Psicologia: Teoria e Prtica 2010, 12(1):97108

Ditos, no ditos e entreditos: a comunicao em cuidados paliativos

Karla Carolina Sousa Berenice Carpigiani Universidade Presbiteriana Mackenzie

Resumo: Os cuidados paliativos tm como caracterstica fundamental a humanizao da morte, e o trabalho em equipe interdisciplinar outra marca dessa atuao, uma vez que o paciente compreendido e tratado em sua totalidade. O objetivo deste artigo apresentar parte de uma pesquisa exploratria realizada em uma enfermaria de cuidados paliativos no que concerne comunicao. O mtodo utilizado foi o qualitativo exploratrio, e o instru mento consiste em entrevistas semiestruturadas com os profissionais que, transcritas, pas saram por anlise de contedo. Notouse grande facilidade de comunicao, que garantida por um procedimento tcnico bem estruturado, e alguns aspectos a serem mais bem traba lhados, tais como: dilogo sobre morte, relao pessoalizada entre profissionais e reunies que abarquem todos os profissionais, inclusive os tcnicos. Palavraschave: comunicao; cuidados paliativos; equipe interdisciplinar; morte; anlise de contedo. SAID, UNSAID AND WHAT IS SAID IN BETWEEN: THE COMUINICATION IN PALLIATIvE CARE Abstract: The fundamental characteristic of palliative care is the humanization of death and the interdisciplinary team work is the mark of this actuation, since the patient is understood and treated as a whole in this context. The objective of this article is to present a part of an exploratory research about communication, which was done at a palliative care nursery. The methodology adopted was qualitative exploratory, this instrument consist on semi structured interviews with professionals, that were later transcripted and analyzed concerning its content. It was observed that the wellstructures technicals procedures ensure the process of communication. It was also noticed that are still some aspects that need to be worked on, ass: dialogues about death, relationship among coworkers and meetings with all professionals, including technicians. Keywords: communication; palliative care; interdisciplinary team; death; analysis of content. DICHOS, NO DICHOS Y ENTREDICHOS: LA COMUNICACIN EN CUIDADOS PALIATIvOS Resumen: Los cuidados paliativos tienen como caracterstica fundamental la humanizacin de la muerte, y el trabajo en equipo interdisciplinario es otra caracterstica de esta actuacin, una vez que se percibe y se trata el paciente en su totalidad. El objetivo de este trabajo es presentar parte de un estudio de investigacin llevado a cabo en una enfermera de cuidados paliativos en lo que concierne a la comunicacin. El mtodo utilizado fue el cualitativoexplo ratorio y el instrumento consiste en entrevistas semiestructuradas con los profesionales que, transcriptas se fueron sometidas a anlisis de contenido. Se observ gran facilidad de comunicacin que fue garantizada por un procedimiento tcnico bien estructurado y algunos aspectos a ser mejor elaborados, como el dilogo sobre la muerte, la relacin personalizada entre los profesionales y reuniones que abarquen todos los profesionales, incluyendo los tcnicos. Palabras clave: comunicacin; cuidados paliativos; equipo interdisciplinario; muerte; anlisis de contenido.

Karla Carolina Sousa, Berenice Carpigiani

Introduo
O presente artigo visa apresentar parte de uma pesquisa exploratria realizada em uma enfermaria de cuidados paliativos. A pesquisa teve como objetivo geral verificar a atuao do psiclogo em equipe interdisciplinar na proposta de cuidados paliativos e, entre outros temas, tratou da comunicao, assunto que ser abordado neste trabalho. Conhecer a representao da equipe e daqueles que recebem os cuidados psicolgicos trouxe luz as possveis expectativas e ansiedades destes em relao ao trabalho do psiclogo, o que pode oferecer ao profissional ferramentas para o aprimoramento de sua interveno, de acordo com a demanda dos atendidos e dos colegas de trabalho. A questo da comunicao, ferramenta indispensvel para um trabalho integrado, foi analisada e compreendida em sua complexidade, de modo a poder contribuir para o aprimoramento desse processo, aparando arestas que ainda parecem existir. Entrevistar a psicloga que exerce seu papel dentro de uma equipe interdisciplinar permite a abertura de um espao para a reflexo acerca de sua atuao e proporciona comunidade cientfica o acesso a tal reflexo, levando assim possibilidade de uma ampliao do olhar sobre o trabalho dessa profissional na rea da sade, em particular no tocante s possibilidades e dificuldades de comunicao em um trabalho interdisciplinar. Segundo a Organizao Mundial da Sade (2009), os cuidados paliativos promovem melhora da qualidade de vida dos pacientes e de seus familiares ante doenas graves e terminais. Objetivam o controle da dor e alvio dos sintomas, alm de oferecerem suporte psicossocial e espiritual desde o diagnstico at a morte e o luto. Quem introduziu essa nova perspectiva de cuidados perante a morte foi a mdica Cecily Saunders. Sua viso sobre o doente foi para alm da enfermidade fsica, englobando as dimenses sociais, emocionais e espirituais do sofrimento. A fundao do primeiro hospice em Londres inspirou outras iniciativas da mesma natureza. Ali se combinavam trs princpios bsicos: cuidados clnicos de qualidade, investigao sobre a dor e formao para os profissionais de sade (PESSINI; BERTACHINI, 2006). Os cuidados paliativos tm como objetivo essencial o alvio dos sintomas, da dor e do sofrimento dos pacientes que sofrem de doenas crnico-degenerativas ou esto em fase terminal. Inicialmente, esses cuidados eram aplicados apenas quando a morte era indubitvel; hoje, so empregados tambm diante do diagnstico de uma enfermidade que incurvel e progressiva. Trata-se do paciente em sua globalidade, buscando melhorar sua qualidade de vida. uma filosofia que no est necessariamente atrelada ao contexto hospitalar, mas pode ser usada em diversos contextos e instituies (PESSINI; BERTACHINI, 2006). Segundo Pessini e Bertachini (2006), em 1987 a medicina paliativa foi reconhecida como especialidade mdica. A expresso cuidados paliativos indica uma equipe multiprofissional, formada por mdicos, enfermeiras, assistentes sociais, voluntrios treinados e conselheiros pastorais que trabalham de forma articulada, promovendo coordenao e continuao dos cuidados com o paciente e sua famlia, alm de objetivar trabalho com esta aps a morte do ente querido (PESSINI, 1996).
98
Psicologia: Teoria e Prtica 2010, 12(1):97108

Ditos, no ditos e entreditos: a comunicao em cuidados paliativos

Entre os princpios bsicos dos cuidados paliativos citados por Pessini e Bertachini (2006) esto: a) Controlar a dor e administrar os sintomas, levando em conta a histria do paciente e lanando mo de frmacos e opioides disponveis. b) Afirmar a vida e entender a morte como processo natural e no como fracasso mdico, levando em conta o bem-estar fsico, psquico e espiritual do sujeito. c) No apressar a morte, contudo no estender obstinadamente a vida por meio da tecnologia. d) No reduzir a pessoa humana a uma entidade biolgica. e) Promover uma vida digna e ativa ao paciente de forma que ele possa opinar sobre o tratamento e optar por receb-lo ou no, ou seja, o paciente estabelece os objetivos e as prioridades, e os profissionais devem estar preparados para atender a esses propsitos (autonomia do enfermo). f) Ajudar a famlia a cuidar do enfermo e ampar-la no momento da morte.
Cuidados de sade, sob o paradigma do cuidar (caring), aceitam o declnio e a morte como parte da condio do ser humano, uma vez que todos sofremos de uma condio que no pode ser curada, isto , somos criaturas mortais. [...] A medicina orientada para o alvio do sofrimento estar mais preocupada com a pessoa doente do que com a doena da pessoa. Nesse sentido cuidar no o prmio de consolao pela cura no obtida, mas sim parte integral do estilo e projeto de tratamento da pessoa a partir de uma viso integra (PESSINI, 1996, p. 35).

Todos esses procedimentos exigem trabalho em equipe e buscam melhorar a qualidade de vida do sujeito enfermo, contudo o paciente quem define o que bem-estar para si. De acordo com Menezes (2004), todo esse processo em um servio de sade integrado
[...] teria surgido no final da dcada de 60 do sculo XX na Inglaterra, em contraposio a uma prtica mdica tecnologizada e desumana, na qual o doente excludo do processo de tomada de decises relativas sua vida e, em especial, sua prpria morte.

Essa autora entende que os cuidados paliativos decorrem de uma transformao social quanto morte, bem como de mudanas no meio mdico. A comunicao franca entre paciente, familiares e profissionais envolvidos marca desse tipo de cuidado. No iderio dos cuidados paliativos, os cuidadores (profissionais ou familiares) tm um crescimento individual. Em sua crtica a esse novo mtodo de cuidado, Menezes (2004) afirma que esse modelo de boa morte que idealmente se ope medicina tecnologizada constitui, na realidade, uma continuidade dessa prtica e no uma ruptura com ela, dada a dependncia que o paciente e a famlia criam em relao equipe e o controle que a ltima acaba por exercer. Segundo Moretto (2005, p. 20), no hospital h gente que fala e, mais ainda, que deseja, que precisa falar. Ao analista cabe a escuta atenta, tanto para o contedo quanto para a forma, como tambm para aquilo que o paciente deixa de dizer.
Psicologia: Teoria e Prtica 2010, 12(1):97108

99

Karla Carolina Sousa, Berenice Carpigiani

Moretto (2005), com base na perspectiva lacaniana, afirma que a psicanlise opera sobre o sintoma fazendo uso da palavra, e esta pode ser tanto do analista quanto do analisando. Por essa razo, necessrio que o profissional da sade crie condies para que o paciente consiga refletir sobre o significado do seu adoecer (CAMPOS,1995, p. 60) e que o analista, para realizar um bom trabalho, faa bom uso do lugar que ocupa no psiquismo do paciente a partir do momento que lhe oferece escuta (MORETTO, 2005). Zimerman (2001 apud CARPIGIANI, 2007), ao tratar de comunicao, afirma que esta depende de trs fatores: transmisso, recepo e canais que podem ser verbais ou no verbais. O autor prope o conceito de vnculo, que consiste no estado mental de ligao entre partes inseparveis, mas distintas entre si. O estado vincular pode ser subdividido em quatro conceituaes: reconhecimento de si, ou seja, que o sujeito possa conhecer de novo seus contedos mentais e a partir da ressignificar suas experincias; reconhecimento do outro; ser reconhecido aos outros; ser reconhecido pelos outros. Para Carpigiani (2007), a comunicao passa por escuta e vnculo, o que pressupe envolvimento emocional. Em cuidados paliativos, uma caracterstica fundamental o trabalho em equipe interdisciplinar. Segundo Vilela e Mendes (2003), a interdisciplinaridade a troca e a interao de diferentes especialidades no interior de um mesmo trabalho e em torno de um mesmo objetivo. A especializao caracterstica da cultura ocidental, marcada pelo cartesianismo, desenvolveu tcnicas excelentes graas disciplinarizao, contudo perdeu de vista a complexidade dos fenmenos humanos. Um trabalho interdisciplinar deve buscar uma viso unitria do ser humano (VILELA; MENDES, 2003), sem apagar as caractersticas prprias de cada atuao, mas estabelecendo entre as diferentes disciplinas um elo de tal maneira que estas se modifiquem entre si e passem a depender umas das outras, criando conceitos novos e diferentes olhares na busca de solues para um determinado problema. A posio de Vilela e Mendes (2003) tem pontos em comum com a filosofia dos cuidados paliativos e vem ressaltar a importncia do trabalho em equipe interdisciplinar. De acordo com Vilela e Mendes (2003, p. 529), sade como integridade no permite a fragmentao em sade fsica, mental e social e, portanto, parte-se de uma viso holstica que supe entend-la na interface de grande diversidade de disciplinas. Segundo Japiassu (1976 apud VILELA; MENDES, 2003, p. 527):
O exagero das especializaes conduz a uma situao patolgica em que uma inteligncia esfacelada produz um saber em migalhas. Nesse contexto, o esforo de integrao da interdisciplinaridade se apresenta como o remdio mais adequado cancerizao ou patologia geral do saber.

Alm dos estudos que ressaltam a interdisciplinaridade, h quem aponte para a produtividade e os resultados dessas equipes, e tambm aqueles que, partindo de um vis psicolgico, se atentam s relaes nelas construdas (PEDUZZI, 2001). H duas possibilidades para entender o trabalho em equipe multiprofissional: equipe agrupamento, em que ocorre a justaposio das aes e o agrupamento dos agentes, e
100
Psicologia: Teoria e Prtica 2010, 12(1):97108

Ditos, no ditos e entreditos: a comunicao em cuidados paliativos

equipe integrao, em que ocorre a articulao das aes e a interao dos agentes (PEDUZZI, 2001, p. 106). Contudo, em ambas as modalidades, existe uma valorao maior de certas atuaes em detrimento de outras, e a hierarquia continua presente. Segundo Peduzzi (2001), a comunicao relevante nos trabalhos em equipe multiprofissional, pois serve tanto tcnica quanto s relaes pessoais, favorecendo a ligao entre os elementos da equipe. Mencarelli, Bastidas e Aiello Vaisberg (2008) tratam da dificuldade de comunicar ao paciente o diagnstico de uma doena incurvel. Essa tarefa deve ser realizada de forma processual, visto que suscita diversas fantasias e medo da morte. De acordo com Bromberg (1997), o dilogo na equipe primordial para que no pese sobre um de seus membros a culpa pela morte, de forma que a experincia da perda seja acolhida pelo grupo e se torne um momento propcio de compreenso e crescimento, fortalecendo a equipe. Alm disso, segundo Meireles e Erdmann (1999 apud VILELA; MENDES, 2003), o dilogo integrador deve ser considerado como uma caracterstica imprescindvel para a constituio de uma equipe que se denomina interdisciplinar. Apesar de no abolir as peculiaridades tcnicas de cada especialidade, o trabalho em equipe pressupe uma flexibilizao da diviso do trabalho, aponta Peduzzi (2001). A autonomia no dispensa a complementaridade e a interdependncia entre as disciplinas. Segundo Meireles e Erdmann (1999 apud VILELA; MENDES, 2003, p. 528), a interdisciplinaridade consiste em uma inter-relao e interao das disciplinas a fim de atingir um objetivo comum.
Nesse caso, ocorre uma unificao conceitual dos mtodos e estruturas em que as potencialidades das disciplinas so exploradas e ampliadas. Estabelece-se uma interdependncia entre as disciplinas, busca-se o dilogo com outras formas de conhecimento e com outras metodologias, com o objetivo de construir um novo conhecimento. Dessa maneira, a interdisciplinaridade se apresenta como resposta diversidade, complexidade e dinmica do mundo atual.

Um trabalho interdisciplinar carece ento de comunicao entre os agentes, igual valorao das diferentes especialidades, flexibilizao da diviso do trabalho, autonomia acompanhada de interdependncia e integrao (VILELA; MENDES, 2003; PEDUZZI, 2001). Para Vilela e Mendes (2003), o trabalho interdisciplinar se faz a partir da interao dos sujeitos da prxis a fim de solucionar um problema complexo e concreto, e no meramente pela interseco dos campos do saber.

Mtodo
Trata-se de uma pesquisa de tipo exploratrio de anlise qualitativa. O campo de pesquisa foi um hospital pblico de So Paulo, sendo o universo de sujeitos os integrantes da enfermaria de cuidados paliativos desse hospital. A pesquisa foi aprovada pelo Comit de tica da referida instituio.
Psicologia: Teoria e Prtica 2010, 12(1):97108

101

Karla Carolina Sousa, Berenice Carpigiani

A amostra foi dividida nas seguintes categorias: a) Integrantes da equipe, a saber: mdica, enfermeira-chefe, assistente social, voluntria religiosa, auxiliar de enfermagem e secretria. b) Psicloga integrante da equipe. Os sujeitos faziam parte da instituio na condio de profissionais de sade. Todos possuam idade acima de 18 anos, participaram voluntariamente, leram a Carta de Informao ao Sujeito de Pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, que assegura o sigilo de identidade e possibilita a desistncia da colaborao e retirada de seu termo de consentimento a qualquer momento. O instrumento utilizado foi a entrevista semiestruturada dirigida a cada grupo de participantes (psicloga e equipe). Dessa forma, elaboraram-se roteiros distintos. As entrevistas foram gravadas e transcritas integralmente, e todos os nomes utilizados, tanto da instituio como dos participantes, so fictcios. A proposta de anlise de dados foi a anlise de contedo, ferramenta utilizada na leitura das entrevistas que, segundo Bardin (2006, p. 33), consiste em um conjunto de tcnicas de anlise das comunicaes, que utiliza procedimentos sistemticos e objetivos de descrio e contedo das mensagens. A metodologia proposta nos moldes da pesquisa qualitativa parte do princpio de que as questes humanas precisam ser estudadas em sua singularidade, portanto, ao se tratar de uma anlise de contedo qualitativa, foi importante levar em conta o contexto da mensagem e questionar as evidncias deste. Os indicadores utilizados seguiram a epistemologia qualitativa proposta por Rey (2005), ou seja, no foram definidas categorias a priori, mas as categorias se deram na construo do conhecimento, conforme a necessidade do objeto. Essa postura permitiu que as falas dos entrevistados fossem organizadas conforme a demanda. A anlise foi realizada por meio de leituras sistemticas do material coletado, que permitiu a criao de categorias compostas por expresses significativas. As categorias surgiram com base na leitura, ou seja, a posteriori. Houve uma primeira leitura de carter mais flutuante, seguida de nova leitura para cada categoria a fim de retirar expresses significativas. Seguiu-se com a criao de subcategorias, de acordo com a necessidade do fenmeno, e extrao de palavras ou pequenas expresses que compem cada categoria.

Resultados
A seguir, sero apresentadas as categorias referentes comunicao na equipe e, posteriormente, analisados os termos luz da teoria. 1. Percepes da equipe sobre a comunicao Categoria 1 Facilidades na comunicao: liberdade; expressivo; emotivo; trocar; ajudar; interdigital; limite; tranquilo; cresceu assim; harmonia; interao; disponi102
Psicologia: Teoria e Prtica 2010, 12(1):97108

Ditos, no ditos e entreditos: a comunicao em cuidados paliativos

bilidade; ouvir; prestar ateno; boa vontade; identificao; respeito mtuo; muito aberto; falar mais a mesma lngua; consegue. Categoria 2 Dificuldades na comunicao: no; nenhuma; atritos; as diferenas; normal no dia a dia; hierarquias; tempo. Categoria 3 Formas de comunicao: visita s sextas-feiras; pronturios; relatrios; copinha. Categoria 4 Sugestes para o aprimoramento da comunicao: reunies; todos os plantes; interar; com o tempo. 2. Sobre o significado da morte para a equipe Categoria 1 Palavras usadas para designar morte entre os integrantes da equipe: bito; passagem; faleceu; partir; hora; instante; ltimo momento; desligamento; fase bem final; vai embora; luto; funes cessam. 3. Informaes sobre a concepo de morte entre os integrantes da mesma equipe Categoria 1 O que seus pares pensam: nunca conversamos; pouco; no. Categoria 2 O que imaginam que os pares pensam: mais ou menos igual; convico religiosa; para cima; diferente; fsica idntica; bem; contraponto nenhum; no conflitante; normal. 4. Percepes da psicloga sobre a comunicao Categoria 1 Caractersticas da comunicao atribudas pela psicloga: compartilhar; falar; tirar do campo da realidade crua. Categoria 2 Facilidades na comunicao: experincia multiprofissional; muito boa; entendo os mdicos. Categoria 3 Dificuldades na comunicao: fazer-me clara; sigilo. Categoria 4 Formas de comunicao: pronturio; perguntando; colocar alguma questo. 5. O significado da morte para a psicloga da equipe de cuidados paliativos Categoria 3 Informaes sobre as concepes de morte dos integrantes da equipe: sei algumas; religiosas; falam; trocam.

Discusso
A equipe elenca diversas facilidades de comunicao em detrimento das dificuldades, o que leva a crer que o dilogo na equipe acontece de forma positiva. Entre os fatores que tornam a equipe to eficaz, as entrevistadas apontaram a abertura ao dilogo, o respeito ao papel do outro e a ajuda recproca. A troca de informao aqui uma coisa difcil de ver em outros servios, afirma a mdica. O maior inimigo dessa tarefa parece ser o curto tempo que impede mais momentos de conversas formalizadas. Para Peduzzi (2001), a comunicao indissocivel do trabalho em equipe interdisciplinar. A eficcia da comunicao e a dita interdigitalidade parecem contribuir para esse trabalho em equipe interdisciplinar que resguarda as particularidades de cada atuao e
Psicologia: Teoria e Prtica 2010, 12(1):97108

103

Karla Carolina Sousa, Berenice Carpigiani

necessita, concomitantemente, de uma membrana permevel para que as trocas entre os diferentes profissionais sejam possveis. A mdica afirma ainda: Andamos juntos at o limite que no esteja entrando muito na parte tcnica de cada um, d tudo certo. Alm desse fator, em cuidados paliativos, h uma conceituao nica que est para alm de cada rea do conhecimento e constituda pelos diversos saberes que compem o cuidado em sade. Diante da complexidade que representam a dor crnica e a morte, a atuao exige diferentes olhares para que funcione. Os meios de comunicao utilizados, formais e informais, se mostram eficazes. Pronturios, conversas na copa, relatrios e visitas ao leito em equipe so canais facilitadores. Para a assistente social, As visitas , assim, um evento fantstico. importante salientar que o bom funcionamento da equipe parece se dever mais aos procedimentos tcnicos, que esto muito bem estabelecidos, do que s relaes pessoais. As profissionais sugerem haver maior interao entre os diferentes plantes e mais encontros onde participem todos os profissionais para que haja um relacionamento ainda melhor. Diz a auxiliar de enfermagem: Eu acho que falta um... reunies, sabe? [...] a a equipe vai se interar mesmo no quadro daquele paciente, e continua: Ainda precisa de um pouquinho de melhora. Mas isso com o tempo. Um objetivo comum, outra marca da interdisciplinaridade, nomeado por uma participante acolher doente e famlia em um momento difcil. Conforme a literatura, o trabalho interdisciplinar se faz pela interao dos sujeitos da prxis, a fim de solucionar um problema complexo e concreto, como ocorre na enfermaria de cuidados paliativos estudada, e no meramente pela interseco dos campos do saber. O desconhecimento da concepo dos pares sobre morte aponta para a ausncia de dilogo consistente sobre o tema. A fala que mais expressa essa falta da auxiliar de enfermagem: Nunca conversamos sobre isso. O silncio que paira sobre a morte parece tambm pairar sobre os conflitos. Essa situao de paz aparente pode se dever a um temor de que divergncias de pensamento possam gerar instabilidade no trabalho. Do ponto de vista da psicloga entrevistada, a natureza do servio exige dilogo e ele acontece. Falando do compartilhar to necessrio para elaborar as duras vivncias, expressa:
Esse um servio no qual se fala muito, n?, sobre o prprio servio t dizendo, n? Pela natureza, as pessoas precisam justamente compartilhar, falar, n? Tirar esse, essa vivncia do campo da... da... daquela realidade crua que a ferida, o cncer a morte, e pensar isso, falar sobre ela.

Esse ato primordial para que no pese sobre um s membro a culpa pela morte, mas que a experincia da perda seja acolhida pelo grupo e se torne momento propcio de compreenso e crescimento, de forma a haver parceiros nesse processo. A psicloga define a comunicao na equipe como muito boa. Entre os canais utilizados, destacou o dilogo direto, os comentrios nas reunies gerais e os cuidadosos pronturios, que contribuem para a eficcia das trocas de informao. Com tom de admirao, relata:
104
Psicologia: Teoria e Prtica 2010, 12(1):97108

Ditos, no ditos e entreditos: a comunicao em cuidados paliativos

Eu entendo o que os mdicos dizem, isso nem sempre muito simples. Quem trabalha no hospital, como psiclogo, acho que pode entender o que eu t falando [...] os registros nos pronturios aqui so muito, muito cuidadosos, ... so instrumentos mesmo de comunicao.

Isso ratifica a constatao de que o procedimento tcnico, e no as relaes interpessoais, que garante a comunicao funcional. A psicloga diz que comumente pergunta equipe de enfermagem sobre os pacientes e como tem caminhado o trabalho no setor. Esta ltima afirmao, contudo, se ope ao que a auxiliar de enfermagem relatou. As nicas dificuldades concernentes comunicao referidas pela psicloga foram imputadas a si mesma. Mencionou a preocupao em se fazer clara para a equipe e de manter o sigilo. A psicloga expressa: Essa questo do sigilo [...] Ser que isso importante? Como ser que eu posso comunicar isso sem dizer exatamente o que ele me contou. Ao tratar do tema morte, uma gama de significados apareceu dentre eles, diversos sinnimos caracterizam a forma eufmica de lidar com o assunto. Apesar de se tratar de um servio onde se convive com a iminncia da morte, a dificuldade em lidar com a questo da finitude da vida persiste. De acordo com Maranho (1987), o uso de eufemismo se deve ao silncio que paira sobre a morte, este, por sua vez, oriundo da lgica capitalista de produtividade e progresso. Outra leitura possvel para esse fato que a equipe neutraliza a fora da palavra relativa ao fenmeno que faz parte de seu cotidiano e que a prpria natureza do fazer dos profissionais de cuidados paliativos. Mecanismos de defesa como racionalizao e negao atuam no interior dos integrantes da equipe. Essas proposies ficam claras em falas como a da secretria: A gente fala muito o bito, n? No a morte. Oliveira (2002, p. 33) afirma que, entre a vida e a morte, h uma produo imaginria incontvel, que tenta dar conta da precariedade da existncia. Visto que a morte vazia de significado, j que um nome para uma experincia que no se vivencia, possvel compreender a dificuldade em falar sobre o tema. Se teoricamente a morte se torna uma categoria de anlise, na experincia cotidiana costumeiramente geradora de angstia. Estar em contato com o paciente terminal e a famlia enlutada, precisar noticiar o diagnstico de doena grave e terminal, bem como o bito, uma tarefa de forte impacto emocional e implica dar-se conta da prpria finitude. Sendo assim, a concepo da prpria mortalidade, que, em geral, fica afastada da conscincia, constantemente lembrada a essas profissionais que lidam diariamente com a eminncia da morte. Ao serem indagadas a respeito do conhecimento da concepo de morte de seus pares, as participantes dizem imaginar que as vises sejam semelhantes s suas e, as divergncias, que possivelmente existam, se devem s convices religiosas. Segundo a voluntria religiosa: H que se respeitar a convico religiosa de cada um, ento difere, mas no conflitante. Entretanto, consenso que no h formas de pensar extremamente opostas, tampouco conflitos por conta das diferenas. A psicloga acredita que, na enfermaria de cuidados paliativos, h conversas a respeito da morte e que as pessoas abordam esse assunto, no entanto no explicitou claramenPsicologia: Teoria e Prtica 2010, 12(1):97108

105

Karla Carolina Sousa, Berenice Carpigiani

te a concepo de seus pares: De maneira geral, acho que as pessoas falam sobre isso aqui, trocam, n?, ideias a respeito disso.

Consideraes finais
Nessa equipe, consenso a eficcia da comunicao que, de acordo com a anlise, se deve aos procedimentos tcnicos muito bem estabelecidos. H convergncia quanto qualidade na comunicao e aos meios utilizados para realiz-la. O tempo apontado como uma barreira para desenvolvimento ainda melhor dos processos comunicacionais. A psicloga tambm enaltece a boa comunicao na equipe e entende como dificuldades a questo de articular o sigilo quanto aos contedos a ela dirigidos pelos pacientes e a necessidade de comunicar equipe aquilo que contribui para o tratamento deles. A equipe pode, portanto, ser considerada interdisciplinar, uma vez que as caractersticas observadas pelas pesquisadoras e verbalizadas nas entrevistas coincidem com a descrio presente na literatura (a ttulo de exemplo: apesar da hegemonia mdica, possvel perceber a valorao das contribuies dos diferentes profissionais e o dilogo integrador). O conceito de interdisciplinaridade surgiu na dcada de 1960, coincidentemente ou no, perodo que Menezes (2004) atribui ao aparecimento dos cuidados paliativos. A equipe identifica um objetivo comum, o que, entre outros fatores, caracteriza o trabalho interdisciplinar e sugere maior interao entre os diferentes setores dos cuidados paliativos, a fim de obter maior integrao. Um ponto de divergncia se refere a como a psicloga e auxiliar de enfermagem percebem a aproximao da primeira em relao equipe tcnica. Ao passo que a auxiliar relata a ausncia de perguntas da psicloga sobre como esto os pacientes, a psicloga descreve seu interesse frequente em saber como caminha o trabalho na enfermaria. Outro ponto de divergncia consiste no comunicado do bito, j que a psicloga afirma no ter nenhuma formao especfica para tal tarefa e compreende este como um trabalho de qualquer membro da equipe; a equipe, por seu turno, considera ser a psicloga a pessoa mais bem preparada para assumir tal funo. Realizar o comunicado da terminalidade e do bito ao paciente e ao familiar de forma menos traumtica exige que o profissional suporte os intensos sentimentos contratransferenciais e aguarde o tempo de elaborao, para que assim possibilite ao sujeito uma experincia completa, conforme propem Mencarelli, Bastidas e Aiello Vaisberg (2008). Entretanto, no se trata de um manejo simples, pois, alm de ser necessrio um conhecimento tcnico sobre esses processos, so fundamentais ainda recursos egoicos para conter as projees do outro. As palavras da psicloga levam a crer que, nos cuidados paliativos, morrer permitido e aceitvel. Contudo, notou-se que h pouco dilogo sobre o tema morte entre os membros da equipe, apesar da importncia desse assunto para o servio. Mesmo no ocorrendo com frequncia, o dilogo sobre a morte provavelmente no sofreria grandes empecilhos, haja vista as facilidades de comunicao mencionadas pelas profissionais. No curto perodo em que se observou a equipe, foi possvel perceber que a morte um assunto, mas tratado de maneira impessoal, isto , fala-se sobre a morte, mas no das
106
Psicologia: Teoria e Prtica 2010, 12(1):97108

Ditos, no ditos e entreditos: a comunicao em cuidados paliativos

prprias experincias e dos sentimentos em relao a ela. Talvez por isso a impresso de que se fala de morte, mas no se conhece o que os colegas pensam. A comunicao em cuidados paliativos instrumento indispensvel para que se atenda ao objetivo de cuidar do paciente e familiar em sua integridade. Notou-se que essa comunicao ocorre de forma eficaz, mas h arestas a serem aparadas. Sugere-se, portanto, uma relao entre profissionais mais pessoalizada, um espao sistemtico para reunio de equipe que abarque todos os profissionais inclusive as auxiliares de enfermagem e a questo do dilogo sobre a morte. A vinculao entre os membros da equipe mostra-se necessria, visto que a comunicao passa por envolvimento emocional. Se for possvel o reconhecimento de si e do outro no processo comunicacional, para alm do aparato tcnico, a equipe pode atingir um nvel de comunicao mais maduro, que no seja apenas eficaz, mas tambm efetivo. A proposta do servio de cuidados paliativos, de acordo com diversos relatos desde a recepo do hospital , se diferencia dos outros servios e suscita questes na instituio. imprescindvel que outras pesquisas sejam realizadas para identificar o impacto da dinmica dos cuidados paliativos no hospital, a concepo de morte entre os profissionais dos diferentes servios e ainda os processos de comunicao nas diversas enfermarias do hospital, a fim de refletir se os cuidados paliativos realmente se diferenciam de outros servios nesse aspecto.

Referncias
BARDIN, L. Anlise de contedo. Lisboa: Edies 70, 2006. BROMBERG, M. H. P. F. O profissional de sade e o enfrentamento da morte. Revista de Psicologia Hospitalar, So Paulo, ano 7, v. 13, n. 1, p. 4-8, 1997. CAMPOS, T. C. P. Psicologia hospitalar: a atuao do psiclogo em hospital: adentrando um hospital. So Paulo: EPU, 1995. p. 15-62. CARPIGIANI, B. A arte e a tcnica da comunicao na sade: um estudo das estruturas de comunicao presentes na relao entre o mdico e seu paciente: comunicao e relao: tcnica e arte. So Bernardo do Campo: Universidade Metodista de So Paulo, 2007. MARANHO, J.L. de S. O que morte. So Paulo: Brasiliense, 1987. MENCARELLI, V. L.; BASTIDAS, L. S.; AIELLO VAISBERG, T. M. J. A. A difcil notcia da sndrome de imunodeficincia adquirida para jovens: consideraes psicanalticas com base na perspectiva winnicottiana. Psicologia: teoria e prtica, So Paulo, v. 10, n. 2, p. 106-120, 2008. MENEZES, R. A. Histria dos cuidados paliativos: uma nova especialidade mdica. 2004. Disponvel em: <http://www.uff.br/ichf/anpuhrio/Anais/2004/Simposios%20Tematicos/Rachel%20Aisengart%20Menezes.doc>. Acesso em: 1 out. 2007. MORETTO, M. L. T. O que pode um analista no hospital? 2. ed. So Paulo: Casa do Psiclogo, 2005.
Psicologia: Teoria e Prtica 2010, 12(1):97108

107

Karla Carolina Sousa, Berenice Carpigiani

OLIVEIRA, E. C. N. O psiclogo na UTI: reflexes sobre a sade, vida e morte nossa de cada dia. Psicologia Cincia e Profisso, Braslia, ano 22, n. 2, p. 30-40, 2002. ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. 2009. Disponvel em: <http://www.who.int/ cancer/palliative/en/>. Acesso em: 24 out. 2009. PEDUZZI, M. Equipe multiprofissional de sade: conceito e tipologia. Revista de Sa de Pblica, So Paulo, v. 35, n. 1, p. 103-109, fev. 2001. PESSINI, L. Distansia: at quando investir sem agredir? Revista Biotica, v. 4, n. 1, p. 31-43, 1996. PESSINI, L.; BERTACHINI, L. Nuevas perspectivas en cuidados paliativos. Acta Bioethica, Santiago, v. 12, n. 2, p. 231-242, 2006. REY, F. L. G. Pesquisa qualitativa em Psicologia: caminhos e desafios. So Paulo: Pioneira, 2005. VILELA, E. M.; MENDES, I. de J. M. Interdisciplinaridade e sade: estudo bibliogrfico. Rev. LatinoAm. Enfermagem, Ribeiro Preto, v. 11, n. 4, p. 525-531, ago. 2003. Disponvel em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S010411692003000 400016&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 20 jan. 2009.

Contato Karla Carolina Sousa Rua Gregrio Torres, 93 A Jardim Iporanga So Paulo SP CEP 04828-160 email: karura15@yahoo.com.br

Tramitao Recebido em novembro de 2009 Aceito em maro de 2010

108

Psicologia: Teoria e Prtica 2010, 12(1):97108