Nama : Nasrudin
Tempat dan Tanggal Lahir : Bekasi, 6 Maret 1967
Agama : Islam
Alamat : Kp. Srengseng RT 004/006 Sukamulya, Sukatani
Kabupaten Bekasi
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi
Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
e-Materai
Rp10.0000
(Nasrudin)