{Institut Teknologi Telkom Purwokerto oe Form Peminjaman Ruang dan/atau Alat Laboratorium 7 f ‘JL DI Panjaitan 128 Purwokerto [ NomoF Dokumen > [TT-TEL/RM/LAB-FTI/OOT | Tanggal Pembuatan _: | 13 Oktober 2017 | Status Revisi :[o1 it [Halaman 2] 1 dari t Ruang : Laboratorium Data NIM/NIDN/NIK + 0620018502 ‘Nama Peminjam : Petrus Kerowe Goran, $.T.,M.1 No. Telp/No.HP 081524100506 Keperluan : Pelaksanaan English Competency Test, Unit Pusat Bahasa Hari/Tgl Peminjaman : 7, 14,21, 28 Januari 2023 Waktu Peminjaman 2:00:00 PM Hari/Tgl Kembali 7, 14, 21, 28 Januari 2023 Waktu Kembali + $:00:00 PM Peralatan yang diperlukan : No. ‘Nama Peralatan Spesifikasi Jumlah 1. [PC 40 2. aH Selama meminjam dan menggunakan laboratorium, bersedia untuk: 1, Mematuhi peraturan dan tata tertib penggunaan laboratorium. 2. Bertanggung jawab atas kerusakan/kehilangan peralatan yang digunakan. 3. Menjaga kerapihan serta kebersihan laboratorium. Purwokerto, 6 Januari 2023 Menyetujui, Mengetahui, Pemohon Ka.Ur Laboratorium Kabag Pelayanan Akademik Ka.Ur Pusat Bahasa (ye Zge fee Maman Sarahman, S.Kom Eko Fajar Cahyadi, $.T., M.T \ Ph.D Petrus Kerowe Goran, S.T..M.T. Petugas pembuka kunci Petugas penutup kunci Officer Laboran vonta prota) 7\ i} Jam buka: Jam tutup: \n Vy | | Nama Terang : Maghn Surahman | Nama Terang : Nama Terang : Catatan : —)* Dicantumkan hanya untuk peminjaman alat laboratorium yang digunakan di tuar taboratorium. )** Pengisian hanya untuk peminjaman ruang dan alat laboratorium di luar jam operasional lab. Rekaman Mutu inl merupakan milk Institut Teknolog! Tether Purwokerto dan DILARANG dengan cara dan alasan apapun ‘membuat salinan Canpa ijia Management Representative