DISPEPSIA

DISPEPSIA NOS ENCONTRAMOS ANTE UNA PATOLOGA FRECUENTE?

La dispepsia es un motivo de consulta muy frecuente tanto en Atencin Primaria como en Atencin Especializada. Sera an ms frecuente si considersemos los pacientes que tienen sntomas y que no acuden al mdico o se automedican. Se estima que la prevalencia de los sntomas de dispepsia en la poblacin general alcanza el 25-30%. A nivel mundial, se estima que entre un 20-40% de la poblacin padecen sntomas disppticos.

ENTENDEMOS POR DISPEPSIA? QU

El trmino dispepsia proviene de las palabras griegas dys (malo) y peptein (digerir, por lo que vendra a significar mala digestin indigestin. Segn los criterios establecidos en la segunda reunin internacional de Roma , la dispepsia puede definirse como cualquier dolor o malestar en la parte central de la mitad superior del abdomen o alrededor de la lnea media. Si bien la duracin de la sintomatologa no est especificada, algunos autores consideran que es necesario que se produzca, al menos, un 25% de los das en las ltimas 4 semanas.

CULES SON LOS SNTOMAS QUE SE ASOCIAN CON MS ASIDUIDAD?

Los sntomas que principalmente se asocian al dolor son la sensacin de plenitud en la regin superior, saciedad precoz, distensin postprandial, eructos o flatulencias, meteorismo, nuseas o vmitos. Los sntomas pueden ser continuos o intermitentes y no guardar una relacin estrecha con la ingesta. La pirosis y la regurgitacin, sntomas caractersticos de la E.R.G.E. , no se consideran en la definicin de dispepsia de Roma.1

CUNTOS TIPOS DE DISPEPSIA PUEDEN ESTABLECERSE?

Una clasificacin de la dispepsia til para el manejo clnico es aquella que divide la dispepsia en tres tipos: 1.- DISPEPSIA NO INVESTIGADA: Pacientes que consultan por vez primera por sntomas de dispepsia o aquellos que presentan sntomas recurrentes pero no se han sometido endoscopa digestiva alta, no existiendo un diagnstico concreto. 2.- DISPEPSIA ORGNICA: Pacientes que presentan causas orgnicas diagnosticadas que explican el motivo de la dispepsia. Si bien la lcera pptica es una de las principales causas de la dispepsia orgnica, debe evitarse dicho concepto como sinnimo de dispepsia orgnica, pues la dispepsia ulcerosa es solamente una de las causas de la dispepsia orgnica.

2.- DISPEPSIA FUNCIONAL: Pacientes que tras realizar diversas pruebas complementarias (incluida endoscopia) no presentan ninguna causa orgnica que justifique su sintomatologa. A su vez, dicha dispepsia puede dividirse en tres tipos o subgrupos: tipo ulceroso (cuando predomina el dolor abdominal), tipo dismotilidad (predominan las molestias sobre el dolor abdominal) y tipo inespecfico (no se cumplen ninguno de los criterios anteriores).

CAUSAS GASTROINTESTINALES

*FRECUENTES LCERAS PPTICAS (GSTRICA VS. DUODENAL) FRMACOS (AINEs, DIGOXINA, HIERRO, ERITROMICINA, POTASIO) *POCO

FRECUENTES
CNCER GSTRICO COLELITIASIS GASTROPARESIA DIABTICA ISQUEMIA MESENTRICA CNCER PNCREAS-HGADO CIRUGA GSTRICA ENFERMEDADES INFILTRATIVAS GSTRICAS (CROHON, SARCOIDOSIS,GASTROENTERITIS EOSINOFLICA ENFERMEDAD CELACA

CAUSAS NO GASTROINTESTINALES (INFRECUENTES)

ALTERACIONES METABLICAS(UREMIA, HIPOCALCEMIA, HIPOTIROIDISMO)

CUL ES LA FRECUENCIA DE LOS DISTINTOS TIPOS DE DISPEPSIA?

La etiologa ms comn, una vez estudiada la sintomatologa dispptica mediante endoscopia digestiva alta, es la dispepsia funcional (60%), seguida de la dispepsia orgnica por lcera pptica (15-25%), esofagitis por reflujo (515%) y el cncer esofgico o gstrico (2%). En general, la prevalencia de la dispepsia ulcerosa ha disminuido, en parte motivada por la erradicacin del helicobacter pylori. Igualmente, la etiologa neoplsica parece tambin haber disminuido en las ltimas dcadas.

INFLUYE LA SINTOMATOLOGA DISPPTICA EN LA CALIDAD DE LA VIDA DEL PACIENTE?

La dispepsia se considera una enfermedad benigna, aunque la persistencia y recidiva de su sintomatologa puede interferir en el normal desarrollo de la vida diaria del paciente. Su elevada frecuencia conlleva un consumo de recursos sanitarios importante, pues un pequeo grupo de los pacientes precisa, incluso, hospitalizacin. Adems, es causa de baja laboral y reduccin de los das de trabajo.

CULES SON LOS FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA PRESENCIA DE DISPEPSIA?

Se sabe que los trastornos psicolgicos y psiquitricos (ansiedad, neurosis, hipocondra, crisis de pnico o estrs crnica) presentan un riesgo mayor para el desarrollo de dispepsia si se compara con la poblacin general. No se ha demostrado una clara asociacin entre la infeccin por H. pylori y la dispepsia funcional. Los factores de riesgo relacionados con el estilos de vida (caf, tabaco, alcohol) sociodemogrficos (clases sociales deprimidas) y ambientales presentan resultados contradictorios de asociacin con la dispepsia funcional. La infeccin por H. pylori, el consumo crnico de AINEs y el hbito

tabquico son fuentes de riesgo reconocidos para la dispepsia orgnica de tipo ulceroso. La infeccin por H. pylori es un factor de riesgo de cncer gstrico.

QU ASPECTOS DEBERAN INCLUIRSE EN LA ANAMNESIS DE UNA DISPEPSIA NO INVESTIGADA?

La historia clnica debe recoger informacin sobre las caractersticas del dolor, existencia de trasgresiones dietticas, estilo de vida (caf, tabaco, alcohol), consumo de atiinflamatorios, antecedentes personales de lcera pptica, infeccin por H. pylori, posibles trastornos psicolgicos o psiquitricos y la existencia de signos y sntomas de alarma. La exploracin fsica presenta habitualmente un escaso valor diagnstico. La clasificacin de la dispepsia en subgrupos (ulceroso, dismotilidad e inespecfico) tiene escasa utilidad.

CULES SON LOS SIGNOS Y SNTOMAS DE ALARMA EN UN PACIENTE CON DISPEPSIA?

Se consideran sntomas y signos de alarma en un paciente con sintomatologa: la prdida de peso significativa no intencionada, los vmitos importantes y recurrentes, la disfagia u odinofagia, la aparicin de anemia no conocida, el sangrado digestivo (hematemesis, melenas), la presencia de ictericia, antecedentes ulcerosos, los antecedentes familiares de cncer gstrico y la presencia de una masa tumoral palpable. La mayora de las guas prcticas clnica reconocen dichos signos y sntomas como predictores de patologa orgnica. Loa pacientes con uno o ms signos y sntomas de alarma deben ser derivados para la realizacin de una endoscopia alta.

QU ACTITUD SE DEBERA TOMAR ENTE UNA DISPEPSIA NO INVESTIGADA EN FUNCIN DE LA EDAD?

En pacientes menores de 55 aos y sin signos y sntomas de alarma no esta justificado la realizacin de una endoscopia de manera sistemtica con el objetivo de descartar un cncer gstrico. No existen datos concluyentes para recomendar sistemticamente una endoscopia a todos los pacientes mayores de 55 aos sin signos y sntomas de alarma.

EXISTEN CUESTIONARIOS O ESCALAS DE SIGNOS Y SNTOMAS PARA LA SELECCIN DE PACIENTES CON PATOLOGA ORGNICA?
Con el objetivo de aumentar le validez del diagnstico clnica de presuncin, se han diseado modelos predictivos a partir de las caractersticas del paciente dispptico. En nuestro medio, un cuestionario, ha mostrado un elevado valor discriminativo para el diagnstico de patologa orgnica (75%), superior al diagnstico de presuncin clnica y al Test de H, pylori.

CUL SERA LA MEJOR ESTRATEGIA INICIAL EN LA DISPEPSIA NO INVESTIGADA?

Las recomendaciones sobre posible estrategia inicial varan segn los pases, reas geogrficas, etc., debido a la presencia de numerosas estrategias, lo nico que parece claro es que no existe ninguna estrategia ptima. Si bien no existen estudios que demuestren la eficacia de las medidas higinico-dietticas del tratamiento sintomtico, la medida ms aceptada es tratar a los pacientes en los que se presume la naturaleza funcional de las molestias, en ausencia de signos y sntomas de alarma, inicialmente de forma sintomtica (tratamiento emprico). En los pacientes jvenes sin sntomas de alarma y que nunca han sido estudiados, se propone un enfoque adicional que consiste en comprobar el estado de H. pylori con un mtodo no invasivo y erradicarlo si precisase, tcnica acuada bajo la denominacin test and treat. En esta lnea, existen datos que demuestran que los pacientes que son tratados de forma emprica con antisecretores y probablemente con procinticos, acuden a la consulta una vez al ao.

CULES SON LAS VENTAJAS E INCONVENIENTES DEL TRATAMIENTO EMPRICO?

Entra sus ventajas cabe destacar su costo bajo, el alivio rpido de los sntomas, en muchos casos su remisin, y evitar la realizacin de endoscopias. Entre sus riesgos debemos tener en cuenta la posible demora diagnstica de patologa orgnica en un reducido porcentaje de pacientes y el retraso de un tratamiento efectivo de erradicacin del H. pylori en aqullos con lcera pptica.

CULES SERAN LAS OPCIONES DE TRATAMIENTO EMPRICO EN LA DISPEPSIA NO INVESTIGADA?

El tratamiento de la sintomatologa dispptica puede realizarse con procinticos, inhibidores de la bomba de protones (IBP) o anti-H2. En cuanto a los anti H2 y los procinticos, stos ltimos son ms eficaces que los anti H2. La aparente mayor eficacia de los IBP en algunos estudios publicados

podra ser debida a que muchos de los pacientes incluidos presentaban sntomas de reflujo gastroesofgico o una lcera pptica. Hasta la fecha, no se han demostrado diferencias entre los distintos tipos de IBP.

ES TIL EL TRATAMIENTO DE LA DISPEPSIA A PARTIR DE LOS SNTOMAS GUAS?

A pesar del relativo valor de los diferentes subgrupos de sntomas de la dispepsia, algunos estudios tienen en cuenta el sntoma predominante a la hora de escoger el tipo de tratamiento emprico. Los procinticos seran de eleccin ante sntomas que sugiera una dispepsia tipo motilidad: persistencia de las molestias en la zona superior del abdomen, saciedad precoz, sensacin de plenitud postprandial, nuseas, vmitos, molestias agravadas con las comidas. Los anti- H2 y los IBP (fundamentalmente stos ltimos) seran de eleccin en la dispepsia ulcerosa: predominio del dolor en las zonas superiores del abdomen, y sntomas que sugieran relacin con la secrecin cida (foco epigstrico, mejora con la ingesta de alimentos o despus de tomar anticidos o antisecretores, dolor nocturno o periodicidad del dolor, con remisiones y recidivas).

QU PAPEL TIENE LA ENDOSCOPIA EN LA DISPEPSIA NO INVESTIGADA?

Los resultados de diversos estudios y revisiones publicadas concluyen que la estrategia mediante la endoscopia inicial en la dispepsia no investigada no es ms eficaz que el tratamiento emprico.

EXISTEN ESTRATEGIAS PARA INVESTIGAR LA PRESENCIA DEL H. PYLORI?

La principal razn para investigar la presencia del H. pylori es predecir qu pacientes tendrn una lcera asociada a dicha infeccin. No obstante, la mayora de los pacientes con sintomatologa dispptica e infectados por el H, pylori no presentan una lcera pptica. Las estrategias que incluyen la identificacin inicial de la infeccin por H. pylori son: la deteccin del H. pylori y endoscopia (test and scope) y la deteccin del H. pylori y tratamiento de erradicacin (test and treat). Estas estrategias realizan dicha deteccin mediante mtodos no invasivos.

EN QU CONSISTE LA ESTRATEGIA TEST AND SCOPE?

Esta estrategia consiste en la deteccin inicial de la infeccin por H. pylori y la realizacin de una endoscopia en aquellos pacientes con un resultado positivo. Su objetivo es tratar nicamente a los pacientes positivos que presentan una lesin macroscpica. Los resultados de diferentes estudios y revisiones no apoyan la superioridad de estrategias frente a la endoscopia inicial, resultando, adems, de mayor costo.

EN QU CONSISTE LA ESTRATEGIA TEST AND TREAT?

Esta estrategia consiste en detectar la presencia del H. pylori y administrar tratamiento erradicador en aquellos pacientes con resultados positivos. Es una estrategia que reduce el nmero de endoscopias y ha sido recomendada en diversas guas de pases europeos. Los resultados de diferentes estudios y revisiones indican que esta estrategia es tan efectiva como la indicacin de endoscopia inicial.

SE REALIZAN ESTRATEGIAS QUE IN CLUYEN LA INVESTIGACIN INICIAL DEL H. PYLORI EN ATENCIN PRIMARIA?

Diversos estudios sealan que la utilizacin de estas estrategias en Atencin Primaria es mnima. As, se estima que ms del 50% de los mdicos de Atencin Primaria nunca han estudiado el estado del H pylori en un paciente con dispepsia. Las controversias de la deteccin del H. pylori en Atencin Primaria han otorgado an ms a la historia y a las escala de deteccin de signos y sntomas para la seleccin de pacientes con patologa orgnica. Otros autores han propuesto la realizacin de tratamiento emprico test de identificacin de H. pylori en aquellos pacientes en que no se observa mejora. Actualmente se estn desarrollando estudios que tienen como objetivo comparar el tratamiento emprico con la deteccin del H. pylori y su tratamiento.

CUL ES LA ESTRATEGIA TERAPUTICA MS COSTO- EFECTIVIDAD?

Si bien, en general, los estudios de costo- beneficio y los anlisis de decisin muestra resultados heterogneos, estudios recientes de anlisis de decisin realizados en Atencin Primaria sugieren que el tratamiento emprico antisecretor podra ser la estrategia ms beneficiosa.

CUL ES LA PRUEBA DIAGNSTICA DE REFERENCIA EN UN PACIENTE DISPPTICO?

Aunque la estrategia inicial basada en el tratamiento emprico antisecretor podra ser la ms efectiva, en determinados pacientes, debido a la presencia de sntomas de alarma y/o tener ms de 55 aos o no haber respondido al tratamiento antisecretor, es necesario realizar una investigacin ms detallada. La endoscopia se considera la prueba diagnstica de eleccin para investigar las lesiones del tracto digestivo superior y tomar muestras de biopsias o deteccin del H. pylori. Presenta un elevado rendimiento diagnstico para la

patologa orgnica y disminuye la incertidumbre del mdico y, en muchos casos del paciente.

CUL ES LA UTILIDAD DE LA RADIOLOGA DE CONTRASTE EN UN PACIENTE CON DISPEPSIA?

La utilidad de la radiologa en las dispepsias es mnima o inexistente. Su realizacin nicamente se podra justificar en aquellos pacientes que se nieguen a someterse ha una endoscopia.

CULES SON LAS PRUEBAS PARA LA INVESTIGACIN DE LA INFECCIN POR H. PYLORI?

La prueba del aliento con urea C es el mtodo de eleccin no invasivo de eleccin para la deteccin del H. pylori en los pacientes disppticos. El test rpido de la ereasa es el mtodo diagnstico de eleccin para la deteccin del H. pylori en los pacientes con sintomatologa dispptica sometidos a una endoscopia. Es necesario evitar la toma de antisecretores (IBP) y antibiticos en las 2 y 4 semanas previas respectivamente a la deteccin del H. pylori mediante cualquiera de las pruebas diagnsticas comentadas (endoscopia o test del aliento).

CMO DEBE REALIZARSE EL CONTROL TRAS EL TRATAMIENTO DE ERRADICACIN DEL H. PYLORI?

El test del aliento es la tcnica de eleccin en el control tras el tratamiento erradicador en el paciente con lcera duodenal, pues una vez desaparecido el H. pylori cesa la produccin de ureasa.

En pacientes diagnosticados de lcera gstrica, el control tras el tratamiento erradicador puede realizarse mediante el test de la ereasa rpida en el momento de realizar la endoscopia de control.

CULES SON LOS PUNTOS A CONSIDERAR INICIALMENTE EN LA EVALUACIN DE UN PACIENTE DIPPTIDO?

En primer lugar, debemos evaluar la importancia y persistencia de la sintomatologa en el paciente que consulta por primera vez por sntomas disppticos. Muchos de los pacientes que aducen sntomas leves se pueden beneficiar con medidas higinico-dietticas (evitar el consumo de caf. tabaco, alcohol, comidas grasas) y de terapia antisecretora a demanda en momentos puntuales. Es importante realizar una correcta historia clnica, pues puede permitirnos descartar otras enfermedades (E.R.G.E o sndrome de intestino irritable). Siempre debe descartarse la presencia de sntomas o signos de alarma, ya que si aparecen, deberamos realizar una endoscopia, siendo igualmente recomendable la realizacin de la misma en pacientes mayores de 55 aos. No debe realizarse inicialmente una endoscopia en pacientes sin signos o sntomas de alarma y menores de 55 aos.

CUNDO PODEMOS HABLAR DE DISPEPSIA FUNCIONAL?

La dispepsia funcional es un diagnstico de exclusin, que se establece en pacientes con sintomatologa dispptica y endoscopia negativa, y es la causa ms frecuente de demanda de asistencia en pacientes con sntomas disppticos en Atencin Primaria. Los mecanismos patognicos de la dispepsia funcional son muy variados y, an, poco conocidos e incluyen: alteraciones de la motilidad, de la regulacin autnoma, de la sensibilidad visceral y de la respuesta al estrs. En su abordaje, es trascendental que exista una buena relacin y comunicacin mdico-paciente.

CULES SON LAS OPCIONES TERAPUTICAS EN EL PACIENTE CON DISPEPSIA FUNCIONAL?

Los tratamientos actualmente disponibles en la dispepsia funcional, adems de las medidas higinico-dietticas, incluyen los procinticos, los anticidos, los citoprotectores, los anti-H2 y los IBP. Es aconsejable promover hbitos de vida saludable e identificar y modificar los factores que desencadenan o agraven la sintomatologa. No existen estudios que demuestren que los anticidos y agentes citoprotectores (sales de bismuto, sucralfato y misoprostol) sean ms efectivos que el placebo.

QU PAPEL DESEMPEAN LOS PRO CINTICOS EN LA DISPEPSIA FUNCIONAL?

Los procinticos (cisaprida, domperidona, metoclopramida, cinitrapida, levosulpirida y mosaprida) podran tener un modesto efecto beneficioso en la

dispepsia funcional, si bien los resultados no son concluyentes. La cisaprida, frmaco sobre el que existe mayor nmero de estudios, actualmente, debido a su cardiotoxicidad, esta en desuso. La levosulpirida se ha mostrado superior al placebo en la mejora de los sntomas disppticos, no presenta cardiotoxicidad, en tan o mas eficaz que la cisaprida en la mejora de la sintomatologa y parece ms eficaz que domperidona y metoclopramida el control de los sntomas disppticos, con inferior incidencia de afectos adversos.

QU PAPEL DESEMPEAN LOS ANTI-H2 Y LOS IBP EN LA DISPEPSIA FUNCIONAL?

Los anti-H2 y los IBP se han mostrado superiores al placebo, si bien no existen estudios que demuestren si existen diferencias entre ambos grupos farmacolgicos, aunque los IBP se muestran ms eficaces entre los pacientes que presentan sntomas ulcerosos frente a los que predominan los sntomas de dismotilidad.

ES VLIDO EL TRATAMIENTO PSICOLGICO Y LOS ANTIDEPRESIVOS EN LA DISPEPSIA FUNCIONAL?

Las intervenciones psicolgicas y el tratamiento con frmacos antidepresivos podran tener un efecto beneficioso en el manejo de la dispepsia funcional, aunque actualmente los resultados no son concluyentes al ser los estudios disponibles de baja calidad.

ES EFICAZ LA ERRADICACIN DEL H. PYLORI EN LAS DISPEPSIA FUNCIONAL?

La erradicacin o no del H. pylori en la dispepsia no ulcerosa es un tema que ha despertado gran controversia y en el que, no existe claro consenso al respecto. Una comparacin de diferentes revisiones efectuadas, en las cuales se comparaba la terapia erradicadora y el placebo, mostraba que la erradicacin del H. pylori puede proporcionar una discretsima mejora en la sintomatologa de los pacientes frente a los pacientes no erradicados.

CUL ES EL PRONSTICO DE LOS PACIENTES CON DISPEPSIA FUNCIONAL?

En la mayora de las ocasiones se trata de una afeccin crnica y fluctuante que no reviste gravedad, pero que puede afectar la calidad de vida del paciente.