PERJANJIAN KERJA SAMA ANTARA LABORATORIUM PENYAKIT INFEKSI UNIVERSITAS SYIAH KUALA DAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD) dr. ZAINOEL ABIDIN TENTANG PEMERIKSAAN PCR (POLYMERASE CHAIN REACTION) DALAM RANGKA PENANGANAN COVID-19. Nomor Pihak Pertama : B/184,/UN11/HK.07.00/2020 Nomor Pihak Kedua : 455/00326 /2020 Pada hari ini Selasa, tanggal dua puluh enam, bulan Mei, tahun dua ribu dua puluh (26-05- 2020), bertempat di Kantor Pusat Administrasi Universitas Syiah Kuala, Banda Aceh, dibuat dan ditandatangani Perjanjian Kerja Sama oleh dan antara: 1. Prof. Dr. Ir. Marwan: Ketua Satgas Covid 19 Unsyiah , yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Rektor Universitas Syiah Kuala Nomor ; 764/UNII/KPT/2020 Tanggal 13 April 2020, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Laboratorium Penyakit Infeksi Universitas Syiah Kuala, yang beralamat di Jalan Tgk, Tanoh Abee, Kopelma Darussalam, Banda Aceh, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA. 2. Dr. dr. Azharuddin, Sp.OT., K-Spine.FICS: Direktur Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) dr. Zainoel Abidin, yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Gubernur Aceh, No. Peg : 821.22/022/2018 Tanggal 4 Mei 2018, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) dr. Zainoel Abidin, yang beralamat di JI ‘Tgk. Daud Beureueh No. 108 Banda Aceh, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA PIHAK dan secara sendiri-sendiri disebut PIHAK. PARA PIHAK terlebih dabulu menerangkan hal-hal sebagai berikut: a. PIHAK PERTAMA merupakan sebuah laboratorium pada institusi pendidikan tinggi yang mengemban tugas dan fungsi Tridarma Perguruan Tinggi dalam bidang pendidikan, penelitian dan pengabdian masyarakat, yang berkedudukan di Banda Aceh; Paraf PIHAK PERTAMA, t Paraf PIHAK KEDUA: 4 Halaman 1 dari 6b. PIHAK KEDUA merupakan sebuah Rumah Sakit Umum Daerah tipe A yang berada di bawah Pemerintah Provinsi Aceh yang berperan sebagai Rumah Sakit Pendidikan Utama Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala sesuai dengan Perjanjian Kerja Sama Nomor : B/130/UN11/HK.07.00/2019 dan Nomor: 445/07574/2019; dan cc. PARA PIHAK sepakat untuk mengadakan kerja sama dalam hal rujukan pemeriksaan Pemeriksaan real time Reverse-Transcriptase Polymerase Chain Reaction (RT-PCR) Covid-19 Sampel Pasien Rujukan RSUDZA di Laboratorium Penyakit Infeksi Universitas Syiah Kuala. Atas dasar pertimbangan tersebut di atas, dan dengan itikad baik, serta tetap berpedoman kepada ketentuan peraturan perundang-undangan, PARA PIHAK dengan ini sepakat untuk mengadakan kerja sama yang dituangkan dalam Perjanjian Kerja Sama, selanjutnya disebut “Perjanjian” dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut. (a) 2 MAKSUD DAN TUJUAN PASAL 1 Maksud dari Perjanjian ini adalah untuk mensinergikan kerja dan program kemitraan antara PARA PIHIAK dalam rangka penanganan dan penanggulangan wabah Covid-19. Perjanjian ini bertujuan untuk memfasilitasi dan menjadi dasar hukum dalam kerja sama yang dalam hal ini PIHAK PERTAMA akan menerima bahan dari Laboratorium PIHAK KEDUA untuk penanganan pasien reguler dalam rangka pemeriksaan Covid-19, dan PIHAK KEDUA akan menerima maksud tersebut sesuai dengan permintaan PIHAK. PERTAMA, dan berdasarkan ketentuan pemeriksaan yang telah disepakati oleh PARA. PIHAK yang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, RUANG LINGKUP PASAL 2 Ruang lingkup Perjanjian ini meliputi: a a, pemeriksaan PCR (Polymerase Chain Reaction) pada pasien, gejala, screening Covid-19; b. analisis sampel dan/atau hasil swab dari pasien suspect, probable, confirmed, tracing dan pihak yang memerlukan; ©. penerbitan surat keterangan bebas/negatif Covid-19; dan hal-hal terkait pemeriksaan PCR lain yang disepakati olch PARA PIHAK. PELAKSANAAN PASAL3 Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA. berupa bahan yang siap diperiksa (sampel) dan atau bahan yang belum siap diperiksa (specimen) Paral PIHAK PERTAMA: f Paraf PIHAK KEDUA: 4 Halaman 2 dari 6(2) Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA harus memenuhi persyaratan pengiriman specimen/sampel yang telah ditetapkan, yaitu sesuai dengan Daftar Pemeriksaan Rujukan yang dibuat oleh PIHAK KEDUA. (3) Bahan pemeriksaan yang dikirim oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA hharus dilengkapi dengan data yang lengkap, antara lain: a. identitas pasien : nama, jenis kelamin, umur; b. nama dokter yang menghendaki pemeriksaan laboratorium; ¢. jenis pemeriksaan; dan dd tanggal dan jam pengambilan bahan pemeriksaan (4) Apabila bahan dan atau identitas pemeriksaan yang diterima oleh PIHAK PERTAMA dari PIHAK KEDUA tidak memenuhi persyaratan atau tidak lengkap maka PIHAK PERTAMA berhak melakukan hal-hal sebagai berikut a, melakukan konfirmasi, apabila data berupa identitas dan atau informasi tentang bahan pemeriksaan tidak lengkap. Terhadap keadaan ini, PIHAK KEDUA akan melengkapi data yang dibutuhkan oleh PIHAK PERTAMA secara tertulis; dan b, menolak bahan pemeriksaan apabila kondisi bahan pemeriksaan tidak sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan sebagaimana diatur dalam Daftar Pemeriksaan Rujukan, (5) Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA. akan dikirim oleh PIHAK KEDUA ke lokasi Laboratorium Penyakit Infeksi Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala, (6) Waktu penerimaan bahan pemeriksaan oleh PIHAK PERTAMA adalah sebagai berikut hari Senin s.d. Jumat ; pukul 08.30 s.d. 20.30 WIB, hari Sabtu dan Minggu/libur : Pukul 08.00 s.d. 12.00 WIB. (7) PARA PIHAK wajib melaksanakan/mematuhi ketentuan dalam Perjanjian ini dan ketentuan lainnya dengan penuh tanggung jawab yang berlaku sebagai standar pelayanan Laboratorium ataupun standar prosedur yang berlaku. JANGKA WAKTU PASAL4 (1) Perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu 1 (satu) tahun, terhitung sejak ditanda tanganinya surat perjanjian ini dan akan berakhir tanggal 26 Mei 2021 (2) Apabila PARA PIHAK ingin mengakhiri Perjanjian ini maka PARA PIHAK berkewajiban untuk memberitahukan satu dengan yang lainnya paling lambat 2 (dua) bulan sebelum berakhirya masa Perjanjian ini (3) Berakhimya masa berlaku Perjanjian ini tidak serta merta menghapuskan kewajiban ‘masing-masing PIHAK terhadap PIHAK lainnya yang belum teralisasikan. fa cane meat macnn Time iKERAHASIAN MEDIS. PASALS PARA PIHAK selama pelaksanan maupun setelah selasainya Perjanjian ini, wajib senantiasa menjaga Kerahasiaan data/identitas pasien dan hasil pemeriksaan sebagaimana ketentuan peraturan perundang-undangan yang mengatur mengenai kerahasian medis. PENYELESAIAN PERSELISIHAN PASAL 6 Jika terjadi perselisihan sebagai akibat dari pelaksanaan perjanjian ini maka PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan permalahan tersebut secara musyawarah guna mencapai mufakat PENANGGUNG JAWAB DAN ALAMAT KORESPONDENSL PASAL7 Penanggung jawab harian Pihak Pertama adalah Nama dr. RM. Agung Pranata Kusuma Atmajaya, M.Biomed Jabatan Kepala Laboratorium Penyakit Infeksi Alamat Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala No. HP 085360861886 Penanggung jawab harian yang ditetapkan oleh Pihak Kedua adalah : Nama dr. Bukhari Sp.PK Jabatan Ka, Instalasi Lab. Terpadu Alamat Jin. Tgk. HM. Daud Beureuch No. 108 Banda Aceh No. HP 08116822252 Surat menyurat sehubungan dengan pelaksanan Perjanjian ini ditunjukan kepada penanggung jawab harian dan dianggap telah diterima jika disertai dengan tanda penerimaannya. LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN PASAL8 (1) PIHAK PERTAMA akan menerbitkan hasil pemeriksaan dalam bentuk atau tampilan dan format sesuai dengan format baku yang telah ditentukan PIHAK PERTAMA, (2) Hasil pemeriksaan akan diserahkan kepada PIHAK KEDUA dengan cara diambil oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA selambat-lambatnya 3 (tiga) hari setelah diterimanya spesimen pemeriksaan atau sesuai jadwal (tergantung pemeriksaannya). ne Paraf PIHAK KEDUA 4 i Halaman 4 driPENGULANGAN PEMERIKSANAN PASAL 9 Apabila menurut PIHAK KEDUA terdapat hasil pemeriksaan yang meragukan sehingga diperlukan pemeriksaan ulang, maka PIHAK PERTAMA bersedia untuk melakukan pemeriksaan ulang, dengan ketentuan a. hasil pemeriksaan tidak sesuai dengan prognosis dokter pemeriksa atau terdapat alasan-alasan lain yang dapat dipertanggungjawabkan secara medis; b. interpretasi hasil pemeriksaan yang dianggap meragukan tersebut disampaikan secara tertulis dari dokter pengirim; dan cc. pengulangan pemeriksaan dengan menggunakan bahan pemeriksan yang sudah ada, atau bahan pemeriksaan baru ditentukan berdasarkan stabilitas bahan pemeriksaan tersebut TARIF PEMERIKSAAN PASAL 10 (1) Pemeriksaan PCR Pasien suspect, probable, dan confirmed dilakukan sebagai kewajiban Laboratorium mengikuti ketentuan pemerintah. (2) Pemeriksaan kasus tracing terdiri dari dua kelompok yaitu PPDS (Peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis) dan non PPDS. a. PPDS menjadi tanggungan PIHAK PERTAMA sccara periodik sesuai ketentuan; b. Non PPDS menjadi tanggungan PIHAK KEDUA (penggantian kebutuhan Bahan Habis Pakai), (3) Pemeriksaan PCR pasien mandiri a, Pasien mandiri dari Rumah Sakit Umum Daerah dr. Zainoel Abidin untuk pemeriksaan Swab PCR dengan ketentuan biaya pemeriksaan sebesar Rp 1.200.000,00 (Satu juta dua ratus ribu rupiah), meliputi : pemeriksaan swab, pemeriksaan PCR dan pelaporan hasil b. Menerima kiriman VTM (Virus Transport Medium) untuk pemeriksaan PCR pasien mandiri dengan tarif sebesar Rp 1,000,000,00 (Satu juta rupiah). TATA CARA PEMBAYARAN PASAL 11 (1) PIHAK KEDUA akan membayar semua pemeriksaan tersebut KEPADA PIHAK pertama setelah selesai dan hasil sudah diterima oleh PIHAK KEDUA, pada rekening: ‘Nama RPL 001 BLU Unsyiah Nomor 158-00-30000-400 Bank Mandiri (2) Harga yang dikenakan berdasarkan jumlah dan jenis pemeriksaan laboratorium yang telah ditetapkan oleh PHHAK PERTAMA. Para’ PIHAK PERTAMA f Paral’ PIHAK KEDUA: 4 Halaman § dari 6Lampiran Bahan Habis Pakai Pemeriksaan real Untuk 500 reaksi/sampel No. Nama Barang Volume | Satuan 1_[QSP TFLR 102-10 Q (Thermoscientific) 1 2_|MBP 2065-05 HR (Thermoscientific) 1 pack 3_[MBP 2279-05 (Thermoscientific) 4 [pack 4 |QSPS09GRD Q.500ea CA/PA (Thermoscientific) 4 pack '5_[TF140-200-920-200ul Yellow tip sterile; filter (Thermoscientific) 2 box. ‘6 [Blue Tips,1000 mikrolite non sterile bug/1000t (Biologix) 2 pack 7_|Genaid VR300 VIRUS RNA KIT 2 unit Virus Transport and Preservation Medium (Inactivated) kit swab Beles 4 box (Biologix) 9 |PCR Tubes & Caps, RNase-free, 0.2 mL (8-strip format), invitrogen 4 box Pr Sterile Microcentrifuge Tube 1.5 mL (Eppendorf® Safe-Lock™) 7 ee 00/case 11_|Head Nurse Caps Z ‘box 12_|Masker N95. Es box 13, [Masker Bedah 2 box. 14_|Handskun Nitril Ukuran S 4 box 15 _[Handskun Nitril Ukuran M 4 box, 16_|Handskun Latex Ukuran S 4 box 17_[Handskun Latex Ukuran M 4 box. 18 [Alkohol 70% 6 liter 19 [Plastik Bio Hazard UK (25em x35 em} & | pack 20_[Plastik Bio Hazard UK (60cm x80cm) 6 packKETENTUAN LAIN PASAL 12 Selama berlangsungnya kerja sama ini, hal-hal yang mungkin belum diatur sehubungan pelaksanaaa dalam Perjanjian ini akan diselesaikan dan diatur atas dasar persetujuan bersama dalam sebuah Adendum yang merupakan kesatuan yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini PENUTUP PASAL 13 Perjanjian ini dibust dalam rangkap 2 (dua), ditendstangant di atas meterai yang eukup, mempunyai kekuaton hukum yang sama kuatnya, dan masing-masing PIHAK memegang. | (satu) rangkap, |AK PERTAMA, ‘Ketua Satgas Covid 194 PIHAK KEDUA, Pera PLHAK PERTAMA, £ Paraf PIHAK KEDDA te Halaman 6 dari é