Anda di halaman 1dari 9

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

KELURAHAN/DESA .....

PENGUMUMAN
NOMOR: … /PP.04.1-Pu/PPS/(Nama Desa)/2023
TENTANG
SELEKSI CALON PETUGAS
PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH
UNTUK PEMILU TAHUN 2024

Dalam rangka pembentukan Calon Petugas Pemutakhiran Data Pemilih


(Pantarlih) untuk Pemilihan Umum Tahun 2024, PPS Kelurahan/Desa
…………. mengundang Warga Kelurahan/Desa …………… yang memenuhi
kualifikasi untuk mendaftarkan diri menjadi Petugas Pemutakhiran Data
Pemilih untuk Pemilihan Umum Tahun 2024 dengan ketentuam sebagai
berikut:
Persyaratan Pantarlih:
a. Warga Negara Indonesia;
b. Berusia paling rendah 17 (tujuh belas) tahun;
c. Tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan Surat
Pernyataan yang sah, atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi
anggota Partai Politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari
Pengurus Partai Politik yang bersangkutan;
d. Berdomisili dalam wilayah kerja Pantarlih;
e. Mampu secara jasmani, rohani;
f. Berpendidikan paling rendah Sekolah Menengah Atas atau Sederajat;

Kelengkapan Dokumen Persyaratan:


a. Surat pendaftaran sebagai calon Pantarlih;
b. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik;
c. Fotokopi ijazah Sekolah Menengah atas/Sederajat atau ijazah terakhir;
d. Surat pernyataan dalam 1 (satu) dokumen yang menyatakan:
1) setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik
Indonesia, Bhinneka Tungga Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus
1945;
2) tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat
pernyataan yang sah atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi
menjadi anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan
dari pengurus partai politik yang bersangkutan;
3) tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU
Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
4) sehat secara jasmani dan rohani;
5) tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara
Pemilu;
6) tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta
Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan
paling singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir;
7) tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
8) mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan
berhitung; dan
9) mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.
e. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani yang dikeluarkan oleh
puskesmas, rumah sakit, atau klinik yang termasuk di dalamnya terdapat
pemeriksaan tekanan darah, kadar gula darah dan kolesterol;
f. Daftar Riwayat Hidup;
g. Pas Foto Berwarna 4x6 1 (satu) lembar;
h. Surat keterangan partai politik mengacu pada ketentuan masing-masing
partai politik bagi calon Pantarlih yang tidak lagi menjadi anggota partai
politik paling singkat 5 (lima) tahun;*) dan
i. Surat pernyataan bermeterai yang memuat informasi bahwa nama dan
identitas calon Pantarlih digunakan oleh partai politik tanpa
sepengetahuan yang bersangkutan bagi calon Pantarlih yang nama dan
identitasnya digunakan oleh partai politik tanpa sepengetahuan yang
bersangkutan.**)

*) hanya bagi calon Pantarlih yang pernah menjadi anggota partai politik.
**) hanya bagi calon Pantarlih yang namanya terdaftar sebagai anggota partai politik tanpa sepengatahuan
yang bersangkutan.

Kelengkapan dokumen dapat disampaikan kepada PPS


Kelurahan/Desa ............ paling lambat tanggal 31 Januari 2023 melalui
Pengiriman dokumen persyaratan secara langsung ke PPS
Kelurahan/Desa…………………….
Alamat :….................
Kontak : .................

Adapun jumlah Pantarlih yang dibutuhkan di Kelurahan/Desa ................


adalah 1 (satu) orang tiap TPS.

Demikian pengumuman ini disampaikan, untuk diketahui

………….., …………………….. 2023


a.n Ketua KPU Kabupaten Rembang
Ketua PPS Kelurahan/Desa......

( …………………………………… )
Lampiran I
Pengumuman Panitia Pemungutan Suara
Kelurahan/Desa ............
Nomor:… /PP.04.1-Pu/PPS/(Nama Desa)/2023
Tentang Seleksi Calon Petugas Pemutakhiran Data
Pemilih Untuk Pemilihan Umum Tahun 2024

JADWAL PEMBENTUKAN PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH

NO TAHAPAN PEMBENTUKAN AWAL AKHIR


1. Pengumuman pendaftaran
26 Januari 2023 28 Januari 2023
calon Pantarlih;
2. Penerimaan pendaftaran
26 Januari 2023 31 Januari 2023
calon Pantarlih;
3. Penelitian administrasi calon
27 Januari 2023 2 Februari 2023
Pantarlih;
4. Pengumuman hasil seleksi
3 Februari 2023 5 Februari 2023
calon Pantarlih;
5. Penetapan nama hasil seleksi
5 Februari 2023 5 Februari 2023
Pantarlih;
6. Pelantikan Pantarlih. 6 Februari 2023 6 Februari 2023

………….., …………………….. 2023


a.n Ketua KPU Kabupaten Rembang
Ketua PPS Kelurahan/Desa......

( …………………………………… )
Lampiran II
Pengumuman Panitia Pemungutan Suara
Kelurahan/Desa ............
Nomor:… /PP.04.1-Pu/PPS/(Nama Desa)/2023
Tentang Seleksi Calon Petugas Pemutakhiran Data
Pemilih Untuk Pemilihan Umum Tahun 2024

SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH
KABUPATEN REMBANG
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : …………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………..
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………, …………………………/……… Tahun
Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon Pantarlih di
Kecamatan................................. Kelurahan/Desa............................................
berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Pantarlih PPS
Kelurahan/Desa .................................. Nomor: ............................... tanggal
….... Januari 2023
Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk
memenuhi ketentuan Pasal 50 Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 8
Tahun 2022 tentang Pembentukan Badan Adhoc Penyelenggara Pemilihan
Umum dan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil
Bupati, dan Walikota dan Wakil Walikota.

……………, …….…………….. 2023


Pendaftar,

(……………………………)
SURAT PERNYATAAN
CALON PANTARLIH UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : …………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………..
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………, …………………………/……… Tahun
Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Pantarlih
Kabupaten Rembang Kecamatan ........................................ Kelurahan/Desa
…….......................…………:
1. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik
Indonesia, Bhinneka Tungga Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus
1945;
2. tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat
pernyataan yang sah atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi
menjadi anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan
dari pengurus partai politik yang bersangkutan;
3. tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU
Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
4. sehat secara jasmani dan rohani;
5. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara
Pemilu;
6. tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta
Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan
paling singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir;
7. tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
8. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan
berhitung; dan
9. mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat


digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota Pantarlih
Kelurahan/Desa.......................

……………, …….…………….. 20…


Yang membuat pernyataan,
Materai

Rp 10.000,-

(……………………………)
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA PANTARLIH Foto 4x6
KABUPATEN REMBANG
KECAMATAN …......................…..
KELURAHAN/DESA*) ….......................….

1. Nama :…………………………………………………………….
2. Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan*
3. Tempat Tgl Lahir/Usia :…………………………………………/………
Tahun
4. Pekerjaan/Jabatan :…………………………………………………………….
5. Alamat :…………………………………………………………….
6. NIK : ………………………………………………………......
7. Nomor Kartu Keluarga : ………………………………………………………......
8. Status Perkawinan :
a. Belum/Sudah/Pernah Kawin*
b. Nama Istri/Suami :…………………………………………………………….
c. Jumlah Anak :…………………………………………………………….
9. Riwayat Pendidikan :
Nama Sekolah Tahun Sekolah
a. SD : ……………………………… ………-……. Tahun
b. SMP : ……………………………… ………-……. Tahun
c. SMA/SMK : ……………………………… ………-……. Tahun
d. Diploma : ……………………………… ………-……. Tahun
e. Sarjana : ……………………………… ………-……. Tahun
f. Magister : ……………………………… ………-……. Tahun
g. Doktor : ……………………………… ………-……. Tahun
10. Pengalaman Pekerjaan :
a. Khusus Kepemiluan : ………………………………………, ……….. Tahun
b. Non Kepemiluan : ………………………………………, ……….. Tahun
11. Karya Tulis/Publikasi :
a. Khusus Kepemiluan : ………………………………………, ……….. Tahun
b. Non Kepemiluan : ………………………………………, ……….. Tahun
12. Pengalaman Organisasi
Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
13. Lain-lain
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota Pantarlih.

……………, …….…………….. 2023


Yang membuat pernyataan,

(……………………………)

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan


PANITIA PEMUNGUTAN SUARA KELURAHAN/DESA …………
KABUPATEN/KOTA …….

BERITA ACARA PLENO


NOMOR ………….
TENTANG
PENETAPAN HASIL SELEKSI
CALON PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH PADA PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Pada hari ……. tanggal ……… bulan ……… tahun ………, PPS
Kelurahan/Desa ……, Kecamatan ….. Kabupaten/Kota ……… telah
melaksanakan tahapan Penetapan Hasil Seleksi Calon Petugas Pemutakhiran
Data Pemilih pada Pemilu Tahun ……..

Penetapan Hasil Seleksi Calon Petugas Pemutakhiran Data Pemilih pada


Pemilu Tahun …….. telah dilaksanakan pada tanggal …. sampai dengan …..
……….. ……. bertempat di …………….. Kelurahan/Desa ……… Kecamatan ….
Kabupaten/Kota ……….

Adapun Penetapan Hasil Seleksi Calon Petugas Pemutakhiran Data


Pemilih pada Pemilu Tahun …….. sebanyak ….. (…….) orang ditetapkan
sebagai calon terpilih, sebagaimana data terlampir.

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA KELURAHAN/DESA ……………

KECAMATAN …. , KABUPATEN/KOTA ………………….

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 ……………… KETUA ………………

2 ……………… ANGGOTA ………………

3 ……………… ANGGOTA ………………


BERITA ACARA ………..
NOMOR: ……..
TENTANG
PENETAPAN HASIL SELEKSI
PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH*)
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

PENETAPAN HASIL SELEKSI PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

No. Nama Jenis Kelamin TPS Keterangan

dst dst; dst; dst; dst;


;

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA KELURAHAN/DESA ……………


KECAMATAN …..
KABUPATEN/KOTA ………………….
No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 ……………… KETUA ………………

2 ……………… ANGGOTA ………………

3 ……………… ANGGOTA ………………

Anda mungkin juga menyukai