Format 7.

1 FP1

A. Formulir Pelacakan Kasus AFP

Kab/kota: Kota Surabaya Propinsi: Jawa Timur Nomor EPID:
Sumber Laporan berasal: Puskesmas
Nama instansi pelapor: Puskesmas Balongsari
Tanggal laporan diterima: 08/02/2023 Tanggal pelacakan: 08/02/2023
I. Identitas Penderita
Nama penderita: IZZATUL WIDAD Jenis kelamin: L P
Tanggal lahir: 23/05/2015 Umur: 7……..tahun; ……..bulan; ………..hari
Alamat: Balongsari Tama Selatan 9-D/12
Kelurahan/desa: Balongsari Kecamatan: Tandes
Nama orang tua: Rahmatul Ula
II. Riwayat Sakit
Tanggal mulai sakit: 07/02/2023 Tanggal mulai lumpuh:
Tanggal meninggal (bila penderita meninggal):
Ya Tidak
Setelah lumpuh,
apakah penderita Nama Rumah Sakit :
berobat ke Rumah Tanggal berobat :
Sakit?
Diagnosis : No. rekam medik:
Apakah kelumpuhan sifatnya akut (1-14 hari)? Ya Tidak

Apakah kelumpuhan sifatnya layuh (flaccid)? Ya Tidak

Stop pelacakan
Apakah kelumpuhan disebabkan ruda Ya Tidak
Bila kelumpuhan akut, layuh, tidak disebabkan rudapaksa, lanjutkan pelacakan, beri nomor EPID
III. Gejala/Tanda
Apakah penderita demam sebelum lumpuh? Ya Tidak
Anggota gerak Kelumpuhan Gangguan rasa raba
• Tungkai kanan Ya Tidak Ya Tidak
• Tungkai kiri Ya Tidak Ya Tidak
• Lengan kanan Ya Tidak Ya Tidak
• Lengan kiri Ya Tidak Ya Tidak
• Lain-lain, sebutkan: Muka, leher, ....................................................................................
pasien mual dan muntah
 Format 7.2 F
IV. Riwayat Kontak NO. EPID :
Dalam satu bulan terakhir sebelum sakit, Ya Lokasi :
apakah penderita pernah bepergian?
Tanggal pergi :
Tidak Tidak tahu
Dalam satu bulan terakhir sebelum sakit,
apakah penderita pernah berkunjung ke Ya Tidak Tidak tahu
rumah anak yang baru mendapat imunisasi
polio?
V. Status Imunisasi polio

Jumlah dosis OPV 1x 2x 3x 4x Belum pernah Tidak Tahu

Imunisasi Jumlah dosis IPV 1x 2x 3x 4x Belum pernah Tidak Tahu

rutin Sumber informasi
KMS/catatan Jurim Ingatan responden

Jumlah dosis 1x 2x 3x 4x 5x 6x
PIN, Mop-up, Belum pernah Tidak Tahu
ORI, BIAS
Polio Sumber informasi
Catatan Ingatan responden

Tanggal imunisasi polio terakhir OPV: IPV: Tidak tahu

VI. Pengumpulan spesimen
Kab/kota ke Provinsi Kab/Kota/Provinsi ke Lab
Spesimen I Tanggal ambil: 09/02/2023 Tanggal kirim: Tanggal kirim:
Spesimen II Tanggal ambil: Tanggal kirim: Tanggal kirim:
Alasan tidak diambil spesimen:

Petugas pelacak: Hasil Pemeriksaan:

Nama: Rachmawati,S.Kep
Diagnosis:
Tanda tangan:
Nama DSA Rachmawati,S.Kep
/DSS/DRM/ Dr
/Pemeriksa lain:

No. Telp./ HP: 081230188879

Tanda tangan:

Simpan Cetak Hapus isi Kirim

Hanya bisa digunakan di PC / Laptop