PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA Ji, Dr. Cipto No. 33 Telp. (0328) 662122 SUMENEP Kode Pos 69417 KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA KABUPATEN SUMENEP NOMOR : 800 /090/435.102.1/2022 TENTANG TATA NASKAH PUSKESMAS DAN UNIT PELAKSANA TEKNIS DI LINGKUNGAN DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA KABUPATEN SUMENEP KEPALA DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA KABUPATEN SUMENEP Menimbang a Bahwa untuk melaksanakan kententuan Peraturan Bupati Sumenep Nomor 69 Tahun 2017 Tentang Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sumenep b. Bahwa dalam rangka menunjang kelancaran pelaksanaan tugas pokok Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana di bidang administrasi Pemerintahan _perlu penyeragaman serta pengelolaan tata naskah Puskesmas dan Unit Pelaksana Teknis di lingkungan Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana, sebagai bagian dari upaya peningkatan mutu pelayanan c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan b di atas, perlu menetapkan keputusan Kepala Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana tentang Pedoman Tata Naskah Puskesmas dan Unit Pelaksana Teknis di Lingkungan Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana Kabupaten Sumenep: Mengingat 1. Undang-undang Nomor 14 Tahun 2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia TahunMenetapkan KESATU 2008 Nomor 61, Tambahan Lembaran Negara 4846); 2. Peraturan Pemerintan Nomor 28 Tahun 2012 tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 48 tahun 2009 tentang kearsipan (lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 58, tambahan lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5286); 3. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 80 Tahun 2012 Tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi Pemerintah; 4, Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 1335, Peraturan.GO.ID : 40 HLM) 5, Peraturan kepala Arsip nasional nomor 2 tahun 2014 tentang Pedoman tata naskah Dinas (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 nomor 482); 6. Peraturan Bupati Sumenep Nomor 69 Tahun 2017 Tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sumenep. MEMUTUSKAN: KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA KABUPATEN SUMENEP TENTANG TATA NASKAH PUSKESMAS DAN UNIT PELAKSANA TEKNIS DI LINGKUNGAN DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA KABUPATEN SUMENEP . Bentuk dan susunan naskah surat dinas di lingkungan Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana Kabupaten Sumenep terdiri atas: Kebijakan / Surat Keputusan ‘Standar Operasional Prosedur/SOP: Pedoman/Panduan; Kerangka Acuan; Daftar Tilik; Surat Edaran -eao0oD ‘Surat Biasa; zoe Surat Keterangan; i. Surat Perintah; Surat Izin; k. Surat Perintah Tugas; | Surat Kuasa; m. Surat Undangan:KEDUA KETIGA cr er7ave0 3 xecc y z. aa. Surat Keterangan Melaksanaken Tugas: Surat Panggilan: Nota Dinas: Rekomendasi Surat Pengantar Notulen Daftar Hadi Surat Perjanjian Laporan Hasil Kegiatan; Manual Mutu; Dokumen Perencanaan Lima Tahun (Rencana Strategis) Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Dokumen lain sesuai kebutuhan Format dan bentuk produk naskah dinas sebagaimana dimaksud pada diktum KESATU tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini; Keputusan ini belaku sejak tanggal ditetapkan, apabila di kemudian hari ditemukan kekeliruan akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya Ditetapkan di Sumenep Pada tanggal 14 Januari 2022 KEPALA DINAS (AN, PENGENDALIAN PENDUDUK ELUARGA BERENCANA, RUPATEN SUMENEP. GUS MULYONO, MCH Pembina Tingkat | NIP. 19630801 1986031 019LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA KABUPATEN SUMENEP. NOMOR 800/ /435.102.1/2021 TANGGAL 20 Desember 2021 TENTANG TATA NASKAH PUSKESMAS DAN UNIT PELAKSANA TEKNIS DI LINGKUNGAN DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA KABUPATEN SUMENEP. KETENTUAN UMUM 1. Penggunaan kertas; a. Kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 70 atau 80 gram; b. Ukuran kertas yang digunakan untuk surat menyurat adalah FoliolF4 (215 mm x 330 mm); c. Ukuran kertas untuk makalah/paper/laporan adalah A4 (210 mm x 297 mm) d. Ukuran kertas yang digunakan untuk pidato adalah AS (165 mm x 125 mm) e. Margins kertas selain naskah pidato 1) Top 20 mm 2) Bottom 25 mm 3) Left 30mm 4) Right 20 mm f. Margins kertas untuk naskah pidato menyesuikan ukuran kertas dan ukuran huruf 2. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran; a. Pengetikan naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yaitu Surat Keputusan/SK, menggunakan jenis huruf arial dengan ukuran 12 dan spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan; b. Pengetikan naskah dinas sarana adminsitrasi dan komunikasi perkantoran menggunakan jenis huruf arial ukuran 12 atau disesuaikan kebutuhan dan spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan. 3. Penetapan warna dan kualitas kertas; a, Warna kertas naskah dinas adalah warna putin: b. Kualitas kerta untuk naskah dinas asli adalah HVS 80 gram, sedangkan untuk naskah dinas yang digandakan adalah HVS 70 gram 4, Kop surat; a. Kop naskah puskesmas dan Unit Pelaksana Teknis (UPT) menggunakan lambang daerah hitam putih ditempatkan pada bagian atas kiri kertas, memuat sebutan Pemerintah Kabupaten Sumenep,nama Satuan Kerja Perangkat Daerah, alamat, nomor telepon, nomor faksimile, website, email dan kode pos: b. Kop naskah puskesmas di samping menggunakan lambang daerah sebagaimana dimaksud pada huruf a, disertai penggunaan lambang puskesmas hitam putin yang ditempatkan pada bagian atas kanan kertas, nama puskesmas, alamat, nomor telepon, nomor faksimile, website, email dan kode pos; c. Jenis huruf pada kop puskesmas dan Unit Pelaksana Teknis (UPT) untuk naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yaitu Surat Keputusan/SK, menggunakan jenis huruf Arial dengan ukuran 12 dan spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan. Ukuran huruf pada nama institusi adalah 16 dan ditebalkan; d. Jenis huruf pada kop puskesmas dan Unit Pelaksana Teknis (UPT) sarana adminsitrasi dan komunikasi perkantoran menggunakan jenis huruf arial ukuran 12 atau disesuaikan kebutuhan dan spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan. Ukuran huruf pada nama institusi adalah 16 dan ditebalkan 5. Penulisan Nama; 6. Penandatanganan naskah dinas; a. Penulisan nama pejabat untuk naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum tidak menggunakan gelar, pangkat dan Nomor Induk Pegawai (NIP). b. Penulisan nama pejabat untuk naskah dinas sarana adminsitrasi dan komunikasi perkantoran menggunakan gelar, pangkat dan Nomor Induk Pegawai (NIP) a. Penandatanganan naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum dan naskah dinas dinas sarana adminsitrasi dan komunikasi perkantoran dilakukan oleh kepala puskesmas dan kepala UPT sesuai dengan ketentuan perundangan yang berlaku; b, Apabila kepala puskesmas dan kepala UPT _berhalangan, penandatanganan naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum dan naskah dinas sarana adminsitrasi_ dan komunikasi perkantoran dilakukan oleh kepala tata usaha puskesmas dan UPT. 7. Penggunaan tinta naskah dinas. a. b. Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam, Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah dinas berwarna biru tua; Tinta yang digunakan untuk keperluan keamanan naskah dinas berwarna merah.8. Penomoran naskah dinas. a. Penomoran naskah dinas surat yang ditandatangani oleh kepala puskesmas dan UPT dilakukan oleh masing-masing kepala puskesmas dan UPT menggunakan nomor , kode klasifikasi dokumen sesuai dengan substansi naskah dinas surat, b. Pengaturan nomor naskah dinas adalah sebagai berikut 1) Nomor urut terbitnya naskah dinas ditulis dalam 3 (tiga) angka; 2) Kode klasifikasi dibuat berdasarkan kode buku arsiparis yang berlaku; 3) Nama puskesmas dan UPT dicantumkan sesuai dengan substansi naskah dinas surat, 9. Stempel. Ukuran stempel puskesmas dan UPT di lingkungan Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana adalah sebagai berikut a Ukuran garis tengah lingkaran luar stempel jabatan dan stempel perangkat daerah adalah 4 cm; Ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel jabatan dan stempel perangkat daerah adalah 3,8 cm; Ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel jabatan dan perangkat daerah adalah 2,7 cm; Jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran dalam maksimal 1 cm ‘Stempel untuk puskesmas dan UPT berisi nama puskesmas dan UPT yang bersangkutan. ll, BENTUK DAN FORMAT NASKAH DINAS 4. Kebijakan / Surat Keputusan; a Pengertian ‘Surat keputusan adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat penetapan kongkrit, individual dan final Ciri-ciri Materi bersifat penetapan, dituangkan dalam diktum KESATU, KEDUA dan seterusnya, penandatanganannya dapat didelegasikan kepada perangkat dalam struktur organisasi ‘Susunan Surat Keputusan terdiri atas: a) Pembukaan 1) Ditulis seluruhnya dengan huruf kapital 2) Ditulis simetris, diletakkan di tengah margins 3) Kebijakan : diawali dengan kata keputusan, tanpa diawali kata surat4) Nomor dokumen dibuat mengikuti ketentuan sebagaimana tercantum dalam ketentuan | point 8 di atas. 5) Jabatan _: jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margins dan diakhiri dengan tanda koma ( , ) b) Konsideran 1) Menimbang i, Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan, ii, Huruf awal kata “Menimbang’ ditulis dengan huruf Kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua (: ) dan diletakkan di bagian kiri il, Konsideran menimbang diawali_ dengan penomoran menggunakan huruf kecil dan dimulai dengan kata “bahwa’ dengan “b’ huruf kecil 2) Mengingat i, Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang memerintahkan pembuat peraturan/surat keputusan tersebut ji, Kata “Mengingat’ ditulis sejajar dengan kata “Menimbang” ili, Perundangan ditulis tanpa menggunakan garis miring (/ ) iv. Perundangan di urutkan sesuai hirarki tata. perundangan dengan tahun awal disebut lebih dahulu. 3) Hirarki perundangan i. Undang-Undang ii. Peraturan Pengganti Undang-Undang: ili, Peraturan Pemerintah; iv. Peraturan Presiden; v. _ Keputusan Presiden; vi. Peraturan Menteri Kesehatan: vi, Keputusan Menteri kesehatan; vill, Peraturan Daerah; ix. Peraturan Gubernur, x. Peraturan Bupati 4) Diktum i. Diktum “MEMUTUSKAN’ ditulis simetris di tengah seluruhnya dengan huruf kapital ii, Diktum “Menetapkan* huruf awal ditulis dengan huruf kapital, ditulis sejajar dengan kata “Menimbang’ dan “Mengingat” iii, Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan, ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan diakhiri tanda baca titik a)5) Batang Tubuh Batang tubuh memuat semua substansi peraturan/surat keputusan yang dirumuskan dalam diktum-diktum misalnya KESATU KEDUA KETIGA dst Dicantumkan saat berlakunya surat keputusan, perubahan pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainya. Materikebijakan dapat dibuat sebagai lampiran surat keputusan dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan surat keputusan 5) Kaki Kaki peraturan/surat keputusan merupakan bagian akhir substansi yang memuat penanda tangan penerapan peraturan/surat keputusan, pengundangan peraturan /keputusan yang terdiri dari iv. v. vi vii vil ‘Tempat dan tanggal penetapan Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma Tanda tangan pejabat Nama lengkap pejabat yang menandatangani Ditandatangani oleh kepala/koordinator FKTP tanpa gelar dan NIP Jika surat keputusan lebih dari satu halaman, halaman kedua, ketiga dan seterusnya ditulis tanpa menggunakan kop surat, dan penandatanganan kepala FKTP diletakkan di halaman terakhir. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan Bentuk dan format penulisan Surat keputusan di Unit Pelaksana Teknis (UPT) Puskesmas adalah sebagai berikutLAMPIRAN NOMOR: TANGGAL TENTANG KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA KABUPATEN SUMENEP 800/ /435.102.1/2021 20 Desember 2021 TATA NASKAH PUSKESMAS DAN UNIT PELAKSANA TEKNIS DI LINGKUNGAN DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA KABUPATEN SUMENEP.PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA PUSKESMAS / UPT Jl SUMENEP Kode Pos 69417 KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS / UPT... KABUPATEN SUMENEP NOMOR: TENTANG Menimbang Mengingat Menetapkan KESATU KEDUA KETIGA KEEMPAT KEPALA PUSKESMAS / UPT... a b. c. 4. ..KABUPATEN SUMENEP, bahwa bahwa bahwa. dst Undang-Undang N Peraturan Pemerintah Dst. eo MEMUTUSKAN: KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS / UPT ..... SUMENEP Ditetapkan di Pada tanggal .... KEPALA PUSKESMAS/ UPT. KAB, SUMENEP, NAMA2. Standar Operasional Prosedur/SOP; a. Pengertian Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan. b, Format penulisan Kop heading Kop heading hanya untuk halaman pertama, untuk halaman selanjutnya tanpa menggunakan kop heading. Untuk Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana kop heading menampilkan logo Pemerintah daerah, untuk kop heading Puskesmas menggunakan logo Pemda dan logo/simbol Puskesmas. Contoh penulisan kop heading Puskesmas adalah sebagai berikut PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN [ie ecard eerie eR ] INo Dokumen — sop NOREVs 5 1 fe iTanggal Terbit | — Fistemenqaeaei|@ugecggt/20gercaas| a - Nama Kepala Nama | Puskesmas uskesmas, | NIP Tanda tangan Kepala Puskesmas c. Komponen SOP 1) Pengertian Berisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian/menimbulkan multi persepsi 2) Tujuan Berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik, dengan diawali dengan kalimat aktif dengan komposisi kalimat antara lain: a) Menetapkan acuan/pedoman/langkah-langkah dan seterusnya. b) Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dan seterusnya 3) Kebijakan Berisi kebijakan (SK) pimpinan / kepala FKTP yang memuat dasar dibuatnya SOP tersebut 4) Referensi Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisaberbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka 5) Prosedurllangkah-langkah Merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu. 6) Diagram Alir/bagan alir (Flow Chart) a) Diagram alirfbagan alir digunakan untuk memudahkan dalam pemahaman langkeh-langkah dalam SOP. b) Diagram alir dalam SOP wajib digunakan untuk kegiatan yang sudah dibakukan dalam pedoman antara lain penyelenggaraan program dan penyelenggaraan pelayananitindakan klinis. sedangkan untuk tindakan yang berkaitan dengan fungsi manajemen tidak walib dibuat ©) Diagram alir disusun dalam SOP berdasarkan urutan langkah- langkah proses kegiatan dan tidak boleh diacak ) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut Langkah kegiatan Bentuk simbol ‘Awal kegiatan a>... | Akhir Kegiatan oo | Simbol Keputusan | | Y ee Penghubung | OO | Dokumen a ae - Arsip I! L__ ) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya ada satu simbol balok7) Unit Terkait Berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja tersebut. 8) Rekaman Historis Perubahan Berisi catatan perubahan atau revisi yang terjadi pada SOP. 9) Evaluasi Isi SOP Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja. Hasil evaluasi SOP menghasilkan rekomendasi antara lain a) SOP masih tetap bisa dipergunakan b) SOP tersebut peru diperbaiki/direvisi ©) Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian atau seluruhnya 10) Perbaikan/revisi perlu dilakukan apabila a) Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada b) Adanya perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi (iptek) pelayanan kesehatan c) Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru d) Adanya perubahan fasilitas e) Peraturan kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi penggantian kepala FKTP. 11) Evaluasi Penerapan SOP a) Evaluasi penerapan/kepatunan terhadap SOP dapat dilakukan dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list b) Daftar tik tidak wajib ada di setiap SOP c) Daftar tik digunakan untuk SOP yang berpotensi_terjadi penyimpangan/tidak patuh dalam pelaksanaannya ¢) Daftar tik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks 12) Format Standar Operasional Prosedur. Format SOP di UPT adalah sebagai berikutPERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN INo Dokumen No Revisi 1 - we SOp [ase | Tanggal Terbit | Halaman 712 Nama Kepala Nama : Puskesmas Puskesmas ‘Tanda tangan Kepala Puskesmas NIP 1. Pengertian | Pertemuan tinjauan manajemen adalah 2. Tujuan ‘Sebagai acuan penerapan langkah-langkah (3. Kebijakan | Keputusan kepala Puskesmas Nomor. tentang. = a 4, Referensi b. Dst |. Persiapan alat dan bahan Petugas Yang melaksanakan c.Langkah-langkah | 1 | 2. 5.Prosedur 3. 4. 5 6. Dst. 6. Diagram Alir 7 7. Unit Terkait 8. Rekaman Historis Perubahan. No Yang dirubah Isi Perubahan | 77. Pedoman; Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-langkah yang harus dilakukan, Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diar” kan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/ Panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP. Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/ panduan maka FKTP menyusun/membuat sistema” ka buku pedoman/ panduan sesuai kebutuhan Beberapa hal yang perl diperhatikkan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu: a. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan Kepala FKTP untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut. b. Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala FKTP. ©. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2- 3 tahun sekali 4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/Panduan untuk suatu kegiatan/ pelayanan tertentu, maka FKTP dalam membuat pedoman/ panduan wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan ©. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai berikut 1) Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja 2) Kata pengantar ) BAB | Pendahuluan ) BAB Il Gambaran Umum FKTP 5) BABII Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan FKTP ) BAB IV Struktur Organisasi FKTP ) BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja 8) BAB VI Uraian Jabatan 9) BAB VII Tata Hubungan Kerja 10) BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil 11) BAB IX Kegiatan Orientasi 12) BAB X Pertemuan/ Rapat 13) BAB XI Pelaporan a) Pelaporan Harian b) Pelaporan Bulanan ©) Pelaporan Tahunanf Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja 1) Kata pengantar 2) BAB | PENDAHULUAN a) Latar Belakang b) Tujuan Pedoman ©) Sasaran Pedoman d) _Ruang Lingkup Pedoman €) _Batasan Operasional 3) BAB Il STANDAR KETENAGAAN a) Kuali kasi Sumber Daya Manusia b) _ Distribusi Ketenagaan ©) Jadwal Kegiatan 4) BAB Ill STANDAR FASILITAS a) Denah Ruang b) — Standar Fasilitas 5) BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN a) __Lingkup Kegiatan b) Metode ©) Langkah Kegiatan ) BAB V LOGISTIK 7) BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM ) BAB VII KESELAMATAN KERJA 9) BAB Vill PENGENDALIAN MUTU 10) BAB IX PENUTUP. g. Format Panduan Pelayanan 1) BABI DEFINISI 2) BAB Il RUANG LINGKUP 3) BAB III TATA LAKSANA 4) BAB IV DOKUMENTASI h. Sistematika pedoman/panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai dengan materilisi pedoman/panduan. Pedoman/ panduan yang harus dibuat adalah pedoman/panduan minimal yang harus ada di FKTP yang dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam elemen penilaian Bagi FKTP yang telah menggunakan e-file tetap harus_ mempunyai hardcopy pedomen/panduan yang dikelola oleh tim akreditasi FKTP atau bagian Tata Usaha FKTP. 8. Kerangka Acuan; Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh FKTP. Program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah sesuai dengan standar akreditasi. Dalam menyusun kegiatan ahrus jelas tujuandan kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan umum dan tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai dengan dengan penjadwalan yang jelas dan evaluasi serta pelaporan Penulisan diawali dengan KOP dinas / FKTP, judul dan nomor kerangka acuan. Sistematika/format penulisan kerangka acuan sebagai berikut Pendahuluan Latar Belakang Tujuan Umum dan Tujuan Khusus Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan Cara Melaksanakan Kegiatan Sasaran Jadual Pelaksanaan Kegiatan zsereanoe Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan j. _Jika kerangka acuan lebih dari satu halaman, maka halaman kedua tanpa kop Dinas/FKTP, 9. Daftar Tilik; Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark). Daftar tiik digunakan untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP a, Komponen Daftar Tilik 1) Kop Daftar Tilik Kotak heading hanya dibuat pada halaman pertama, berisi judul, nomor dokumen, nomor revisi, tanggal terbit dan halaman 2) Identitas sasaran Identitas sasaran adalah nama petugas yang melaksanakan dan menerapkan SOP, terdiri dari nama petugas, jabatan dan tanggal kegiatan pemantauan/evaluasi 3) Penelusuran dilakukan dengan melakukan observasi petugas sesuai dengan pertanyaan yang telah disusun dan menuangkan hasil pengamatan dalam kolom ya atau tidak 4) Cara menghitung Compliance Rate/CR Compliance Rate/CR adalah ukuran tingkat keaptuhan petugas dalam melakukan kegiatan sesuai dengan SOP yang sudah dibuat. Cara menghitung CR adalah sebagai berikutJumlah jawaban Ya COMPLIANCE RATE = X 100 % 6) Jumlah jawaban Ya + Tidak Standar Mutu kepatuhan petugas a) Patuh apabila nilai CR > 80% b) Kurang patuh apabila nilai CR 20%-79 % ¢) Tidak patuh apabila nilai CR < 20%. Pengisian Rencana Tindak Lanjut (RTL) Pengisian RTL dilakukan oleh pemantaulpetugas evaluasi dalam bentuk rencana kegiatan Penandatangan Yang melakukan penandatangan adalah petugas yang melakukan pemantauan dan petugas yang dipantau Format penulisan adalah sebagai berikut!PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN No Dokumen DAFTAR |[NoReviss | SSS ws re Nama petugas Jabatan Tanggal pelaksanaan No Kegiatan Macrae | ees Berlaku | Puskesmas mempersiapkan pertemuan_ tinjauan Apakah wakil manajemen mutu bersama kepala kesimpulan pertemuan tinjauan manajemen? Reneana Tindak Lanjut manajemen?. 2 | Apakah wakil manajemen mutu mengundang peserta | — 1 pertemuan?. 3 |Apakah kepala Puskesmas memberikan sambutan dan arahan pada pertemuan tinjauan manajemen? 4 | Apakah wakil manajemen mutu memimpin pertemuan | i tinjauan manajemen? | | 5 |Apakah — wakil_manajemen mutu _memberikan Petugas pelaksana Penilai/observer program/kegiatan NAMA JELAS NAMA JELAS. NIP NIP10. Surat Edaran; a. Pengertian Surat edaran adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, penjelasan dan/atau petunjuk cara melaksanakan hal tertentu yang dianggap penting dan mendesak. b. Susunan Susunan Surat Edaran terdiri dari 1) Kepala Surat Edaran: 2) Isi Surat Edaran; 3) Bagian Akhir Surat Edaran Ad. 1) Kepala Surat Edaran terdiri atas 1) Nama tempat ditetapkan; 2) Tanggal, Bulan dan Tahun, 3) Pejabat / alamat yang dituju: 4) Kata" Surat Edaran * ditempatkan ditengah lembar isi naskah dinas. Ad, 2) Isi Surat Edaran dituangkan / dirumuskan dalam bentuk uraian: Ad. 3).Bagian Akhir Surat Edaran terdiri atas 1) Nama jabatan; 2) Tanda Tangan Pejabat, 3) Nama, Pangkat, dan NIP bagi PNS; 4) Stempel Jabatan/Instansi c. Penandatanganan Surat Edaran yang ditandatangani oleh Kepala Dinas / Kepala Puskesmas d. Bentuk / model naskah dinas Surat Edaran, sebagaimana tertera pada halaman berikut,Nomor Sifat Lampiran Perihal PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP. DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA PUSKESMAS / UPT. Ji SUMENEP Kode Pos 69417 Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun Kepada Yth. di- SURAT EDARAN KEPALA PUSKESMAS / UPT. KABUPATEN SUMENEP , NAMA GELAR Pangkat NIP11. Surat biasa; a. Pengertian Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya b. Susunan 1) Susunan Surat Biasa terdiri atas a) Nama tempat ditetapkan: b) Tanggal, bulan, tahun: c) Pejabat alamat yang dituiu d) Nomor Surat: e) Sifat surat; f) Hal Surat 2) si surat biasa dirumuskan dalam bentuk uraian 3) agian akhir surat biasa terdiri atas: a) Nama jabatan; b) Tanda tangan pejabat c) Nama pejabat, pangkat dan NIP bagi PNS; d) Stempel jabatan/instansi e) Tembusan ©. Penandatanganan. Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Daerah atas wewenang jabatannya d. Bentuk / model naskah dinas Surat Keterangan, sebagaimana tertera pada halaman berikutNomor Sifat Lampiran Perihal Tembusan: 1. Yth 2. Yth. PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP. DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA PUSKESMAS / UPT. Ji SUMENEP Kode Pos 69417 ‘Tempat, tanggal, bulan dan tahun Kepada Yth di- KEPALA DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA KABUPATEN SUMENEP NAMA DAN GELAR12. Surat keterangan; a Pengertian Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran sesuatu hal Susunan Surat Keterangan terdiri atas 1) Kepala Surat Keterangan 2) si Surat Keterangan 3) Bagian Akhir Surat Keterangan Ad, 1) Kepala Surat Keterangan terdiri atas 1) Kata * Surat Keterangan * ditempatkan di bagian tengah lembar naskah; 2) Nomor dan Tahun atau dapat menggunakan Nomor panjang menurut kebutuhan. Ad, 2) Isi Surat Keterangan terdiri atas 1) Nama dan Jabatan yang menerangkan; 2) NIP, Pangkat / Golongan, Jabatan; 3) Maksud Keterangan Ad. 3) Bagian Akhir Surat Keterangan terdiri atas 1) Nama tempat; 2) Tanggal, Bulan dan Tahun 3) Tanda tangan Pejabat 4) Nama Jabatan; 5) Nama Jelas Pejabat; 6) Pangkat dan NIP; 7) Stempel Jabatan / Instansi Penandatanganan Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Daerah atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas /FKTP yang bersangkutan dengan lambang daerah warna hitam ditempatkan dibagian kiri atas, Bentuk / model naskah dinas Surat Keterangan, sebagaimana tertera pada halaman berikut\ PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP. ; DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA PUSKESMAS / UPT. Jl SUMENEP Kode Pos 69417 SURAT KETERANGAN NOMOR Yang bertanda tangan di bawah ini a. Nama b. Jabatan Kepala Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana Kabupaten Sumenep/Kepala UPT Puskesmas Dengan ini menerangkan bahwa a, Nama/NIP NIP b. Pangkat/Golongan ©. Jabatan d. Maksud Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya KEPALA PUSKESMAS / UPT. KABUPATEN SUMENEP, Tembusan NAMA DAN GELAR 1 Pangkat 2. NIP13. Surat Perintah; 1. Pengertian Surat perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan yang berisi perintan untuk melaksanakan pekerjaan tertentu. 2, Susunan Susunan surat perintah terdiri atas: 1) Kepala Surat Perintah terdiri atas a) Tulisan “Surat Perintah b) Nomor. 2) Isi Surat Perintah terdiri atas a) Nama pejabat dan jabatan yang memberikan perintah. b) Nama pejabat yang di berikan perintah, jenis perintah khusus yang harus dilaksanakan dan waktu yang harus dilaksanakandan waktu pelaksanaan 3) Bagian akhir Surat Perintah terdiri atas: a) Nama tempat; b) Tanggal, bulan dan tahun c) Nama jabatan; 4) Tanda tangan pejabat: ) Nama jelas pejabat berikut pangkat dan NIP bagi PNS; f) Stempel jabatan/instansi 3, Penandatanganan Surat perintah ditandatangani oleh kepala Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana atau kepala Puskesmas sesuai dengan kewenangannya. 4, Bentuk/model naskah dinas Surat Perintah adalah sebagai berikutDasar Kepada Nama Jabatan Untuk PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA PUSKESMAS / UPT.... Jl SUMENEP Kode Pos 69417 ‘SURAT PERINTAH NOMOR MEMERINTAHKAN : Ditetapkan di pada tanggal KEPALA PUSKESMAS/UPT. KABUPATEN SUMENEP NAMA DAN GELAR Pangkat NIP14, Surat Izin; a. Pengertian Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang. b. Komponen surat izin terdiri dari 1) Kepala Surat Izin; 2) si Surat Izin 3) Bagian Akhir Surat Izin Ad. 1). Kepale Surat Izin terdiri atas 1) Tulisan * Surat Izin "; yang ditempatkan di tengah lembar atas naskah dinas 2) Nomor, 3) Tulisan * Tentang “ Ad. 2). Isi Surat Izin terdiri atas 1) Dasar; 2) 3) 4) Alamat; 5) Keperluan Izin Ad. 3). Bagian Akhir Surat Izin terdiri atas ) Nama tempat dikeluarkan: 2) Tanggal, Bulan dan Tahun ) Nama jabatan; ) Tanda Tangan; 5) Nama Pejabat berikut Pangkat dan NIP; 6) Stempel Jabatan/Instansi c. _ Penandatanganan Surat izin yang ditandatangani oleh Pimpinan atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas/FKTP yang bersangkutan dengan lambang daerah warna hitam ditempatkan dibagian kiri atas. d. _ Bentuk/model naskah dinas Surat Izin, sebagaimana tertera pada halaman berikutPEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA PUSKESMAS / UPT.... Jl SUMENEP Kode Pos 69417 ‘SURAT IZIN NOMOR... TENTANG Dasar Kepada Nama Jabatan Alamat Untuk MEMBERIKAN IZIN : Ditetapkan di Pada tanggal KEPALA PUSKESMAS / UPT. NAMA JELAS Pangkat NIP15. Surat Perintah Tugas; d a Pengertian Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsinya ‘Susunan Surat Perintah Tugas terdiri atas 4) Kepala Surat Perintah Tugas; 2) Isi Surat Perintah Tugas: 3) agian Akhir Surat Perintah Tugas. ‘Ad. a. Kepala Surat perintah tugas terdiri atas 1) Tulisan * Surat Perintah Tugas *, 2) Nomor. ‘Ad. b. Isi Surat Perintah Tugas memuat dasar dan pertimbangan penugasan, nama, Pangkat / Golongan, NIP, Jabatan yang diberi tugas dan jenis tugas yang harus dilaksanakan dan waktu pelaksanaan tugas. ‘Adc, Bagian Akhir Surat Perintah Tugas terdiri atas 1) Nama tempat 2) Tanggal, Bulan dan Tahun, 3) Nama jabatan 4) Tanda Tangan Pejabat yang memberi tugas 5) Nama Jelas Pejabat 6) Pangkat dan NIP bagi PNS 7) Stempel Jabatan/Instansi Penandatanganan Surat Perintah Tugas yang ditandatangani oleh Pimpinan atas wewenang jabatannya. Bentuk/model naskah dinas Surat Perintah Tugas, sebagaimana tertera pada halaman berikutPEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP. DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA PUSKESMAS / UPT. Jl SUMENEP Kode Pos 69417 SURAT PERINTAH TUGAS NOMOR Dasar MEMERINTAHKAN : Kepada 4. Nama Pangkat/Gol NIP Jabatan 2. Nama Pangkat/Gol NIP Jabatan Untuk on Ditetapkan di pada tanggal KEPALA PUSKESMAS / UPT. KABUPATEN SUMENEP. NAMA JELAS Pangkat NIP a16. Surat Kuasa; a. Pengertian Surat Kuasa adalah naskah dinas dari pajabat yang berwenang kepada bawahan berisi pemberian wewenang dengan atas namanya untuk melakukan sesuatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan b. Susunan ©. ‘Susunan surat kuasa terdiri atas 1) Kepala Surat Kuasa terdiri atas 2) a) b) Tulisan “Surat Kuasa’ ditempatkan di tengah lembar naskah dinas Tulisan “Nomor" Surat Kuasa ditempatkan di bawah tulisan “Surat Kuasa’” si Surat Kuasa terdiri atas Nama pejabat, pangkat, NIP dan jabatan yang member kuasa; Nama jabatan yang memberi kuasa Tulisan “Kepada’ Nama pejabat yang diberi kuasa Nama jabatan yang diberi kuasa; Tulisan “Untuk”; Hal-hal yang menyangkut jenis tugas dan tindakan yang dikuasakan Bagian akhir Surat kuasa terdiri atas Nama tempat dikeluarkan; Tanggal, bulan dan tahun pembuatan; Nama jabatan pemberi kuasa; Tanda tangan pejabat pemberi kuasa: Nama jelas pemberi pemberi kuasa (pangkat dan NIP bagi PNS) Stempel jabatan/instansi; Tulisan "Yang member kuasa’; Nama jabatan yang diberi kuasa Nama jelas, pangkat dan NIP yang diberi kuasa Dapat dibubuhkan materai Rp. 6000,00.- (Enam ribu rupiah) Penandatanganan Surat Kuasa ditandatangani oleh Pimpinan dan atau perangkat daerah atas wewenang jabatannya Bentuk / model naskah dinas surat undangan, sebagaimana tertera pada halaman berikutPEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP. DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA PUSKESMAS / UPT.. Jl SUMENEP Kode Pos 69417 SURAT KUASA NOMOR.... Yang bertanda tangan di bawah ini a. Nama b. Jabatan MEMBERIKAN KUASA : Kepada a Nama b. Jabatan c. NIP Untuk Demikian Surat Kuasa/Surat Kuasa Khusus ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Tanggal, tempat, bulan dan tahun Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa Nama Jabatan KEPALA PUSKESMAS / UPT. KABUPATEN SUMENEP NAMA NAMA DAN GELAR Pangkat Materai 6000 Pangkat NIP NIP17. Surat Undangan; c. Pengertian Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan. d, Susunan Susunan surat undangan terdiri atas: 1) Kepala Surat Undangan terdiri atas c) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun ditempatkan di kanan atas, d)Alamat undangan yang ditujukan ditempatkan di bawah nama, tempat, tanggal, bulan dan tahun: e) _Nomor, sifat, Lampiran dan hal diketik secara vertikal, ditempatkan di sebelah kiri atas. 3) Isi Surat Undangan terdiri atas hh) Maksud dan tujuan i) Hari penyelenggaraan j) Tanggal, waktu dan tempat penyelenggaraan; k) _ Acara yang akan diselenggarakan |!) Tulisan Penutup. 4) Bagian akhir surat undangan. k) Nama Jabatan pengundang |) Tanda tangan pejabat pengundang; m) Nama Jelas Pejabat, Pangkat dan NIP pengundang; n) Stempel Jabatan / Instansi 0) Catatan yang dianggap perlu d. Penandatanganan ‘Surat Undangan ditandatangani oleh Pimpinan atas wewenang jabatannya fe. Bentuk / mode! naskah dinas surat undangan, sebagaimana tertera pada halaman berikutNomor Lampiran Sifat Hal Catatan PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA PUSKESMAS / UPT.. Jl SUMENEP Kode Pos 69417 Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun Kepada Yth Undangan di- Hari Tanggal Waktu Tempat Acara KEPALA PUSKESMAS / UPT KABUPATEN SUMENEP, NAMA DAN GELAR Pangkat NIP18. Surat keterangan melaksanakan Tuga’ a. Pengertian Surat keterangan melaksanakan tugas adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi pemyataan bahwa seorang pegawai telah melaksanakan tugas. b. Susunan Surat keterangan melaksanakan tugas terdiri atas 4) Kepala Surat keterangan melaksanakan tugas terdiri atas’ a) Tulisan ‘Surat Keterangan Melaksanaken Tugas’; b) Tulisan nomor, 2) Isi Surat keterangan melaksanakan tugas terdiri atas: a) Nama, pangkat/golongan, NIP dan jabatan pejabat/pegawai yang memberi pernyataan: b) Nama, pangkat/golongan, NIP dan jabatan pejabat/pegawai yang diberi pernyataan; c) Nomor, tanggal, dasar surat peraturan penagngkatan dan mulai melaksanakan tugas. 3) Bagian akhir Surat Keterangan Melaksanakan Tugas terdiri atas: a) Nama tempat pembuatan; b) Tanggal, bulan dan tahun pembuatan; c) Nama jabatan pembuat pernyataan’ d) Tanda tangan pejabat: ) Nama, pangkat dan NIP; f) Stempel jabatan/instansi cc. Penandatanganan Surat keterangan melaksanakan tugas ditandatangani oleh kepala dinas dan atau perangkat organisasi sesuai dengan kewenangannya d. Bentuk / Model naskah dinas Surat keterangan melaksanakan tugas sebagai berikut:PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA PUSKESMAS / UPT.. Jl SUMENEP Kode Pos 69417 SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS NOMOR : Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat / Golongan Jabatan Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa Nama NIP Pangkat / Golongan Jabatan Yang diangkat berdasarkan Nomor terhitung, telah nyata melaksanakan tugas sebagai di Demikian Surat keterangan Melaksanaken Tugas ini dibuat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila di kemudian har’ isi surat pemyataan ini ternayata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut ‘Tempat, tanggal, bulan dan tahun NAMA JABATAN NAMA DAN GELAR Pangkat NIP19. Surat Panggilan a. Pengertian Surat panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi panggilan kepada seorang pegawai untuk menghadap b. Susunan ‘Susunan surat panggilan terdiri atas: 1) Kepala Surat Undangan terdiri atas a) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun ditempatkan di kanan atas; b) _ Nama instansi Pemerintah/ badan/ hukum/ swasta/ perorangan yang dipanggil ¢) _ Nomor, sifat, Lampiran dan hal diketik 2) Isi Surat Undangan terdiri atas a) Hari, tanggal, waktu, tempat, menghadap kepada, alamat pemanggil b) — Maksud surat panggilan tersebut 3) Bagian akhir surat panggilan terdiri atas: a) Nama jabatan; b) Tanda tangan pejabat: c) Nama, pangkat dan NIP pajabat d) Stempel jabatan/instansi e) _Tembusan apabila diperiukan. @. Penandatanganan ‘Surat panggilan ditandatangani oleh Pimpinan atas wewenang jabatannya {.Bentuk / model naskah dinas surat undangan, sebagaimana tertera pada halaman berikutPEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK \ DAN KELUARGA BERENCANA PUSKESMAS / UPT.. Jl SUMENEP Kode Pos 69417 Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun Nomor Kepada Lampiran Yth Sifat Hal Panggilan di- Dengan ini diminta kedatangan saudara di kantor pada Hari Tanggal Pukul Tempat Menghadap Kepada Alamat Untuk Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya. KEPALA PUSKESMAS /UPT. KABUPATEN SUMENEP, NAMA DAN GELAR Pangkat NIP Catatan20. Nota Dinas; a. 4. Pengertian Nota dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari bawahan kepada atasan ‘Susunan Note Dinas terdiri atas 1) Kepala nota dinas terdiri atas a) Tulisan ‘Nota Dinas’ ditempatkan di tengah-tengah isi naskah; b) Pejabat/alamat yang dituju ¢) Pejabat yang mengirim: d) Tanggal, bulan dan tahun; e) Nomor, dapat ditambahkan kode sesuai dengan kebutuhan; f) Sifat, lampiran dan hal 2) Isi Nota dinas dirumuskan dalam bentuk uraian 3) Bagian akhir naskah Nota Dinas terdiri atas: a) Nama jabatan; ) Tanda tangan pejabat c) Nama, pengkat dan NIP. Penandatanganan Naskah nota dinas ditandatangani oleh pimpinan/kepala dinas sesuai dengan batas kewenangannya. Bentuk / Model naskah dinas nota dinas sebagai berikutPEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP- DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA PUSKESMAS / UPT. Jl SUMENEP Kode Pos 69417 NOTA DINAS Kepada Dari Tanggal Nomor Sifat Lampiran Hal KEPALA PUSKESMAS / UPT. KABUPATEN SUMENEP aan NAMA DAN GELAR +27 Pangkat 2. Yth. NIP21.Rekomendasi; a Pengertian Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi keterangan atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat dijadikan bahan pertimbangan kedinasan. Susunan Rekomendasi terdiri atas: 1) Kepala rekomendasi terdiri atas: a) Tulisan ‘Rekomendasi” ditempatkan di tengah-tengah isi naskah; b) Nomor dan tahun ditempatkan di bawah tulisan “Rekomendasi”, 2) Isi rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian; 3) Bagian akhir rekomendasi terdiri atas: a) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun: b) Nama jabatan pembuat rekomendasi, c) Tanda tangan pejabat; d) Nama jelas, pangkat dan NIP; e) Stempel jabatan/instansi Penandatanganan Rekomendasi ditandatangani oleh pimpinarvkepala dinas sesuai dengan batas kewenangannya Bentuk / Model naskah dinas rekomendasi sebagai berikutPEN PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP, DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK wo. ~A DAN KELUARGA BERENCANA \” BUSKESMAS / UPT... Ji. SUMENEP Kode Pos 69417 REKOMENDAS! NOMOR ‘Tempat, tanggal, bulan dan tahun KEPALA PUSKESMAS / UPT KABUPATEN SUMENEP NAMA DAN GELAR Pangkat NIP22, Surat pengantar; a. Pengertian Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang berfungsi sebagai tanda terima Susunan Surat Pengantar terdiri atas 1) Kepala rekomendasi terdiri atas: a) Nomor: b) Pejabat/alamat yang dituju; c) Tulisan “Surat Pengantar’ ditempatkan di tengah-tengah lembar isi naskah 2)_Isi surat pengantar terdiri atas: a) Kolom nomor urut; ») Kolom jneis yang dikirim ) Kolom banyaknya naskah/barang dan sebagainya; d) Kolom keterangan. 3) Bagian akhir Surat Pengantar terdiri atas: a) Nama tempat; b) tanggal, bulan dan tahun: c) Nama jabatan pembuat pengantar; d) Tanda tangan; e) Nama jelas, pangkat dan NIP; f) Stempel jabatan/instansi g) Penerimaan. Penandatanganan Surat Pengantar ditandatangani oleh pimpinan/kepala dinas sesuai dengan batas kewenangannya, d. Bentuk / Model naskah dinas surat pengantar sebagai berikutPEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA : PUSKESMAS / UPT. J SUMENEP Kode Pos 69417 Tempat, tanggal, bulan dan tahun Kepada Vth, di SURAT PENGANTAR NOMOR Jenis Yang Dikirim Banyaknya Keterangan Diterima tanggal Penerima Nama Jabatan NAMA Pangkat NIP Pengirim Nama Jabatan NAMA Pangkat NIPNomor Telepon. 23.Notulen; a. Pengertian Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang atau rapat. b. Susunan Notulen terdiri atas: 1) Kepala Notulen sidang/rapat terdiri atas: a) Nama sidang/rapat b) Hari, tanggal; ¢) Tempat; d) Acara; e) Pimpinan Sidang; f) Ketua/wakil ketua g) Sekretaris; h) Pencatat; i) Peserta sidang/rapat 2) Isi Notulen terdiri atas: a) Kata pembukaan; b) Pembahasan; ¢) Pembacaan aturan; d) Waktu penutupan. 3) Bagian akhir notulen terdiri atas: a) Nama jabatan; b) Tanda tangan; c) Nama pejabat, pengkat dan NIP. cc. Penandatanganan Notulen ditandatangani oleh 1) Ketualwakil ketua 2) Sekretaris. d. Bentuk / Model naskah dinas notulen sebagai berikutPEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK wa DAN KELUARGA BERENCANA PUSKESMAS / UPT.. Jl SUMENEP Kode Pos 69417 NOTULEN Sidang/rapat HariTanggal Waktu Panggilan Waktu Sidang/rapat Acara 2 dan seterusnya, eo Penutup Pimpinan Sidang/rapat Ketua Sekretaris Pencatatinotulis Peserta sidang/rapat 1 dan seterusnya eo Penutup Kegiatan Sidang/rapat 1 dan seterusnya. o Penutup 1. Pembukaan 2. Pembahasan 3. Peraturan PIMPINAN SIDANG/RAPAT NAMA JABATAN NAMA DAN GELAR Pangkat NIP24,Daftar Hadir; a. Pengertian Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi keterangan atas kehadiran seseorang Daftar hadir dapat dirumuskan dalam dua bentuk: 1) Daftar hadir untuk keperluan rapatisidang 2) Daftar hadir untuk keperluan dinas/kerja (presensi) b. Susunan Daftar Hadir terdiri atas: 1) Kepala daftar hadir terdiri atas a) Tulisan "Daftar Hadir” ditempatkan di tengah-tengah lembar naskah, b) Tempat, Hari, tanggal, waktu dan acara ditulis di bawah tulisan Daftar hadir sebelah kiri 2) Isi Daftar Hadir terdiri atas a) Kolom nomor urut; b) Kolom nama; c) Kolom jabatan/instansi d) Kolom tanda tanganiparaf,; e) Kolom keterangan: f) Daftar hadir untuk keperluan kerja (Presensi) dilengkapi kolom tanggal dalam satu bulan yang terbagi atas kolom paraf masuk pagi dan siang, 3) Bagian akhir Daftar Hadir terdiri atas: a) Nama tempat; b) Tanggal, bulan, tahun; c) Nama jabatan penanggung jawab (pejabat yang bertanggungjawab atas kegiatan): ) Tanda tangan pejabat penanggungjawab e) Nama, pangkat dan NIP pejabat penanggungjawab; f) Daftar hadir tidak perlu dibubuhi stempel instansi c. Penandatanganan Daftar hadir untuk keperluan rapat/sidang dan untuk keperlun dinas (presensi) dibuat di atas kertas ukuran folio dengan kop dinas ditandatangani pejabat penanggungjawab, d._ Bentuk / Model naskah dinas notulen sebagai berikutPEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA PUSKESMAS / UPT.... Ji SUMENEP Kode Pos 69417 DAFTAR HADIR Hari Tanggal Waktu Tempat Acara JABATAN TANDA | NO NAMA KET | JINSTANSW/UNIT TANGAN ‘Tempat, tanggal, bulan dan tahun NAMA JABATAN NAMA DAN GELAR Pangkat NIP25, Surat Perjanjian; a c. Pengertian Surat perjanjian adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi keterangan alas kehadiran seseorang, Susunan Surat perjanjian terdiri atas: 1) Kepala surat perjanjian terdiri atas: a) Tulisan “Surat Perjanjian’ yang ditempatkan di tengah-tengah lembar naskah; b) Nomor dan tahun: c) Tulisan “Tentang’; d) Judul Surat Perjanjian. 2) Isi Surat Perjanjian terdiri atas: a) Hari, tanggal, bulan dan tahun serta tempat pembuatan; b) Nama, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat pihak-pinak yang terlibat dalam perjanjian; c) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan dirumuskan dalam bentuk uraian atau dibagi dalam pasal-pasal dan yang dikemukakan yang menyangkut hak dan kewajiban dari masing-masing pihak serta tidak bertentangandengan peraturan perundang-undangan yang berlaku; 4) Sanksi hukum; e) Penyelesaian-penyelesaian. 3) Bagian akhir Surat Perjanjian terdiri atas a) Nama “Pihak ke........" b) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian; c) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian; d) Materai e) Nama jelas pihak-pihak penandatangan; f) Pangkat dan NIP bagi PNS; g) Stempel jabatan/instansi; h) Saksi-saksi (nama jelas dan tandatangan) Penandatanganan Surat perjanjian ditandatangani oleh kepala dinas sesuai dengan batas kewenangannya Pembubuhan materai dilakukan 1 (satu) eksemplar diletakan pada PIHAK KESATU dan 1 (satu) eksemplar lainnya dibubuhkan pada PIHAK KEDUA.Lembar ketiga yang berisi pemarafan merupakan dokumen yang disimpan oleh bagian sekretariat e. Bentuk / Model naskah dinas Surat Perjanjian sebagal berikutPada hari Tahun. 1 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP. DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA PUSKESMAS / UPT Jl SUMENEP Kode Pos 69417 SURAT PERJANJIAN NOMOR TENTANG tanggal Bulan dan , bertempat di kami yang bertanda tangan di bawah ini PIHAK KESATU PIHAK KEDUA Pasal (isi perjanjian) Pasal. Penutup Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan tanggal tersebut diatas. Saksi-saksi PIHAK KEDUA PIHAK KESATU NAMA NAMA Materai fp. 6000 Pangkat NIPDst (tanda tangan) (tanda tangan) 26.Laporan Hasil Kegiatan; Laporan hasil kegiatan disusun sebagai bukti kegiatan yang telah dilakukan sesuai dengan perencanaan yang telah dibuat. Format/Sistematika Penulisan diawali dengan KOP FKTP, judul dan nomor laporan hasil kegiatan, adapun format laporan hasil kegiatan adalah sebagai berikut »~eaogD ze j k, i Pendahuluan Latar Belakang Tujuan Umum dan Tujuan Khusus Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan Cara Melaksanakan Kegiatan Sasaran Jadual Pelaksanaan Kegiatan Indikator keberhasilan > daffar tlk Laporan hasil kegiatan Kesimpulan dan saran Penutup Jika Laporan Hasil kegiatan lebih dari satu halaman, maka halaman kedua tanpa kop Dinas/FKTP. 27.Manual Mutu; a. Pengertian Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi secara konsisten baik untuk eksternal maupun internal tentang system manajemen mutu Manual mutu disusun, ditetapkan dan dipelihara oleh organisasi Susunan penulisan manual mutu Kata pengantar 1. Pendahuluan Latar Belakang Ruang lingkup Tujuan Landasan Hukum dan acuan moom> Istilah dan definsi ll Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelanggaraan Pelayanan. A. Persyaratan Umum B. Pengendalian dokumenC. Pengendalian rekaman Il, Tanggung jawa manajemen A B, Cc. D. E F G Komitmen manajemen Fokus pada sasaran/pasien Kebijakan Mutu Perencanaan Sistem manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi Wakil manajemen mutu/Penanggung jawab Manajemen mutu Komunikasi Internal IV. Tinjaun manajemen. A. B. c Tinjauan Umum Masukan dan Tinjauan Manajemen Luaran tinjauan manajemen V. Manejemen Sumber Daya. A B c. D. Penyediaan sumber daya Manajemen sumber daya manusia Infrastruktur Lingkungan kerja VI. Penyelenggaraan Pelayanan A Upaya Kesehatan Masyarakat 1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat/UKM, akses dan pengkuran Kinerja (Penilaian Kinerja Puskesmas/PKP. 2. Proses yang berhubungan dengan sasaran: a. Penetapan persyaratan sasaran b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran c. Komunikasi dengan sasaran Pembelian (ka ada) Penyelenggaraan UKM a, Pengendalian proses penyelenggaraan upaya Validasi proses penyelenggaraan upaya Identifikasi dan mampu telusur Hak dan kewajiban sasaran @aog Pemeliharaan barang milik pelanggan f Manajemen risiko dan keselamatan 5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM a. Tinjauan umum/pengantar.b. Pemantauan dan pengukuran: 1) Kepuasan pelanggan 2) Audit internal 3) Penilaian kinerja puskesmas a) Pematauan dan pengukuran proses b) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai Analisis data Peningkatan berkelanjutan »~@eao Tindakan korekstif g. Tindakan Preventif B. Upaya Kesehatan Perseorangan (Pelayanan Klinis) 1, Perencanaan pelayanan klinis 2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan 3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis: a. Proses pembelian b. Verifikasi barang yang dibeli c. Kontrak dengan pihak ke tiga 4, Penyelenggaraan pelayanan klinis: a. Pengendalian proses pelayanan b. Validasi proses pelayanan c, Identifikasi dan observasi d. Hak dan kewajiban pasien e. Pemelinaraan barang milik pelanggan (specimen, rekam medis dsb) f., Manajemen risiko dan keselamatan pasien. 5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien: a. Penilaian indicator kinerja klinis, b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien c. Pelaporan insiden keselamatan pasien d. Analisis dan tindak lanjut e. Penerapan manajemen risiko 6. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan’ a. Tinjauan umum b. Pemantauan dan pengukuran: 1) Kepuasan pelanggan 2) Audit internal3) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja 4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan Pengendalian jika ditemukan hasil yang tidak sesuai Analisis data Peningkatan berkelanjutan Tindakan korektif g. Tindakan preventif Vil. Penutup Lampiran (Jika ada) meando 28. Rencana Strategis/Rencana Lima Tahunan; Pengertian Rencana strategisirencana lima tahunan adalah proses penyusunan perencaan pada lima tahun mendatang secara sistematis untuk mengatasi masalah Kesehatan masyarakat di wilayah kerjanya sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan fungsi berdasarkan pada analisis kebutunan masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal dengan mempertimbangkan dan memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna Susunan penulisan rencana lima tahunan disusun dengan sistematika sebagai berikut Kata Pengantar BAB | Pendahuluan A. Keadaan Umum B. Tujuan Penyusunan dan masalah BAB II Kendala Dan Masalah A. Identisfkasi keadaan dan masalah 1, Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis kementerian kesehatan, standar pelayanan minimal (SPM) kabupaten/Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana kabupaten, target kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas, 2. Tim mengumpulkan data a. Data umum Data wilayah Data penduduk sasaran Data cakupan Data sumber daya e@aogB. Penyusunan rencana 1. Penetapan tujuan dan sasaran 2. Penyusunan rencana a. Penetapan strategi pelaksanaan b. Penetapan kegiatan ¢. Pengorganisasian d. Perhitungan sumber daya yang diperlukan C. Penyusunan rencana pelaksanaan (Plan of action) 4. Panjadwalan 2. Pengalokasian sumber daya 3, Pelaksanaan kegiatan 4, Penggerakan sasaran D. Penyusunan pelengkap dokumen BAB Ill Indikator Dan Standar Kinerja Untuk Tiap Upaya Dan Jenis Pelayanan Puskesmas menetapkan indicator kinerja capaian tiap upayalprogram dan jenis pelayanan BAB IV Ani A. Pencapaian kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya is Kinerja Puskesmas B. Analisis kinerja: menganalisis factor pendukung dan penghambat pencapaian kinerja BAB V Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun. ‘A. Program kerja dan kegiatan; berisi program-program kerja yang akan dilakukan meliputi 1. Program kerja pengembangan sumber daya manusia yang dijabarkan dalam kegiatan-kegiatan, misainya pelatinan, pengusulan penambahan SDM, seminar, workshop dsb, 2. Program kerja pengembangan sarana yang dijabarkan dalam kegiatan-kegiatan pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat kesehatan dsb. 3. Program kerja pengembangan manajemen 4. Program kerja pengembangan UKM dan UKP B. Rencana Anggaran Recana anggaran merupakan rencana biaya yang dibutuhkan untuk tiap-tiap program kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis besar. BAB VI, Pemantauan dan penilaianBAB VII Penutup c. Format Rencana Usulan Kegiatan (RUK) (Berdasarkan Permenkes 44 tabiin 0N48: lamniran halaman BO) ‘Rincins epatan | Keburahan, xe] ere 7a saauatee cam Tweet Kesehatan mince arene | epilegt ieee (oar lee = im 2 2 a 1 o na as > [ewan we [ee fos [oe [oe [ipensecnntas a a. Pengertian Rencana Usulan kegiatan (RUK) adalah rencana usulan kegiatan yang akan dilaksanakan pada 1 (satu) tahun mendatang berdasarkan analisis capaian program tahun sebelumnya, Rencana usulan Kegiatan (RUK) disusun oleh tim manajemen Puskesmas secara integrasi dari berbagai penanggung jawab program penyelenggaraen pelayanan dan penyelenggaran program. Dalam penyusunannya, RUK merupakan turunan dari rencana startegis/rencana lima tahunan yang mengacu pada rencana lima tahunan kebupaten dan Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana kabupaten. b. Format RUK (berdasarkan Permenkes 44 tahun 2016 halaman 71) eo] epee Pmeenan [ream [ossnren | eres [rvnmmersne | woveranen [omen | earn | xeteranen | spain | somiee sore ‘Seater | meus | reattocsenn | “Angrees | “kinere | rembieyeas30. Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK); a. Pengertian Rencana Pelaksanaan kegiatan (RPK) adalah manajemen perencanaan pelaksanaan program kegiatan pada tahun berjalan berdasarkan RUK pada tahun yang sama dan telah mendapatkan pengesahan anggaran oleh Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana Penyusunan RPK dilakukan pada awal tahun dalam bentuk RPK tahunan dan RPK bulananb. Format RPK (Berdasarkan Permenkes 44 tahun 2016 halaman ‘upeyn | Kegintan | Tajuan | Sasaran | Target | Penangenng | Vohume | Jadwal Seana | 5, Kepatas Pelaksanann | Pelaksanase m aa ” 130) ay 3) Ditetapkan di Pada tanggal KEPALA PUSKESMAS / UPT NAMA PANGKAT NIP 31.Dokumen lain sesuai kebutuhan Dokumen lain sesuai kebutuhan adalah dokumen yang dibuat berdasarkan kepentingan program meskipun dokumen tersebut belum ditetapkan dalam surat keputusan ini