Imunodeficincia Primria Os 10 sinais de alerta

Sistema Imunolgico
Barreira fsicas e qumicas Fagcitos Sistema Complemento Clulas Natural Killer Protenas fase aguda Citocinas Linfcitos T imunidade celular Linfcitos B anticorpos

Sistema Imune Inato

Sistema Imune Adaptativo

Fagcitos
Os leuccitos polimorfonucleares (PMN) ou neutrfilos so produzidos na medula ssea e circulam por 6 a 12 horas antes de se infiltrarem permanentemente nos tecidos completando seu ciclo de vida cerca de 12 horas aps terem sido liberados. Atuam fagocitando e digerindo bactrias, restos celulares e outros materiais particulados. So nossa primeira linha de defesa, iniciando a resposta inflamatria do organismo e contribuindo tambm para o processo de cicatrizao. Para que ocorra a fagocitose necessria a chegada dos neutrfilos ao local da infeco. Esta migrao dos neutrfilos denominada quimiotaxia que regulada por fatores quimiotticos resultante do contato inicial do microorganismo com os componentes do sistema imunolgico.
Delves PJ, Roitt IM. The New England Journal of Medicine 2000.

As partculas fagocitadas so inicialmente contidas dentro de vacolos denominados fagossomos. Os grnulos de armazenamento existentes no citoplasma do neutrfilo fundem-se com estas vesculas, liberando seu contedo - uma srie de enzimas (lisozima, p.ex.) e outras substncias bactericidas (lactoferrina, defensinas), num processo chamado degranulao. Alm disso, inicia-se o metabolismo oxidativo com a ao de oxidases NADPH- dependentes e da mieloperoxidase, dando origem ao perxido de hidrognio e ao cido hipocloroso, ambos agentes altamente oxidantes e txicos s bactrias. Desta forma, os neutrfilos conseguem nos proteger de uma srie de microorganismos

Copyright 2004 Pearson Education, Inc., publishing as Benjamin Cummings.

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Anticorpos
So protenas produzidas pelos linfcitos B. Temos 5 classes de imunoglobulinas: IgG, IgA, IgM, IgE, IgD A IgG tem 4 subclasses: IgG1, IgG2, IgG3, IgG4 A IgA tem duas subclasses: IgA1, IgA2 Funes: Neutralizao Opsonizao Ativao do Sistema Complemento Citotoxicidade dependente de anticorpo
epitlio Anticorpos neutralizam a bactria impedindo que esta se adira ao epitlio causando infeco

Neutralizao

anticorpo

Opsonizao da Bactria pelo Anticorpo

Opsonizao: Imunoglobulinas e derivados do complemento funcionam como opsoninas facilitando a fagocitose

Linfcitos T
So responsveis pela imunidade mediada por clula e defende nosso organismo contra patgenos que esto dentro das clulas Especificidade: as clulas T e B contm receptores especficos para diferentes antgenos. As clulas ligam-se ao antgeno atravs de receptores especficos. Clulas T citotxicas : esto presentes no tecido perifrico e combatem diretamente a clula infectada. Clulas T auxiliadoras: auxiliam a resposta dos linfcitos T e B, sendo vitais para uma resposta imune eficiente. Clulas T reguladores: inibem a atividade das clulas T e B regulando a resposta imune.

O linfcito T CD4+ estimula o linfcito B a se diferenciar em plasmcito o qual ir produzir imunoglobulinas.

Imunodeficincias Primrias (PID) Freqncia

1:2000 nascido vivos.
Bonilla FA et al, Annals Allergy, 2005; 94:S1-S63. Carneiro-Sampaio et al.,1989

1:1000 (Def. IgA- assintomticos) 1:50 (Def. IgA - Asma grave) Fibrose cstica - 1:2500 Hipotireoidismo - 1:5000 Fenilcetonria - 1:14000

Sol et al.,1987

Mais de 120 diferentes doenas Notarangelo et al, J Allergy

Clin Immunol 2006;117:883-96

1. Duas ou mais Pneumonias no ltimo ano 2. Oito ou mais novas Otites no ltimo ano 3. Estomatites de repetio ou Monilase por mais de dois meses 4. Abscessos de repetio ou ectima 5. Um episdio de infeco sistmica grave (meningite, osteoartrite, septicemia) 6. Infeces intestinais de repetio / diarria crnica 7. Asma grave, Doena do colgeno ou Doena auto-imune 8. Efeito adverso ao BCG e/ou infeco por Micobactria 9. Fentipo clnico sugestivo de sndrome associada a Imunodeficincia 10. Histria familiar de imunodeficincia Adaptado da Fundao Jeffrey Modell e Cruz Vermelha Americana

Os 10 Sinais de Alerta para Imunodeficincia Primria adaptados para o nosso meio so:

Os 10 Sinais de Alerta para Imunodeficincia Primria 1. Duas ou mais Pneumonias no ltimo ano Caso Clnico Agamaglobulinemia congnita (XLA)
Paciente do sexo masculino aos 4 anos de idade: OMA de repetio a partir dos 3 meses de idade 2- 4 a: 4 pneumonias (duas com derrame pleural) 3 a : celulite em MIE sendo internado por 30 dias Exame fsico: ausncia de amgdalas Exames Laboratoriais: Hemograma normal Imunoglobulinas vida grfico

Os 10 Sinais de Alerta para Imunodeficincia Primria 2. Quatro ou mais novas Otites no ltimo ano Caso Clnico Deficincia de IgA
Menina de 6 anos OMA repetio desde 2 meses vida, sinusite (3x) No freqentava creche e mamou no peito at os 2 anos de vida Asma intermitente Exames laboratoriais (5 anos): IgG = 936, IgA = <7, IgM = 323mg/dl

Obs: O diagnstico de Deficincia de IgA s realizado aps os 4 anos de idade, pois no incio da vida os nveis desta imunoglobulina so fisiologicamente baixos. As outras imunoglobulinas (IgG e IgM) devem ter nveis normais para idade.

Os 10 Sinais de Alerta para Imunodeficincia Primria 3. Estomatites de repetio ou Monilase por mais de dois meses Caso Clnico neutropenia congnita
Menina de 4 anos com histria prvia de: Pneumonias (4x) Manifestaes orais freqentes: estomatites e lceras orais OMA (1x) Celulite (1x) Exames laboratoriais: Hemogramas seriados revelaram nmero muito baixo de neutrfilos

Os 10 Sinais de Alerta para Imunodeficincia Primria 3. Estomatites de repetio ou Monilase por mais de dois meses Caso Clnico Deficincia de Linfcitos
Lactente de 6 meses de idade, masculino Com histria de diarria h 3 meses, Monilase persistente 1 pneumonia. Exames laboratoriais Hemograma: reduo do nmero de linfcitos

Os 10 Sinais de Alerta para Imunodeficincia Primria 4. Abscessos de repetio ou ectima

Adulto jovem com histria de infeco de repetio desde o primeiro ano de vida, tendo apresentado vrios abscessos cutneos, adenites e pulmonares. A pele apresenta leses extensas de foliculite. Alm disso apresenta hiperextensibilidade em articulaes. Exame laboratorial demonstrou nveis extremamente elevados de IgE srica (23.535 UI/ml) o que caracteriza a Sndrome de Hiper-IgE

Os 10 Sinais de Alerta para Imunodeficincia Primria 5. Um episdio de infeco sistmica grave (meningite, osteoartrite, septicemia) Caso Clnico Doena Granulomatosa Crnica
Infeco repetio desde 6 meses: pneumonias (12) Diarria, OMA, estomatite sinusite, abscesso cutneo septicemia

Os 10 Sinais de Alerta para Imunodeficincia Primria 6. Infeces intestinais de repetio / diarria crnica Caso Clnico Imunodeficincia Comum Varivel
Paciente do sexo masculino aos 28 anos de idade: A partir dos 12 anos: 1 pneumonia por ano 16anos: meningite 20anos: TB 25a:diarria crnica Exames Laboratoriais: Hemograma sem alteraes CH50 = normal Imunoglobulinas vide grgfico

Os 10 Sinais de Alerta para Imunodeficincia Primria 7. Asma grave, Doena do colgeno ou Doena auto-imune Caso Clnico Imunodeficincia Comum Varivel
Paciente do sexo feminino com 24 anos de idade Histria clnica pregressa de: Pneumonia de repetio , bronquiectasia, diarria crnica artrite, anemia hemoltica Exames Laboratoriais: Hemograma: anemia CH50 = normal Imunoglobulinas vide grfico

Os 10 Sinais de Alerta para Imunodeficincia Primria 8. Efeito adverso ao BCG e/ou infeco por Micobactria
Abscesso ps-BCG Irmo de 3 anos havia apresentado abscesso ps-BCG e linfadenomegalia generalizada sendo necessrio tratamento especfico por 12 meses.

Infeco cutnea por micobacteria Paciente com histria de pneumonias de repetio. Exames lab mostraram nveis elevados de IgM e reduzidos de IgA e IgG sugerindo diagnstico de Hiper-IgM

Os 10 Sinais de Alerta para Imunodeficincia Primria 9. Fentipo clnico sugestivo de sndrome associada a Imunodeficincia

A Ataxia-Telangiectasia (AT) uma doena de herana autossmica recessiva que cursa com ataxia cerebelar progressiva, deficincia do sistema imunolgico, infeces sino-pulmonares, anormalidades cutneas incluindo a telangiectasia, predisposio a malignidade, radiosensibilidade e envelhecimento precoce

Os 10 Sinais de Alerta para Imunodeficincia Primria 10. Histria familiar de imunodeficincia

Paciente com 12 anos, sexo masculino Histria pregressa de 3 meningites: 3 m, 2 a, 11 a Imunoglobulinas: IgA = 176 mg/dl, IgG = 1554 mg/dl, IgM = 176 mg/dl, IgE 19 Anticorpos para ttano, difteria e sarampo: positivos Anticorpo ao pneumococo: positivo CH 50: indetectvel; (vn = 130 - 330)

Histria familiar revelou outros pessoas com histria de meningite sendo confirmado Deficincia de Complemento em mais 2 irmos

Valores de normalidade das Imunoglobulinas (A, G e M) e subclasse s de IgG (mg/dl) de populao brasileira Autoras: Maria Fujimura & Aparecida Nagao Dias
3 a 6m Percentil 3 P10 P25 P50 P75 P97 6 a 9m Percentil 3 P10 P25 P50 P75 P97
9 a 12m Percentil 3 P10 P25 P50 P75 P97

IgG 338 338 406 491 589 698 IgG 338 365 428 540 693 764
IgG 364 425 532 711 792 918

IgA 4 4 7 16 22 27 IgA 4 7 14 30 42 73
IgA 7 7 21 38 66 83

IgM 25 29 32 38 42 52 IgM 30 35 47 61 73 86
IgM 37 44 51 59 78 87

IgG1 119 147 192 249 369 426 IgG1 192 239 274 319 406 436
IgG1 169 231 343 412 466 543

IgG2 9 10 16 32 43 58 IgG2 4 9 26 43 65 82
IgG2 22 30 44 55 85 112

IgG3 1 3 17 22 42 55 IgG3 1 3 23 33 47 59
IgG3 2 2 8 25 41 65

IgG4 2 2 3 6 9 12 IgG4 2 2 3 5 7 11
IgG4 3 3 5 6 9 13

4 a 4,9a Percentil 3 P10 P25 P50 P75 P97 5 a 5,9a Percentil 3 P10 P25 P50 P75 P97
6 a 7,9a Percentil 3 P10 P25 P50 P75 P97

IgG 564 616 799 892 1051 1318 IgG 564 616 799 892 1116 1318
IgG 665 680 799 892 1100 1465

IgA 28 40 56 85 123 215 IgA 50 64 88 124 155 191

IgA 47 66 85 127 174 267

IgM 58 64 87 103 138 176 IgM 59 74 86 114 133 166

IgM 49 54 75 86 120 218

IgG1 288 423 496 599 732 857 IgG1 306 410 530 628 760 834
IgG1 204 347 496 597 791 1065

IgG2 58 72 112 167 187 247 IgG2 27 37 90 151 227 242

IgG2 89 102 112 173 217 261

IgG3 15 33 40 50 82 118 IgG3 19 22 29 53 90 140

IgG3 19 26 50 62 86 110

IgG4 3 4 7 12 23 67 IgG4 10 11 13 20 25 30
IgG4 19 22 28 38 49 63

Valores de normalidade das Imunoglobulinas (A, G e M) e subclasse s de IgG (mg/dl) de populao brasileira Autoras: Maria Fujimura & Aparecida Nagao Dias
12 a 18m Percentil 3 P10 P25 P50 P75 P97 18 a 24m Percentil 3 P10 P25 P50 P75 P97 3 a 3,9a Percentil 3 P10 P25 P50 P75 P97 IgG 520 586 667 746 829 875 IgG 526 586 693 820 875 951 IgG 513 651 773 838 951 1046 IgA 7 7 21 48 84 130 IgA 7 7 30 55 77 149 IgA 29 35 51 68 118 142 IgM 47 54 78 99 113 138 IgM 40 67 76 103 126 154 IgM 43 44 73 97 120 158 IgG1 323 349 369 483 559 643 IgG1 399 439 479 499 533 543 IgG1 169 439 504 574 689 818 IgG2 22 22 34 83 97 128 IgG2 14 28 45 62 139 208 IgG2 18 18 27 142 198 272 IgG3 4 7 23 25 40 52 IgG3 14 15 25 33 35 49 IgG3 1 1 12 44 63 87 IgG4 3 3 6 7 13 16 IgG4 3 5 6 11 14 16 IgG4 5 7 10 17 22 34 8 a 9,9a Percentil 3 P10 P25 P50 P75 P97 10 a 11,9a Percentil 3 P10 P25 P50 P75 P97 Adultos Percentil 3 P10 P25 P50 P75 P97 IgG 672 680 799 892 1166 1537 IgG 739 793 860 923 1182 1475 IgG 739 793 860 986 1116 1390 IgA 70 98 112 153 203 311 IgA 113 150 166 192 213 248 IgA 84 99 132 179 255 354 IgM 67 69 80 91 114 139 IgM 65 76 82 103 125 134 IgM 81 92 103 124 144 167 IgG1 439 482 531 619 799 917 IgG1 256 467 545 661 757 844 IgG1 256 256 401 579 756 877 IgG2 95 112 180 189 242 331 IgG2 86 112 125 218 277 368 IgG2 180 192 214 266 304 372 IgG3 28 28 41 65 81 105 IgG3 19 24 36 65 80 104 IgG3 12 29 43 55 72 92 IgG4 0 10 21 43 59 75 IgG4 16 22 24 45 51 66 IgG4 13 23 30 45 71 78

Valores de referncia de linfcitos/mm3 em populao brasileira saudvel Referncia: Moraes-Pinto MI et al, 2005
cordo CD3 p10 p50 p90 p10 p50 p90 p10 p50 p90 p10 p50 p90 798 1532 2994 485 1115 2263 264 421 982 278 548 1228 279 674 2151 0-3m 2438 3352 5247 1686 2282 3417 486 877 1615 395 1053 1697 239 499 1020 3-6m 1919 3404 5368 1358 2248 3375 523 881 1798 955 1795 2596 199 379 731 6-12m 2156 3413 5004 1360 2064 3066 560 1108 1803 811 1278 1792 164 416 801 1-2a 1969 3209 4392 957 1620 2727 563 1030 1753 711 1184 1553 153 318 703 2-6a 1515 2180 3701 780 1178 2086 453 730 1700 631 962 1283 135 269 601 6-12a 1280 1845 2413 618 907 1348 390 612 1024 471 728 1031 127 236 515 12-18a 19-44a 1161 1505 2077 630 837 1182 332 449 776 460 690 1143 114 228 446 844 1331 1943 476 813 1136 248 418 724 138 234 544 134 235 545

CD4

CD8

CD19

CD 16/56 p10 p50 p90

www.imunopediatria.org.br