BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN
NEGERI
: HOKI
: SELANGOR
RO1
Pelajar
JANTINA : Sekolah
KUMPULAN UMUR : 12 TAHUN Rendah

Nama Penuh : MUHAMMAD ARYAN SYAHMI BIN AIDIL HAKIM

Sediakan 2 keping
Alamat Pemain : NO 9 JALAN KOTA PUTERI 5/10d, SEKSYEN 5 KOTA PUTERI gambar ukuran passpot
(Alamat Rumah) 48020 RAWANG, SELANGOR
1 keping lekat di sini
No. Kad Pengenalan : 100125-10-0055 No. Tel Rumah : 013-8740593
Tarikh Daftar ke Sekolah : 21.03.2022 No. Daftar Pelajar : BBA3010/6860

AKUAN PENGESAHAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama Ibubapa / Penjaga : SALINA BINTI SAMAT No. KP : 750811-01-7010

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit : 0133812686
Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar
terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain HOKI untuk pasukan
KUALA SELANGOR/SELANGOR dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan,
Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham pihak tuan sentiasa memberikan
segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang
masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN GURU BESAR / PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / Penolong Kanan : JOHAN BIN HASHIM No. Telefon Sekolah : 03-32710330 Alamat Sekolah :
SK RANTAU PANJANG 45600 BESTARI JAYA, SELANGOR.
Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

( Tandatangan dan Cop Rasmi )

Tarikh
Nama : JOHAN BIN HASHIM
No.KP: 681001-10-6381

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis sukan Sekolah-sekolah
Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

( Pengurus Pasukan ) Setiausaha Agung MSSM Negeri/Ketua Unit Sukan Negeri

Nama :
No.KP: Cop Rasmi:
Jawatan:
Tarikh: Tarikh: