BIODATA PESERTA ACLS

Tanggal Pelatihan : 27-29 November 2020 Tempat Pelatihan : Hotel Angkasa Garden

IDENTITAS PRIBADI
Nama Sesuai Identitas (tanpa gelar) *
Tarsiah Ningsih
Full name
Kewarganegaraan *
Indonesia
Civilitation
NIP/NRP -
Pangkat/Golongan -
Jenis Kelamin *
Perempuan
Sex
Tempat lahir *
Sri Gading
City birth
Tanggal lahir *
24 Agustus 1994
Birth day
Email * tarsiah.24894@gmail.com
ALAMAT TINGGAL
Alamat *
Rawang Kao, RT/RW 005/002, Kec. Lubuk Dalam
Street Address
Kota *
Siak
City/town
Telepon *
-
Phone number
Telepon selular *
085356733659
Mobile Phone
ALAMAT TEMPAT KERJA
Nama Rumah Sakit/Instansi
-
Hospital/ Institution name
Alamat
-
Street Address
Kota
-
City/town
Telepon
-
Phone number
Fasimil
-
Mobile Phone
PENDIDIKAN
Universitas/Institusi *
Trisakti
Universitas
Fakultas *
Kedokteran
Faculty
Tahun masuk *
2013
Start year
Tahun lulus *
2019
End year
* wajib di isi

Peserta ACLS PERKI

Tanggal :

PAS FOTO 4 X 6 PAS FOTO 4 X 6 PAS FOTO 4 X 6

Tanda Tangan

( )

Email : pelatihan.acls@gmail.com website : reg.acls-indonesia.com