i 2 or ota « ori 03 3100, om enna aac cee CICENBO eee! owes Telah terima dari Untuk Pembayaran Nama Pasien No. Reg/ RM Jumizh Terbilang Telah terima dari Untuk Pembayaran Nama Pasien No. Reg / RM. Jumlah Terbilang Cara Bayar Tota! Tagihan Total Pembayzran * Tiga Ratus Lima @giss Row Kush KWITANSI PEMBAYARAN Nomor: 32 220054 93 SRAFQI ARFAN HAFIDIN PEMERIKSAAN DOKTE® SPESLALIS HATA PO. RAFQ!AREAN HAFIDZAW fu7222300528 / GosnERS £00 KWITANSI PEMBAYARAN Nomor : 2212300627.02 5 RAFQIARFAN HAFIDZAN © Obat dan Alkes, © RAFQUAREAN HAFIDZAN + R2212300829 / ooseSBES * Rp. 45.699 * Empat Puluh Lima Ribs Enam Ratus suMUN Bandung, 30 Deco» Rp. 45.600 Diterimpy oleh 2Ap. 45.600 Total Kembatian Peserta/No Penjaniin:KEMENTERIAN KESEHATAN RI oa DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN ALS PUSAT MATA NASIONAL RUMAH SAKIT MATA CICENDO BANDUNG RUMAH SAKIT MATA Jalan Cicendo No. 4 Telepon (022) 4231280/81 Faksimile (022) 4201962 Bandung - 40117 ‘Website : www.cicendoeyehospital.org CICENDO SURAT KETERANGAN DOKTER NOMOR: RM/MS/XI/ °=*/2022 Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Lengkap : dr. Angga Fajriansyah, SpM(K) Jabatan Dokter Spesialis Mata Menerangkan bahwa ‘Nama Lengkap RAFQI ARFAN HAFIDZAN No. Rekam Medis = 98.58.85 ‘Tanggal Lahir Bandung 15 Maret 2020 Alamat Gg Bbk Rahayu No 20 - Bandung ‘Bahwa benar pasien tersebut di atas melakukan pemeriksaan pada kedua matanya, pelayanan rawat jalan pada ‘Tanggal 30 Desember 2022 di PMN RS Mata Cicendo Bandung dengan rincian pemeriksaan sebagai berikut: Visus Mata :Mata Kanan : 0.5 MataKiri : 0.5 Diagnosis : Konjungtivitis ODS ec susp Adenoviral Tatalaksana Polygran ed 6xODS Lyteers 6 x ODS Saran Kontrol bila ada keluhan Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya