BADAN PEMERIKSA KEUANGAN

PERWAKILAN PROVINSI SUMATERA SELATAN

Jl. Demang Lebar Daun Nomor.02 Palembang Kode Pos 30137

KUESIONER PEMERIKSAAN
Nomor : 16/Interim-Palembang/02/2023

Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Palembang
di Tempat

Sehubungan dengan pelaksanaan Pemeriksaan Keuangan atas Laporan Keuangan Pemerintah

Daerah Tahun Anggaran 2022 pada Pemerintah Kota Palembang dan Instansi Terkait Lainnya sesuai Surat
Tugas No. 11/ST/XVIII.PLG/01/2022 Tanggal 17 Januari 2023. Maka dengan hormat kami menyampaikan
Kuesioner atas Inventarisasi Aset Tetap di lingkungan Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas/Pustu)
dalam kewenangan Dinas Pendidikan. Data dari hasil kuesioner ini juga akan dikonfirmasikan dengan
pemeriksaan lapangan langsung atas sampel terpilih guna memastikan data yang diisikan sudah sesuai
dengan kondisi fisik dilapangan. Untuk itu kiranya Ibu berkenan mengisntruksikan Kepala Puskesmas
untuk mengisi kuesioner terlampir sesuai dengan kondisi riil di Puskemas dan unit kerja dibawah
Puskesmas (misal Pustu).
Jawaban atas konfirmasi ini kami harapkan dapat diterima paling lambat Hari Jum’at Tanggal 24
Februari 2023 pukul 10.00 WIB di Ruang Kerja Tim BPK pada Kantor BPKAD Kota Palembang, UP
Ketua Tim Pemeriksaan LKPD, atau melalui email di junaidi.aprianto@bpk.go.id. Seluruh dokumen
ditandatangani dan distempel oleh Pengurus Barang/pihak yang bertanggungjawab terkait aset di Puskemas
dan Kepala Puskesmas. Data kuesioner sebagaimana lampiran 1 dapat disampaikan dalam bentuk hardcopy
(apabila diantar langsung) atau dalam bentuk softcopy pdf apabila melalui email. Data pada lampiran 2
dapat disampaikan berupa hardcopy dan softcopy excel (apabila diantar langsung) atau dalam bentuk
softcopy pdf dan excel apabila melalui email.
Apabila terdapat pertanyaan terkait kuesioner tersebut maka dapat menghubungi Sdr Junaidi
Aprianto (Hp 08111899914 atau via email junaidi.aprianto@bpk.go.id. Demikian surat konfirmasi ini kami
sampaikan, atas perhatian dan kerjasama Bapak kami ucapkan terima kasih.

Ketua Tim Pemeriksaan,

Nurul Komalasari
NIP 198301272007082001
No. Informasi Umum

1. Nama Pusat Kesehatan Masyarakat

2. Nama Pengurus Barang

3. Nomor SK Pengangkatan sebagai Pengurus Barang

Aset Peralatan dan Mesin

4. Berapa jumlah Kendaraan Roda 4 yang dimiliki oleh Puskesmas/Pustu, dan sumber dana perolehan
Aset tersebut oleh Puskesmas/Pustu.
Sumber Dana Jumlah Aset Nilai (Rp)
APBD
DAK
BOK
Hibah atau Hadiah dll

5. Berapa jumlah Kendaraan Roda 2 yang dimiliki oleh Puskesmas/Pustu, dan sumber dana perolehan
Aset tersebut oleh Puskesmas/Pustu.
Sumber Dana Jumlah Aset Nilai (Rp)
APBD
DAK
BOK
Hibah atau Hadiah dll

6. Berapa jumlah Komputer Desktop yang dimiliki oleh Puskesmas/Pustu, dan sumber dana perolehan
Aset tersebut oleh Puskesmas/Pustu.
Sumber Dana Jumlah Aset Nilai (Rp)
APBD
DAK
BOK
Hibah atau Hadiah dll

7. Berapa jumlah Laptop/Notebook yang dimiliki oleh Puskesmas/Pustu, dan sumber dana perolehan
Aset tersebut oleh Puskesmas/Pustu.
Sumber Dana Jumlah Aset Nilai (Rp)
APBD
DAK
BOK
Hibah atau Hadiah dll
No. Informasi Umum

8. Berapa jumlah AC/Pendingin Udara yang dimiliki oleh Puskesmas/Pustu, dan sumber dana perolehan
Aset tersebut oleh Puskesmas/Pustu.
Sumber Dana Jumlah Aset Nilai (Rp)
APBD
DAK
BOK
Hibah atau Hadiah dll

Aset Gedung dan Bangunan

9. Berapa jumlah Gedung dan Bangunan yang tercatat di Puskesmas/Pustu.

10. Mohon gambarkan denah sederhana gedung tersebut sesuai jumlah di atas.

Aset Tetap Lainnya

11. Sebutkan Aset Tetap lainnya yang dicatat di Puskesmas/Pustu.

12. Berapa jumlah Aset Tetap Lainnya yang diakui dan dimiliki oleh Puskesmas/Pustu.
 No. Informasi Umum

Aset Lain-Lain
14. Apakah Puskesmas/Pustu mencatatkan adanya Aset tetap Renovasi? Sebutkan jenis pekerjaannya
dan Aset Tetap Induknya serta OPD asal Aset tersebut.

Saya menyatakan bahwa data yang saya tuliskan dalam kuesioner ini adalah benar dan untuk
menguatkannya dibubuhkan tanda tangan di bawah ini.

Pengurus Barang, Kepala Puskesmas,

 Data Peralatan dan Mesin (AC, Laptop, dan Komputer Desktop)
Kode Jenis Barang/Nama Nomor Tahun Harga
No Merk/Type Ukuran Bahan Asal Usul Lokasi
Barang Barang Register Perolehan Perolehan
1 xxx-xxx-xxx- Air Conditioner/ AC xxx-xxx-xxx-xxx LG 1/2 Pk Plastik 2022 Hadiah XXXXXXX Ruang Kepala
xxx Puskesmas
2 xxx-xxx-xxx- Laptop xxx-xxx-xxx-xxx ASUS 2019 Belanja BLUD XXXXXXX Dipegang Pak Umar
xxx Bakri
3 dst

Saya menyatakan bahwa data yang saya tuliskan dalam kuesioner ini adalah benar dan untuk menguatkannya dibubuhkan tanda tangan di bawah
ini.

Pengurus Barang, Kepala Puskesmas,