DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON ANGGOTA PPS

KABUPATEN MANGGARAI BARAT Foto 4x6
KECAMATAN …………………………………………………
DESA ……………………………………………………….

1. Nama : ……………………………………………………………………
2. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………
3. Tempat Tgl Lahir/Usia : …………………………………………………/ …. Thn
4. Pekerjaan/Jabatan : ……………………………………………………………………
5. Nomor Kontak WA : ……………………………………………………………………
6. Alamat : ……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

……………………………………………………………………
7. Status Perkawinan : ……………………………………………………………………
Belum/Sudah/Pernah : ……………………………………………………………………
Nama Istri/Suami : ……………………………………………………………………
Jumlah Anak : ……………………………………………………………………

7. Riwayat Pendidikan :

No Jenjang Nama Sekolah Tahun Sekolah

a. SD ……………………………………… ………… ………… Tahun
b. SMP ……………………………………… ………… ………… Tahun
c. SMA/SMK ……………………………………… ………… ………… Tahun
d. Diploma ……………………………………… ………… ………… Tahun
e. Sarjana ……………………………………… ………… ………… Tahun
f. Magister ……………………………………… ………… ………… Tahun
g. Doktor ……………………………………… ………… ………… Tahun

1
8. Pengalaman Pekerjaan :
a. Khusus ……………………………………………….. ………… Tahun
Kepemiluan
……………………………………………….. ………… Tahun
……………………………………………….. ………… Tahun
……………………………………………….. ………… Tahun
……………………………………………….. ………… Tahun
……………………………………………….. ………… Tahun

b Non
Kepemiluan
……………………………………………….. ………… Tahun
……………………………………………….. ………… Tahun
……………………………………………….. ………… Tahun
……………………………………………….. ………… Tahun
……………………………………………….. ………… Tahun
……………………………………………….. ………… Tahun

9. Karya Tulis/Publikasi :
a. Khusus ……………………………………………….. ………… Tahun
Kepemiluan
……………………………………………….. ………… Tahun
……………………………………………….. ………… Tahun
……………………………………………….. ………… Tahun
……………………………………………….. ………… Tahun
……………………………………………….. ………… Tahun

b Non
Kepemiluan
……………………………………………….. ………… Tahun
……………………………………………….. ………… Tahun
……………………………………………….. ………… Tahun

2
 ……………………………………………….. ………… Tahun
……………………………………………….. ………… Tahun
……………………………………………….. ………… Tahun

10. Pengalaman Organisasi:

Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif

1. …………………………….. …………………………… ………… ………… Tahun
2. …………………………….. …………………………… ………… ………… Tahun
3. …………………………….. …………………………… ………… ………… Tahun
4. …………………………….. …………………………… ………… ………… Tahun
5. …………………………….. …………………………… ………… ………… Tahun

11. Lain-Lain:
……………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………...

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota PPS.

……………, …….…………….. 2022

Yang membuat pernyataan,

(……………………………..…………)