Jl.Ince Husain Dg.Parani no.

1 Takalar  (0418)-21065-21066  92211 Takalar

APLIKASI KREDENSIALING PERAWAT

A. IDENTITAS PERAWAT

Nama Pemohon :…………………………………………………………………………..

NIK :……………………………………………………………………………………..

Tanggal Lahir :………………/…………../………….. (tanggal / bulan / tahun )

Alamat :……………………………………………………………………………………….

Telepon :……………………………………………HP :……………………………………

Email :…………………………………………………………………………………………

B. STATUS REGISTRASI

Nomor Registrasi/ No.STR:………………………………………………………………….

Nomor ijazah:………………………………………………………………………………….

Nama institusi pendidikan:…………………………………………………………………..

Tanggal lulus:…………………………………………………………………………………

Kualifikasi Pendidikan : Diploma/Ners/Spesialis…………………………….(coret yang tidak perlu)

Penjenjangan karir: PK 0/ I / II / III / IV / V (coret yang tidak perlu)

Nomor sertifikat kompetensi:………………………………………………………………..

Masa berlaku sampai:……../………/………(tanggal /bulan/ tahun)

C. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN (Berikan ceklist pada salah satu kotak)
o Awal
o Kenaikan tingkat
o Pemulihan kewenangan
o ……………………………………………
D. PRASYARAT KREDENSIALING
a. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya? Jika Ya, tuliskan kapan dilakukanya kredensialing
terakhir.
o Ya
o Tidak
 Jl.Ince Husain Dg.Parani no.1 Takalar  (0418)-21065-21066  92211 Takalar

……………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

b. Apakah anda memiliki surat penugsan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis anda? Jika Ya, tuliskan
tanggal penugasan klinis dan nomor surat penugasan klinik
o Ya
o Tidak
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………....
c. Apakah kewenangan klinis anda pernah:
o Dikurangi Ya Tidak
o Dicabut Ya Tidak
Jika Ya,tuliskan kapan hal tersebut terjadi.
……………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
d. Apakah anda pernah terlibat dalam persidangan perdata atau pidana terkait kewenangan klinisyang anda
memiliki? Jika Ya,tuliskan kapan hal tersebut terjadi.
o Ya
o Tidak

…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………

e. Tuliskan program pengembangan professional berkelanjutan (CPD) bagi perawat yang anda ikuti dalam 3 tahun terakhir.

Tahun Bukti (Nomor sertifikat/surat Institusi Jenis

Kegiatan tugas/SK) Penyelenggara Kegiatan
Kegiatan
 Jl.Ince Husain Dg.Parani no.1 Takalar  (0418)-21065-21066  92211 Takalar

f. Tuliskan Kewenangan klinis yang diusulkan beserta bukti bukti pendukung ( sesuai buku putih )

No Kewenangan Klinis Bukti Pendukung Keterangan

E. PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah Benar adanya. Apabila dikemudian hari
terbukti ada hal yang tidak benar maka Saya bersedia menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum Yang
berlaku.

Tanda Tangan:………………………………………………….
Nama Jelas:……………………………………................(Tulis dengan huruf cetak)
Tanggal:………/………/……. …………….(Tanggal/Bulan/Tahun)