SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPS

KABUPATEN REMBANG
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : M. FUAD SHULKHAN TSANIA

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat Tgl. Lahir/Usia : REMBANG, 22-10-1986/36 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Pegawai Negeri Sipil (PNS/ASN)/ SDN 1

MENORO / DINAS PENDIDIKAN

Alamat : DS. SEDAN RT 03 RW 02

SEDAN, KEC. SEDAN, REMBANG

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS di Kelurahan Sedan
berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPS KPU Kabupaten
Rembang Nomor …… tanggal …………………….

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

, 19 December 2022

PENDAFTAR,

( M. FUAD SHULKHAN TSANIA )