RUMAH SAKIT JUANDA JI, tr, H. Juanda No.207 Kuningan Jawa Barat Telp dan Fax (0232) 876433 Email ; rs.juanda@gmail.com Website: www.rsjuandakuningan.com SURAT PERSETUJUAN/KONFIRMASI PENGGANTIAN PEMBAYARAN JAMINAN COVID-19 Yang bertanda tangan dibawah ini : Ny, Ae Nama Nomor Identitas \he Hubungan dengan pasien Adalah pasien/penanggung jawab pasien atas nama: Ma Woo gaclwa Nama pasien Nomor Rekam Medis Kat wales Jaminan perawatan Sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01,07/MENKES/4718/2021 tentang Petunjuk Teknis Klaim Penggantian Biaya Pelayanan Pasien Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) bagi Rumah Sakit Penyelenggara Pelayanan Corona Virus Disease 2019 (COVID-19), maka selama saya/keluarga saya dirawat di RS Juanda untuk kasus COVID-19 dan tidak dipungut biaya pelayanan kesehatan yang telah diberikan oleh pihak rumah sakit. Mengetahui, Petugas administrasi klaim yang membuat pernyataan, Rumah sakit (pasien/penanggung jawab pasien) aug we PERSE . a (tandatangan dan nama jelas) (tana tahgad dan nama jlas