, construa-se, pelo consenso possvel das foras sociais a representadas, o desenho constitucional da sade. De fato, a Constituio de 1988 incorporou um conjunto de conceitos, princpios e diretivas extrados da prtica corrente e hegemnica, mas reorganizando-os na nova lgica referida pelos princpios da reforma sanitria. A sade na Constituio definida como resultante de polticas sociais e econmicas, como direito de cidadania e dever do Estado, como parte da seguridade social e cujas aes e servios devem ser providos por um Sistema nico de Sade, organizado segundo as seguintes diretrizes: descentralizao, mando nico em cada esfera de governo, atendimento integral e participao comunitria. Ao mesmo tempo, o Art. 199 consagra a liberdade da iniciativa privada. Estava criado, constitucionalmente, o Sistema nico de Sade, que veio a ser regulamentado pelas Leis 8.080, de 19 de setembro de 1990 e 8.142, de 28 de dezembro de 1990. Essas leis expressaram as conquistas contidas na Constituio, mantendo e aprofundando as suas ambigidades mas, tambm, reiterando, mais operativamente, os princpios da reforma sanitria incorporados na Carta Magna. Este desenho constitucional e infraconstitucional moderno, no campo da sade, ocorria coetaneamente com o avano inexorvel de uma crise fiscal e poltica

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do Estado, que sinalizava o esgotamento da estratgia nacional-desenvolvimentista e da coalizao sociopoltica que a sustentou durante os anos de esforo industrializante e de fracassos sociais. Desse modo, tratou-se de impor novas responsabilidades a um Estado alquebrado e incapaz de reverter o quadro social gera7 do anteriormente e exponenciado pela crise. Esse quadro de crise do Estado determinante do que se convencionou deno8 minar de universalizao excludente, em que a expanso da universalizao do sistema de sade veio sempre acompanhada da excluso de segmentos sociais de camadas mdias e de operariado qualificado. O sistema, finalmente, acomodou-se: a expulso provocada pelo racionamento no sistema pblico foi compensada pela absoro desses segmentos num sistema privado, o sistema de ateno mdica supletiva. Assim, no final dos anos 80, firmou-se, com a criao do SUS, um sistema plural de sade, composto por trs subsistemas: o subsistema pblico SUS, o subsistema de ateno mdica supletiva e o subsistema de desembolso direto. O subsistema de desembolso direto, em que indivduos e famlias pagam diretamente de seus bolsos os servios, portanto campo da medicina liberal, chegou a cobrir, no ano de 1986, 34% dos brasileiros com volume de faturamento de US$2,07 bilhes. O subsistema de ateno mdica supletiva um sistema privado, composto por cinco modalidades assistenciais. Ele cresceu vertiginosamente a partir da segunda metade da dcada de 80, chegando a cobrir aproximadamente 35 milhes de brasileiros. Finalmente, na base, o subsistema pblico, SUS, ao qual compete atender a grande maioria da populao brasileira, em torno de 120 milhes de brasileiros e que se compe dos servios estatais diretamente prestados por Unio, estados e municpios e dos privados que, de alguma forma, esto pactuados com o Estado, seja por convnios, seja por contratos, recebendo recursos estatais pela prestao de servios. Assim, o SUS inclui servios estatais e servios privados pactuados com o Estado. Na realidade, quando se fala em SUS, se quer referir, de fato, no a um sistema nico, mas ao subsistema pblico nico, parte de um sistema plural. Tentei deixar claro, ento, nessa trajetria brevemente reconstruda, o carter processual do SUS. Sua legalizao se deu quando se institucionalizou na norma constitucional e infraconstitucional. Mais ainda, sua construo processual, imprimiu-lhe, tambm, legitimidade porque no se tratou de uma proposta tpica, estabelecida por um plano miraculoso desenhado por iluminados no recndito dos gabinetes, mas, ao contrrio, em algo que vinha sendo discutido amplamente na sociedade h longo tempo e que, em determinado momento, no Congresso Nacional, adquiriu institucionalidade.
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FIORI, J.L. Democracia e reformas: equvocos, obstculos e disfunes. Braslia: OPS/OMS, 1991. mimeo, p. 7. 8 FAVERET FILHO, P & OLIVEIRA, P de A. A universalizao excludente: reflexes sobre a tendncia do . .J. sistema de sade. Rio de Janeiro: UERJ/IEI, 1989.

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Muito diferente das propostas alternativas que vm sendo apresentadas, quase todas, resultado de elaboraes tecnocrticas e acolhidas por grupos de interesse e apresentadas dentro da cultura nacional de planos mgicos. Nesse sentido, o SUS segue a melhor tradio de reformas democrticas, negociadas na sociedade. Portanto, o SUS , a um tempo, um processo legal e legtimo e, tambm, um processo em marcha, portanto inacabado.

O SUS muito alm do SUS: a reforma do aparelho do estado

H um consenso na sociedade brasileira de que, sem profunda reforma do Estado no possvel superar a crise nacional. As divergncias esto em como faz-la e sobre que grupos vo cair os nus dessa imprescindvel reforma. Depois de crescer durante toda uma era de desenvolvimento, a uma mdia aproximada de 7% ao ano, a economia brasileira, nos anos 80, permaneceu, exceo de breve perodo do Plano Cruzado, em permanente crise. Nessa dcada, a instabilidade e a crise estrutural expressaram-se por meio da deteriorao da situao cambial, da acelerao inflacionria, da recesso e, principalmente, da ruptura de um padro de crescimento apoiado na articulao soli9 dria entre Estado, empresas multinacionais e empresas privadas nacionais. Essa crise econmica rompeu, definitivamente, com o Estado nacional desenvolvimentista tal como concebido desde os anos 30 e sustentado, at ento, por uma aliana liberal-desenvolvimentista de corte conservador. A crise do Estado brasileiro que comeou a manifestar-se nos anos 70, agudizouse na segunda metade dos anos 80 e materializou-se na crise fiscal, no esgotamento da estratgia econmica de substituio de importaes e na deteriorao do aparelho do Estado. , por isso, que se impe uma reforma do Estado brasileiro. Uma reforma do Estado admite, pelo menos, dois modelos alternativos. Um, que prope um Estado mnimo com privatizao acelerada e incentivo a mecanismos de regulao mercadolgica, o modelo neoliberal; outro, o modelo de reconstruo do Estado, que enfrenta o desafio do dficit pblico, implementa reformas econmicas orientadas para o mercado, muda as polticas sociais para melhorar sua qualidade e moderniza o aparelho de Estado para aumentar sua capacidade de implementar as polticas pblicas. Enquanto o primeiro modelo d prioridade a uma reduo do tamanho do Estado, o segundo, sem questionar tal necessidade, vai exigir um Estado mais forte na sua capacidade de regulao e na conduo da poltica. , nessa segunda perspectiva que, aqui, vou discutir a reforma do Estado brasileiro.

BRAGA, J.C. A instabilidade estrutural do capitalismo brasileiro: uma viso dos anos 50 aos 80. So Paulo: IESP/FUNDAP 1989. ,

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A crise econmico-social requer medidas drsticas e o reconhecimento de que h, no pas, um Estado demasiado grande e extremamente dbil. E que, uma vez alcanada a estabilizao macroeconmica, o papel do Estado fundamental para 10 garantir a retomada do desenvolvimento, pelas seguintes razes: primeiro, porque o aumento da inverso estatal essencial para alavancar investimentos privados; segundo, porque o setor estatal deve converter-se em melhor regulador; por fim, porque h necessidade premente de incremento dos gastos sociais em programas para os grupos sociais postergados. a, nesse espao da reforma do aparelho do Estado, que o SUS vai muito alm do SUS. Porque no espao da sade que o Estado Brasileiro tem realizado as reformas mais conseqentes, todas ao abrigo do processo do SUS. Em uma ao reformista corajosa extinguiu-se o INAMPS, mega-instituio de 162.000 funcionrios, com folha de pagamento anual superior a 1 bilho de dlares, aps um processo gradativo de transferncia de recursos humanos, materiais e financeiros para estados e municpios. Essa instituio, ao longo do tempo, foi sendo formatada para constituir-se em locus privilegiado de relaes incestuosas entre Estado e produtores privados. Essa catedral centralista, ademais, transformou-se em nicho de intermediaes clientelistas e de manifestaes de interesses corporativos, alm de organizaosmbolo de um modelo mdico invivel. Portanto, o fim do INAMPS caso emblemtico de reforma do aparelho do Estado, em que se pe termo a um lugar privilegiado da administrao pblica burocrtica. As resistncias ao trmino do INAMPS inscreveram-se nas ordens dos interesses clientelistas e corporativos. A populao brasileira no se deu conta da extino, atestado eloqente de sua pouca utilidade para os objetivos de sade. Fruto do SUS, a extino do INAMPS pode sinalizar o incio de um processo de desarticulao desses interesses que se apresentam, com as mesmas distores e vcios, em inmeras instituies federais, centralizadoras e de utilidade contestvel. Mais que isso, o processo do SUS transferiu da Unio para estados e municpios e, dos estados para os municpios, atribuies, pessoal, equipamentos e prdios, num esforo inaudito de descentralizao. Mais recentemente, vem iniciando-se , ainda que timidamente, um processo de transferncia da gesto semiplena a estados e municpios, o que permitiria chegar, mais adiante, a novo pacto federativo, com gesto plena de estados e municpios. Certamente que a reforma do aparelho do Estado muito mais ampla do que o que est ocorrendo no setor sade. Ademais, como discutirei no terceiro captulo, esse processo tem muito que avanar e aprofundar, a fim de que o Estado brasileiro possa adquirir governana sobre as polticas de sade. Mas o que j se fez um bom comeo.

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FISHLOW, A. The Latin American State. J. Econ. Perspectives, 1990. 4:61-74.

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Da que o SUS transcenda, em muito, a si mesmo, uma vez que demarca as possibilidades e os caminhos de uma imprescindvel reforma do aparelho do Estado brasileiro, porque explicita os papis federativos, redistribui as competncias, descentraliza os recursos, democratiza as decises e procura romper com as clssicas relaes de intermediao clientelistas ou corporativas que esto na medula do nosso Estado. Eis, aqui tambm, um processo em marcha. Algo muito distinto das inmeras e inteis reformas administrativas que se fazem no pas.

O SUS e os paradigmas de ateno sade

Cresce a conscincia de que a crise da sade nada mais que expresso fenomnica de causas mais profundas que tm raiz no modelo de ateno mdica vigente, estruturado pelo paradigma flexneriano. Sair da crise implica, pois, necessariamente, transitar de um modelo de ateno mdica, fruto do paradigma flexneriano, para um modelo de ateno sade, expresso do paradigma da produo social da sade. nesse sentido, que os reformistas ingleses falam, hoje de uma imprescindvel revoluo silenciosa no sistema de sade que derive as preocupaes da ateno 11 mdica para resultados medidos em melhoria da qualidade de vida da populao. Tais consideraes permitem, mais uma vez, sustentar a pertinncia do SUS como processo social de construo da sade. Os constituintes de 1988 tiveram a sabedoria de captar a modernidade sanitria e inscrev-la no Art. 196 da Constituio Federal, que estabelece que a sade garantida mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos. Demais, e reforados pela legislao infraconstitucional, explicitaram, na lei, os princpios fundamentais do SUS, garantidores de um processo de produo social da sade. Muito diferente das alternativas liberais propostas para a superao da crise da sade no Brasil que, na contramo da histria, esto limitadas a mera racionalizao da ateno mdica. Por conseqncia, essas propostas alternativas ao SUS, mais que aliviar a crise, constituiro, se implantadas, forte combustvel que a alimentar, pelo reforo que do ao paradigma flexneriano. Mais uma vez, impe-se reiterar o carter processual do SUS e a necessidade de dar tempo e condies a esse processo social que, por envolver mudana paradigmtica, transformao cultural portanto, ser, por natureza, de maturao lenta.

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NICHOL, D. Oppening Adress. In: BENGOA, R. & HUNTER, D.J. New Directions in Managing Health Care. Leeds: Edwin Harmer, 1991. p. 9-11.

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O SUS como espao social de construo de cidadania

H vrias interpretaes do conceito de cidadania. Numa viso mais jurdica, expressa na definio aristotlica, cidado aquele que tem uma parte legal na autoridade deliberativa e na autoridade judiciria da cidade, isto , cidado quem participa das decises que regem a vida social, seja conformando-a, fazendo 12 suas leis, seja materializando-a, executando suas leis. Numa perspectiva mais sociolgica, o conceito de cidadania faz apelo a destinos e projetos, historicamente compartilhados, a processos de conquistas coletivas e igualdade, mas tambm ao princpio de alteridade, baseado na concepo da 13 universidade cujo fundamento o direito a ter direito. A cidadania no dada, como tambm nunca est acabada, pois constitui processo em permanente construo no cotidiano social. Historicamente, o conceito de cidadania vem sofrendo alteraes no curso da histria. No sculo XVIII, significava pertena sociedade nacional; no sculo XIX, referia-se ao direito de associao; e, no sculo XX, implica a reivindicao e a defesa dos direitos sociais. No Brasil, o direito de cidadania visto como privilgio de poucos e concesso do Estado. Trazido para o campo das polticas sociais, as relaes entre Estado e 14 segmentos populares instituem um padro de cidadania regulada, em que os direitos dos cidados aparecem como benesse, sujeitos ao controle de uma burocracia que, por meio de normas, estabelece quem tem ou no direitos. No obstante, no final dos anos 80, especialmente por meio do processo constituinte, prope-se o aprofundamento das condies estruturais democrticas, o fundamento da cidadania, com o resgate da dvida social. preciso relevar que a cidadania s tem espao para construir-se socialmente 15 em ambiente democrtico, o qual propicia a formao de atores sociais, sujeitos em situao, portadores de demandas e reivindicaes; portanto, muito mais que meros participantes sociais ou titulares de poder poltico. Da que a questo central, para aperfeioamento das instituies democrticas, passa a ser como sujeitar o Estado ao controle de uma cidadania emergente. , a, que o processo das polticas sociais tambm um processo de constituio de cidadania, em que os benefcios e os impactos, alm do lado assistencial, s podem ser concebidos como pro16 cesso fundamental de uma dialtica de construo de cidadania. A democratizao das polticas sociais exige ruptura com processos de interveno social centralizados. Nesse sentido, a descentralizao emerge como questo estratgica bsica na construo de uma cidadania.

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DALLARI, S.G. Brasil: o doente mental rumo cidadania. So Paulo: CEPEDISA, mimeo, s.d. ARENDT, H. A condio humana. Rio de Janeiro: Forense Universitria, 1987. SANTOS, W.G. Cidadania e justia. Rio de Janeiro: Campus, 1979. TOURAINE, A. As possibilidades da democracia na Amrica Latina. Rev. Bras. Cincias Sociais, 1986. 1:5-15. ODONNEL, G. & OZLAK, O. Transio democrtica e polticas sociais. Rev. Adm. Publ., 1987. 4:8-14.

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O cerne da questo , de novo, como transformar as polticas sociais e de sade, no em manipulao clientelista ou corporativista, mas num espao tico e legtimo de garantia 17 aos direitos da cidadania, ou de resposta eficaz do Estado s presses democrticas.

Com base nessas reflexes, a legislao constitucional e infraconstitucional da sade postula a sade como direito de sade sob princpios da descentralizao e da participao da comunidade. Sade , por conseqncia, direito dos cidados e seus servios, e suas aes devem ser providos de forma descentralizada e submetidas ao controle social. Dessa forma, a proposta do SUS encontra-se como a melhor doutrina da construo da cidadania. Na prtica social, esse exerccio de cidadania tem sido realizado por meio da instituio dos Conselhos de Sade, em que a sociedade vive a relao Estado/ Populao e constri seu conceito de direito sade. Uma questo, ento, se coloca: esta relao legtima entre Estado e sociedade civil deve ser legalizada e institucionalizada? A resposta est dada por Donato & 18 Lobo quando dizem que essa questo se refere relao institudo/instituinte.
O movimento social no deve se transformar em uma personalidade jurdica, sob pena de reduzir sua particularidade e capacidade de interlocuo a mais uma das entidades ou organizaes sociais. prpria do movimento, sua capacidade instituinte. Todavia, o Conselho de Sade, que no nem pode ser o movimento, ainda que deva com ele manter uma relao orgnica, necessita ser institucionalizado, a fim de constituir uma regularidade no fluxo decisrio da instituio. Em outras palavras, necessita constituir um sujeito coletivo regular ou contnuo com delegao de autoridade para poder influir na gesto e produo de polticas de sade.

Na sua curta existncia, o SUS tem estimulado o controle social dos servios de sade mediante a criao e o desenvolvimento de Conselhos Estaduais, Municipais, Distritais e Locais de Sade. Dessa forma, tm surgido, em inmeros municpios brasileiros, esses conselhos que, de modo mais ou menos consciente, comeam a controlar o sistema de sade. H quem estime que, hoje, h mais conselheiros municipais de sade que vereadores em nosso pas. Ainda que, em muitos lugares, esses conselhos sejam motivo de distores partidrias, clientelistas ou corporativas, o resultado global positivo e aponta para um movimento democratizador na sade, sem precedentes em nenhum outro espao social da vida nacional. Algumas experincias municipais avanam para propiciar a capacitao dos conselheiros mediante cursos regulares e de prover, de forma sistemtica, as informaes necessrias para o exerccio do controle social da sade.
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BOLDSTEIN, R.C. de A. Assistncia mdica na agenda pblica. In: BODSTEIN, R.C. de A. (org). Servios locais de sade: construo de atores e polticas. Rio de Janeiro: Relume-Dumar, 1983. p. 34. 18 DONATO, A. F. & LOBO, E. Conselhos Municipais de Sade. So Paulo. Trabalho preparado para a OPS/OMS, Representao do Brasil, 1994, mimeo. p. 8.

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Este , tambm, um processo de lenta maturao mas que acompanha uma das tendncias universais das reformas sanitrias a de estabelecer o controle da cidadania sobre os sistemas de sade. preciso avanar muito mais: na melhoria da qualidade dos conselhos de sade e de sua representatividade; no aperfeioamento da ao do Ministrio Pblico para garantir o preceito constitucional da relevncia pblica das aes e servios de sade; na presena de representantes da populao nos conselhos administrativos das unidades de sade, estatais ou de utilidade pblica; na introduo dos cidados como co-decisores nos conselhos corporativos (Conselhos de Medicina, Odontologia, Farmcia, Enfermagem, etc.); na criao de ouvidorias independentes em todas as instituies pactadas com o SUS, etc. Mas inegvel que o SUS vem constituindo-se num espao privilegiado de construo de cidadania.

O SUS na prtica
O caos da sade

Sem pretender neg-las, as crticas que fazem ao SUS decorrem de uma anlise superficial das causas do que vem sendo denominado de caos da sade. Em realidade, trata-se de uma crise dos servios de ateno mdica, mais agudamente manifestada na desorganizao dos hospitais e dos ambulatrios, em que se misturam ingredientes perversos: filas, atendimento desumanizado, pacientes nos corredores, mortes desnecessrias, grevismo crnico etc. So problemas indiscutveis mas que no surgiram como conseqncia do SUS; ao contrrio, constituem problemas histricos em nosso pas e, como j mencionei, so, de um lado, reflexos da crise do Estado brasileiro e, de outro, expresso localizada de crise universal do paradigma flexneriano da ateno mdica. Certamente que esses problemas agravaram-se em virtude da contemporaneidade do SUS com brutal e rpida diminuio de seu financiamento, no incio de sua implantao. No primeiro ano de existncia do SUS, 1989, o gasto pblico federal em sade foi da ordem de US$ 11,3 bilhes, o que representou gasto per capita/ano de US$ 80,32. A partir da, esses gastos caram para US$ 9,4 bilhes em 1990, para US$ 7,8 bilhes em 1992, at atingirem, em 1993, US$ 7,5 bilhes. Isso significa que, no perodo crtico de implantao do SUS, os gastos federais, responsveis por mais de 70% dos gastos pblicos totais em sade reduziram-se em 4,8 bilhes de dlares. No tocante ao gasto pblico total per capita/ano (soma de gastos federais, estaduais e municipais) a queda foi de US$ 99,26 em 1989 para 19 US 65,11 em 1993. Cabe acrescentar que essa brutal queda veio acompanhada

19

MDICI, A. C. & MARQUES, R. M. Sade: entre gastos e resultados. So Paulo: IESP/FUNDAP 1994. , mimeo.

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da instabilidade de fontes e fluxos de financiamento, o que agravou, extremamente, um quadro, em si, j dramtico. Tudo isso, junto com a incorporao ao SUS de milhes de brasileiros, resultado da universalizao do sistema. Por uma srie de razes jurdicas e polticas, a sade ficou sem fontes estveis de financiamento e passou a depender, cada vez mais, do combalido caixa do Tesouro Federal, num momento de estabilizao econmica, em que a eliminao do dficit pblico constitua a prioridade de governo. Como conseqncia, o fluxo financeiro do Tesouro para o Ministrio da Sade e, deste, para os prestadores pblicos e privados, tornou-se completamente irregular, num momento de altssima inflao. Isso determinou uma diferena entre recursos devidos e pagos, da ordem de 35,2% a menos, uma perda de US$ 2,3 bilhes 20 somente em recursos de AIH e UCA, no ano de 1993. Cabe revelar que enquanto os recursos diminuam violentamente, a produo de servios aumentava quase na mesma proporo. Como exemplo, as internaes 21 hospitalares do SUS cresceram de 11,5 milhes em 1989 para 14,7 milhes em 1994. Os problemas de financiamento do SUS e a dificuldade de governana causada pelas incertezas dos fluxos financeiros constituram fator perturbador para implementao de um processo de mudana do sistema de sade no Pas. A esse fator econmico devem somar-se as turbulncias poltica e moral vividas no Governo Collor. A crise da sade brasileira carrega as dimenses de uma crise universal e da singularidade nacional, apresentando, contudo, ingrediente prprio: carga de emoo muito forte, contida numa viso fenomnica da crise e normalmente referida como o caos da sade. No h de se negar o bvio: existe grave crise na ateno mdica, constatvel especialmente nos hospitais e nos ambulatrios que atendem urgncias e emergncias, nas grandes e mdias cidades brasileiras. Mas, tambm, h de se concordar que a mdia nacional cria um aqui, agora sanitrio por onde se vem construindo, no imaginrio social, a idia do caos da sade. A rea da sade campo privilegiado para produo de fatides, expresso cunhada para expressar pseudo-acontecimentos, polmicas ridculas, escndalos sem importncia ou eventos espetaculosos que sustentam o cotidiano da mdia. Esse gosto pelos fatides parece integrar os costumes do jornalismo brasileiro 22 contemporneo. Isso dito por Clvis Rossi: Quem cobriu o Brasil de 1984 para c [...] tomou doses macias de emoes fortes diretamente na veia... agora que a democracia vai se tornando uma rotina [...] os viciados em emoes fortes estamos

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MINISTRIO DA SADE/SAS. Diferena entre recursos devidos e pagos por servios de sade prestados dentro do SUS. Braslia, 1994. mimeo. 21 MINISTRIO DA SADE. Definio de recursos adicionais necessrios s atividades a serem desenvolvidas at dezembro de 1995 pelo Ministrio da Sade. Braslia, 1995. mimeo.
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ROSSI, C. Autocrtica. Folha de So Paulo, p. 1.2, 12 de novembro de 1994.

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passando pela tpica crise de abstinncia... A maneira de atuar da mdia faz com que a notcia se transforme em espetculo e que, por conseqncia, v afastando-se da ordem do jornalismo para aproximar-se da dramaturgia. Comparo, para ilustrar, as repercusses, na mdia, de dois eventos contemporneos: a entrega, pelo diretor da OPS, ao presidente da Repblica, em 12 de outubro de 1994, da certificao de erradicao da poliomielite e, algumas horas depois, o parto espetacular acontecido na pia do Hospital Souza Aguiar, no Rio de Janeiro. O primeiro coroamento de esforo de anos a fio de trabalho solidrio de instituies internacionais, governo e sociedade civil recebeu, apenas, discreta referncia nos jornais; o segundo, ampla e indignada cobertura em todos os meios de comunicao. E, veja, a cada ano, o SUS propicia trs milhes de partos hospitalares, uma cobertura fantstica que, contudo, nada tem de espetacular. Alm disso, a mdia no noticia as excelentes experincias desenvolvidas em vrios municpios brasileiros, em que a crise da sade foi substituda por ateno integral famlia, humanizada, contnua, feita nas casas, resolutiva, com satisfao de usurios e profissionais de sade e que impacta favoravelmente os nveis de sade, especialmente os de mortalidade infantil e materna. Itapina, Quixad e Iguatu, no Cear; Campina Grande, na Paraba; Camarajibe e Olinda, em Pernambuco; Niteri, no Rio de Janeiro; Curitiba, no Paran; Joinville, em Santa Catarina; o programa de sade comunitria do Grupo Hospitalar Conceio, em Porto Alegre, Rio Grande do Sul, e muitas outras. So alguns exemplos dessa nova forma de prestar servios de sade que se vai espalhando pelo pas. S que como disse uma reprter da Televiso Globo, ao visitar o programa de mdico de famlia de Niteri, isso no tem interesse jornalstico. E foi atrs de emoes fortes no hospital de emergncia da cidade. Assim, a percepo fenomnica da crise da sade brasileira e sua vinculao ao SUS , em parte, construda pela forma como a mdia seleciona e difunde os fatos relativos ao sistema de sade. Nesse sentido, fundamental que se elabore e implemente, agressivamente, uma poltica de comunicao social do SUS que visar a comunicar, a diferentes pblicos, com absoluta transparncia e sem triunfalismos, as dificuldades, os erros e os xitos do Sistema nico de Sade, bem como a informar os cidados sobre seus direitos e deveres no campo da sade. A conjuno desses fatores econmicos, polticos, comunicacionais e sanitrios, criou ambiente muito desfavorvel implantao do Sistema nico de Sade, nos seus anos iniciais, e foi responsvel por muitas dificuldades que esto na base do denominado caos da sade. Esse caos, referido cotidianamente, no parece refletir-se, com a mesma in23 tensidade, em pesquisas de opinio pblica. A Pesquisa de Condies de Vida, realizada pela Fundao Seade, entre maro a outubro de 1994, em aproximadamente 4.000 domiclios da Regio Metropolitana de So Paulo considerada uma
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COSTA, O. V & AUGUSTO, M.H.O. Uma escolha trgica: sade ou assistncia mdica? So Paulo em . Perspectiva, 1995. 9:94-100.

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das mais caticas do ponto de vista dos servios de sade revelou que 28,2% dos entrevistados procuraram atendimento nos trinta dias que antecederam a entrevista, o que significa que, mensalmente, de cada quatro habitantes dessa regio metropolitana, quase um tero atendido pelos servios de sade. Destes, 45% possuem planos privados de sade e 55% so atendidos pelo SUS. Uma comparao entre os usurios do SUS e dos Planos de Sade mostra diferena significativa de tempo de espera mediano (60 minutos para o usurio SUS e 20 minutos para o usurio dos Planos de Sade) e para a forma de agendamento (3,8% de agendamento telefnico para o usurio SUS e 59,8% para o usurio dos Planos de Sade). O mesmo no ocorre em relao qualidade do atendimento em que, em intervalo de 0 a 10, o atendimento SUS teve nota 8 e o atendimento Planos de Sade teve nota 9. Quanto capacidade de resoluo, na perspectiva do usurio, a resoluo total foi de 46,5% para o usurio SUS e 52,5% para o usurio dos Planos de Sade; no relativo resoluo parcial, ela foi de 39,3% para o usurio SUS e 38,5% para o usurio dos Planos de Sade. Esses dados esto longe de indicar uma percepo catica dos servios de sade ofertados pelo SUS, ante os oferecidos pelo Sistema de Ateno Mdica Supletiva. Os resultados mostram que os Planos de Sade so mais confortveis mais que no h diferena significativa na percepo de indicadores de qualidade e de resolubilidade.
Os resultados favorveis do SUS

Essa viso fenomnica da crise da sade obscurece alguns resultados favorveis indiscutveis no campo da sade pblica. preciso, portanto, realar alm das virtudes j apontadas anteriormente neste trabalho alguns resultados positivos da sade pblica brasileira que foram 24 obtidos ou consolidados durante o perodo de vigncia do SUS. No campo das doenas imunoprevenveis, alm da erradicao da poliomielite, h outros resultados expressivos. O sarampo passou de uma taxa de incidncia de 42,8 por 100.000 habitantes em 1990 para 0,2 por 100.000 em 1993, uma reduo de 99,9%; os coeficientes de incidncia de difteria por 100.000 habitantes, apesar de ainda altos, apresentam tendncia declinante, transitando de 0,50 em 1989 para 0,19 em 1993; o coeficiente de incidncia de coqueluche por 100.000 habitantes declinou de 9,81 em 1989 para 2,42 em 1993; a taxa de incidncia de ttano acidental baixou de 1,22 por 100.000 habitantes em 1989 para 0,77 por 100.000 em 1993; finalmente, a mesma tendncia de queda nos casos e nos bitos por ttano neonatal observada no perodo de 1989 a 1993.

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Os dados do Ministrio da Sade esto em: MINISTRIO DA SADE/FNS/CENEPI/CDI. Relatrios de grupos de trabalho. Braslia, 1994. mimeo. MINISTRIO DA SADE. Plano de ao 1995/99. Braslia, mimeo, 1995; MINISTRIO DA SADE/FNS/DO/CCDTV Morbimortalidade por doenas transmiti. das por vetores. Braslia, 1994. mimeo; ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE. Hansenase hoje. Bol. Eliminao da Hansenase nas Amricas, 1995. 1(3):2-3.

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No que concerne s endemias, nada obstante a persistncia de situaes graves como malria, alguns avanos tm sido notados. Mesmo na hansenase, em que o Brasil saiu atrasado em relao a outros pases, a prevalncia por 10.000 habitantes caiu de 18,5 em 1990 para 10,5 em 1994; no mesmo perodo, a cobertura da poliquimioterapia subiu de 20,08% para 64,0%. As atividades de controle vetorial da doena de Chagas permitiram reduo de mais de 70% nas reas de infestao, com eliminao do Triatoma infestans em extensas regies do pas. Tem havido constante e continuado decrscimo da mortalidade por essa enfermidade o que, por sua vez, indicador indireto de reduo da morbidade. Os casos de internao hospitalar por doena de Chagas diminuram de 2.177 em 1989 para 1.336 em 1993. Tambm ntida a reduo da freqncia de formas graves de esquistossomose e da mortalidade causada por essa doena que diminuiu de 0,7/100.000 habitantes em 1980 para 0,3/100.000 em 1991. A raiva humana teve seu coeficiente de incidncia reduzido de 0,15/100.000 habitantes em1980 para 0,01/100.000 em 1994. As aes no campo da sade mental, realizadas pelo SUS, so significativas. At 1991 existiam, no Pas, 86.000 leitos psiquitricos que consumiam 7,5% das despesas com internao do SUS. O tempo mdio de internao era de cerca de cem dias e os hospitais psiquitricos eram o nico recurso teraputico disponvel. Uma srie de medidas tomadas pelo SUS permitiram, j em 1993, diminuio de 4.000 leitos psiquitricos em hospitais e a abertura de 2.000 leitos de psiquiatria em hospitais gerais. Foram criados vrios centros de ateno psicossocial, os quais oferecem atividades teraputicas, de lazer e de recuperao. Alm dos resultados humanos e tcnicos dessas mudanas, os gastos com internao passaram de 7,5% sobre o gasto total de internaes do SUS, em 1991, para 6,9% em 1993. Tambm cabe mencionar o programa nacional de auto-suficincia em imunobiolgicos. Esse programa, que se iniciou em outubro de 1985, continuou seu desenvolvimento normal durante o perodo do SUS. Por meio dele, nosso Pas obteve auto-suficincia na produo nacional de vacina contra a febre amarela, vacina BCG, vacina anti-rbica canina, vacinas contra meningites A e C, vacina dupla adulto, vacina anti-rbica humana, febre tifide, toxide tetnico e soros antipeonhetos. Uma incurso pela sade materno-infantil, no Estado do Cear, no perodo de 25 1987 a 1994, portanto em tempo de SUS, permitiu constatar: a cobertura prnatal variou de 62% a 82%; a de partos hospitalares de 68% a 88%; a de parto assistido por mdico, de 36% para 56%; a desnutrio em crianas de 0 a 2 anos medida por peso/idade, de 13% a 9%; o acompanhamento do crescimento de crianas de 63% a 94%; o aleitamento materno exclusivo em crianas de 0 a 3 meses, de 2% a 15%; a durao mediana do aleitamento materno, de 3,7 meses a 6,9

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SECRETARIA DE SADE DO CEAR/UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEAR. Terceira pesquisa de sade materno-infantil do Cear. Fortaleza, 1995. mimeo.

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meses; a cobertura vacinal por BCG, de 58% a 96%; a cobertura vacinal por DPT, de 50% a 88%; a cobertura vacinal de sarampo, de 65% a 88%; o uso do soro oral, de 22% a 52%; a mortalidade infantil, de 75 por mil a 58 por mil. Na viso processual de implantao do SUS, eventos muito promissores esto ligados ao movimento de municipalizao da sade, cujos resultados, seja em descentralizao democratizao, seja no aumento da eficcia e eficincia do sistema, so incontestveis. Demais, j possvel identificar alguns resultados da municipalizao, seja no aumento da produtividade, seja na melhoria dos nveis de sade. Pesquisa feita para a Organizao Pan-Americana da Sade, no Estado do Cear, mediante amostra de 83 municpios de diversos tipos e tamanhos, demonstrou que a produtividade mdia das consultas mdicas nos municpios municipalizados foi 21% maior que nos no-municipalizados. Alm disso, constataram-se quedas nas taxas de mortalidade infantil nos municpios municipalizados, em relao aos no-municipalizados, que variaram de 16% a 26%, conforme a 26 situao scio-sanitria dos municpios. Esses dados do Cear, obtidos mediante pesquisas avaliativas, realizadas com rigor cientfico, mostram tendncia de ntida melhoria dos indicadores de sade que, nem de longe, poderiam expressar situao de caos da sade, cotidianamente reverberada na mdia daquele estado.
Outro cenrio: e se no houvesse o SUS?

As crticas ao SUS resultam, como mencionado, de sua identificao com o caos da sade. Uma anlise mais neutra exigiria, alm das consideraes j realizadas, a considerao de um cenrio alternativo em que o SUS no tivesse existido. Esse cenrio apresentaria situao pretrita em que o sistema pblico permaneceria clivado em dois subsistemas: um para os integrados economicamente, atendidos em suas necessidades mdicas, por um subsistema previdencirio, por meio do INAMPS; outro, para os no-integrados, que receberiam servios de organismos estatais, federais, estaduais e municipais. Por si s, esse sistema pblico dual constituiria grave infrao s normas democrticas da sade como direito de cidadania. O princpio da eqidade, pilar de uma sociedade democrtica, estaria rompido, com o privilegiamento de recursos pblicos para os integrados economicamente e a oferta da medicina simplificada ou da filantropia para os pobres. Para se ter idia dessa situao, no ano de 1987, enquanto as internaes por 100 brasileiros no-integrados era de 7,56, para a 27 populao previdenciria alcanavam 36,16.

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SOARES, S.M.S. et al. Mortalidade infantil e municipalizao da sade no Estado do Cear. Fortaleza, 1994. mimeo. 27 MINISTRIO DA SADE. SUS no faz crescer as internaes. Boletim da SAS, 1994. 1:10.

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Se no bastasse essa transgresso democrtica, a grave crise do Estado brasileiro, que deteriorou as estruturas estatais, teria desorganizado os dois subsistemas. A crise da Previdncia Social fez com que, em anos recentes, todos os recursos arrecadados mediante a contribuio sobre folha de salrio fossem destinados, exclusivamente, ao pagamento de benefcios, no sobrando recursos para a sade. Mantida a ateno mdica previdenciria de onde sairiam os recursos para custela? Isso sem discutir a brutal ineficincia alocativa dos recursos gastos em ateno mdica, objetivo nico da medicina previdenciria. De outro lado, esse cenrio significaria um sistema estatal para os pobres exercitado, com alto grau de centralizao, pelos governos federal e estaduais, com participao residual dos municpios. Esse desenho institucional, se tivesse permanecido, seria desastroso, tendo em vista a extrema desorganizao, para a prestao de servios pblicos, dos organismos federais e estaduais. Alm de deteriorados em sua capacidade de ofertar servios, tais instncias reduziram, no perodo de existncia do SUS, os recursos que investiam em sade. Basta mencionar, como exemplo paradigmtico, a profunda crise de identidade vivida pelas Secretarias Estaduais de Sade que, mesmo desvencilhando-se da prestao dos servios bsicos de sade, repassados aos municpios, no encontram sua governana. Como conseqncia, os sistemas locais de sade que explodiram no pas, como fruto do processo de municipalizao, no teriam existido, nem os municpios teriam incrementado, como fizeram, seus gastos em sade. Esse colcho social criado pelo SUS, nas municipalidades, constituiu, indiscutivelmente, mecanismo atenuador da grave crise sanitria no Brasil. Ele no teria existido no cenrio de inexistncia do SUS.
Quem ganhou com o SUS?

O Sistema nico de Sade instituiu-se com base no princpio da universalidade. Por meio dele, incorporaram-se como cidados da sade, possuidores de direitos a serem garantidos pelo Estado, a partir da criao do SUS, 60 milhes de brasileiros, at ento submetidos a uma ateno estatal de medicina simplificada ou filantropia. Ainda que se deva reconhecer o carter peculiar da universalizao da sade no Brasil a universalizao excludente que se fez junto com a queda na qualidade mdia da ateno mdico-hospitalar, inegvel que para os milhes de despossudos que adquiriram direitos e livraram-se da indigncia, os ganhos, tanto do ponto de vista dos servios, quanto da perspectiva psicossocial, so inegveis. Bastaria perguntar a um cidado, integrado pelo SUS, se gostaria de voltar condio de recorrer, como indigente, aos servios dos hospitais filantrpicos. A contradio est em que esses brasileiros que ganharam com o SUS no esto socialmente organizados e so destitudos de voz poltica. Em outros termos, os ganhadores do SUS so maioria silenciosa que conta pouco no jogo poltico e na

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formao de opinio. Alcanaram, com o SUS, cidadania na sade, mas permanecem subcidados polticos. Enfim, os ganhadores no contam porque ningum lhes ausculta, ningum lhes d ouvido.

Concluses
De tanto repetir-se, j trusmo dizer-se que o SUS uma idia generosa, mas que no se materializou na prtica social. Da, ser comum a expresso o SUS no aconteceu, encontrada mesmo entre os defensores da Reforma Sanitria. Pior, ainda, constatar que, com muita freqncia, a proposta do SUS identificada, neste momento, como causa principal da crise da sade no Brasil. Boa parte dessa crtica est sustentada por grupos de interesses que pretendem pluralizar o sistema nico mediante eliminao da universalidade, restringindo-o a populaes no-integradas economicamente, um medicaid brasileira, ou mesmo substitu-lo por um sistema alternativo baseado na racionalidade do mercado. Contudo, foroso reconhecer que h, tambm, uma percepo fenomnica do denominado caos da sade, por grandes contingentes populacionais, seja por experincias vivenciadas, seja pelas reverberaes dos problemas da assistncia mdico-hospitalar na mdia, que levam a um crescente questionamento do SUS. Est, assim, preparado o terreno para a condenao definitiva do SUS e para propostas miraculosas, bem ao gosto nacional, que levem a mudanas jurdicolegais, que deveriam criar outro modelo sanitrio. Simploriamente, pretende-se superar a questo da crise da sade que envolve graves problemas estruturais e conjunturais por meio de mudanas na legislao constitucional e infraconstitucional. Esse perigoso senso comum que se vai conformando falacioso e assenta-se no desconhecimento de que a crise da sade tem carter universal que deriva do esgotamento do paradigma de ateno mdica, e que se manifesta, tambm, no Brasil. Dessa forma, as aparentes solues apresentadas todas referenciadas pelo modelo mdico esgotado ao desconhecerem esse componente estrutural da crise, mais aprofundaro que resolvero o problema. Demais, toma-se o SUS como evento discreto, criado pela Constituio de 1988, negando-lhe a caracterstica de um processo social que, apenas, tem, no tempo constituinte, um momento de consolidao jurdica, mas que continua sendo construdo no cotidiano da prtica social. Conjunturalmente, mascara-se o fato mais relevante, o da coetaneidade do SUS com a mais grave crise do Estado brasileiro uma crise orgnica do Estado que desarticulou o aparato estatal e se manifestou, mais visivelmente, numa crise fiscal que repercutiu, catastroficamente, no financiamento do SUS, no perodo crtico de

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implantao. Ao mesmo tempo, desconhecem-se os xitos incontestveis do novo sistema e se lhe transforma em espao social privilegiado de constituio das notcias-espetculo. Por tudo isso, h de se analisar o SUS com maior objetividade, entendendo-o como processo em construo permanente que visa, a mdio e longo prazos a uma mudana do paradigma de ateno sade e a uma busca de um sistema de sade eficaz, eficiente, de qualidade e eqitativo. Para tal, fundamental reconhecer que o desenho constitucional de 1988 correto e moderno, mas que carece de condies e tempo para afirmar-se socialmente. E entender que seu desenvolvimento conseqente vai depender da formulao estratgica de uma agenda para a sade a ser perseguida, tenazmente, com muito esforo e por muitos anos. O Brasil j no suporta milagres e milagreiros, articuladores de solues assentadas em diagnsticos ideolgicos ou interessados.