BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN
NEGERI
: HOKI
: SELANGOR
RO1
Pelajar
JANTINA : PEREMPUAN Sekolah
KUMPULAN UMUR :12 TAHUN Rendah

Nama Penuh : AMIRA AIFIRA BINTI MUHAMMAD AMIRUDIN

Sediakan 2 keping
Alamat Pemain : LOT 171, NO 3 BATU 26 KAMPUNG ASSAM JAWA gambar ukuran passpot
(Alamat Rumah) 45700 BUKIT ROTAN, SELANGOR
1 keping lekat di sini
No. Kad Pengenalan : 100806-10-0886 No. Tel Rumah : 011-3751319
Tarikh Daftar ke Sekolah : 21.03.2022 No. Daftar Pelajar : BBA3012/6254

AKUAN PENGESAHAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama Ibubapa / Penjaga : ADLIFA BINTI MAT DIAH No. KP : 761101-10-6004

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit : 011-37571319
Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar
terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain HOKI untuk pasukan
KUALA SELANGOR/SELANGOR dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan,
Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham pihak tuan sentiasa memberikan
segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang
masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN GURU BESAR / PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / Penolong Kanan : ANI RASHIDAH BINTI MOHD SALEH No. Telefon Sekolah : 03-32891733
Alamat Sekolah : SK TANJUNG KERAMAT, JALAN KERAMAT TANJUNG ALAM, 45000 KUALA SELANGOR,
SELANGOR.
Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

( Tandatangan dan Cop Rasmi )

Tarikh
Nama : ANI RASHIDAH BINTI MOHD SALEH
No.KP: 780306-10-5412

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis sukan Sekolah-sekolah
Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

( Pengurus Pasukan ) Setiausaha Agung MSSM Negeri/Ketua Unit Sukan Negeri

Nama :
No.KP: Cop Rasmi:
Jawatan:
Tarikh: Tarikh: