KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK FORMULIR AKTIVAS! EFIN ISILAH DENGAN HURUF KAPITAL/CETAK DAN BERIKAN TANDA "X" PADA KOLOM JAWABAN YANO SESUAT WAJIB PAJAK DXJORANG PRIBADI_[—] BADAN (OBENDAHARA A. IDENTITAS WAJIB PAJAK net ee z NEWP £04. 145.520. 6- 434.009 _EFIN NAMA, : BADRI DeRtANA TEMPATLAHIR | Bogom TANGGAL LAHIR: TO - APRAL - 1996 WARGA NEGARA [& INDONESIA NIK © BIONG1O0GIE0001 DASING =NEGARA: INDONGSIA =NOPASPOR_: = - _ a __ = NO KITAS/KITAP: IDENTITAS WAKIL WAJIB PAJAK/PEJABAT ATAU PIHAK (HANYA DIISI OLEH UNTUK WAJIB PAJAK BADAN ATAU BENDAHARA) NPWP_ EFIN NAMA i TEMPAT LAHIR : TANGGAL LAHIR: WARGA NEGARA [1] INDONESIA NIK = NEGARA =NOPASPOR = TELEPON SELULER : ALAMAT EMAIL saya mengajukan permohonan aktivasi EFIN den mendaftarkan alamat email serta nomor telepon yang digunakan sebagai sarana komunikasi dalam rangka pelaksanaan hak dan kewajiban melalui Layanan Pajak Online. Berkenaan dengan permohonan di atas, menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya: . telah mengisi data di alas dengan benar dan lengkap; siap untuk melakukan transaksi elektronik dengan Direktur Jenderal Pajak terkait pelaksanaan hak dan kewajiban perpajakan; ._ menjamin nomar telepon dan alamat surat elektronik yang didaftarkan, akan menjaga kerahasiaan dan keamanan Sertifikat Elektronik, PIN, tol ddan bertanggung jawab penuh akan segala kerugian | kerahasiaan tersebut; dan ‘menyadari sepenuhnya akan hak, kewaliban, dan segala saluran tertentu yang ditetapkan oleh Direktur Jenderal Paja ketentuan peraturan perundang-undangan perpajakan yang Demikian surat permohonan ini Saya buat dengan sebena Kolom ini dish Telah ditelit Petugas OO syarat lengkap 1 Kebenaran fisik pemohon PeRsoPs2017