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Mobilizao pelo mtodo maitland para correo da discrepncia de membros inferiores: estudo de caso

Mobilization by the maitland method to correct lower limb length discrepancy: a case study
Daniela Biasotto Gonzalez1, Danielli Cristina Borges Ttora2, Elaine Layber Mendes2
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Fisioterapeuta; Profa. Dra. em Biologia e Patologia Buco-Dental pela FOP/UNICAMP; Profa. do Curso de Fisioterapia da Universidade de Mogi das Cruzes) Fisioterapeutas

ENDEREO PARA CORRESPONDNCIA Danielli C. B. Ttora R. Alves Guimares 623 apto. 163 Pinheiros 05410-001 So Paulo SP e-mail: danitotora@bol.com.br ACEITO PARA PUBLICAO ago. 2004

RESUMO: Este estudo visou avaliar o efeito imediato da mobilizao articular pelo mtodo Maitland em paciente (58 anos) com discrepncia do comprimento de membro inferior (DCMI) devido a seqela de acidente automobilstico. O paciente, com o membro direito menor, foi avaliado em uma sesso, apresentando diferena entre as medidas do comprimento dos membros inferiores real e aparente de 3 cm, diferena de comprimento de pernas de 1 cm e, ainda, distncia calcneo D-solo de 7,5 cm. Na mesma e nica sesso, foi tratado por mobilizao articular pelo mtodo Maitland, um procedimento de mobilizao articular geralmente usado para aumentar a mobilidade em reas restritas do sistema musculoesqueltico, que pode favorecer a alterao postural. Foram aplicadas duas tcnicas volante plvico posterior e volante plvico anterior durante 1 minuto cada, repetidas trs vezes, num total de 6 minutos, sendo o paciente reavaliado previamente a cada execuo. Aps os dois primeiros minutos, foi constatada diminuio de 3 cm da medida calcneo D-solo. Aps o segundo e terceiro procedimentos no houve alterao, mantendo-se o ganho anterior. Os resultados mostram que as tcnicas utilizadas do mtodo Maitland foram eficazes, diminuindo a DCMI. DESCRITORES: Tcnicas de fisioterapia/mtodos; Extremidade inferior; Reabilitao

A BSTRACT: This study evaluated the immediate effect of articular mobilization by the Maitland method in a patient (58 years old) with discrepancy of lower extremity length (LLD) due to sequels of a car accident. The patient, with shorter right leg, was evaluated in one session presenting a 3 cm difference between real and apparent lower limb measures, a 1 cm difference in legs length and a 7,5 cm right calcaneumto-ground distance. In the same and sole session, the patient was treated by articular mobilization using the Maitland method, a procedure mainly used to increase mobility of the muscular-skeletal system that may favour posture alteration. Two techniques were used posterior pelvis rotation and anterior pelvis rotation during 1 minute each, being the procedures repeated three times, thus totalling 6 minutes. The distance right calcaneum-to-ground was remeasured previously to each procedure. After the two first minutes, a decrease of 3 cm was noticed in the right calcaneum-ground distance. After the second and third procedures there was no alteration, previous gain being kept. Results show that the used techniques of the Maitland method were effective in reducing LLD. KEY WORDS: Physical therapy techniques/methods; Lower extremity; Rehabilitation

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INTRODUO
Constata-se discrepncia do comprimento dos membros inferiores (DCMI) quando h diferena entre os comprimentos das pernas ou encurtamento verdadeiro causado por alterao anatmica ou estrutural do membro inferior (MI), podendo ser decorrncia de um defeito congnito do desenvolvimento (coxa vara), de displasia congnita do quadril, de anormalidades sseas ou de trauma1. Segundo Magee1, para identificar se a discrepncia verdadeira ou funcional (aparente), devem ser realizadas medidas dos comprimentos reais e aparentes dos membros inferiores (MMII), com fita mtrica. De acordo com Bhave et al.2, a DCMI leva a um desequilbrio musculoesqueltico em todo o corpo, acarretando alteraes posturais, inclusive padres de marcha. A DCMI verdadeira pode ser causada por anormalidades que fazem com que um dos ossos do MI seja mais curto ou mais longo que o osso contralateral. A discrepncia aparente pode ser causada por contraturas na juno lombo-sacra devido a escoliose, deformidades pstraumticas, contraturas do quadril ou outros3. Para Braccialli 4 , Oliver e Middleditch5, a postura definida como a posio do corpo no espao que exija menor esforo, evitando fadiga desnecessria, sendo mantida ou adaptada como resultado de coordenao neuromuscular, regulada por um complexo mecanismo reflexo. A coluna vertebral, por ser o suporte do corpo, a mais prejudicada com sobrecargas que resultam no aumento significativo de problemas posturais da populao mundial, tanto em adultos quanto em crianas. Para que o corpo esteja em condies de equilbrio, qualquer desequilbrio dever ser compensado por um desequilbrio inverso, de mesmo valor e mesmo plano, estando em posio ortosttica, no existindo desequilbrio segmentar sem compensao4.

Toda alterao postural manifesta-se de duas formas: ou ocorre um desequilbrio ntero-posterior ou um desequilbrio ltero-lateral. Como o corpo, em sua esttica e dinmica, se manifesta de forma tridimensional, qualquer desequilbrio, seja no plano frontal ou sagital, causar uma rotao compensatria no plano transversal6. Song et al. 7 realizaram uma pesquisa com 35 sujeitos com DCMI variando entre 0,8 e 15,8% do comprimento do MI. Os autores constataram que as discrepncias com menos de 3% no foram associadas a compensaes; e, quando as discrepncias eram iguais ou maiores que 5,5%, havia um deslocamento do centro de massa do corpo. Esse grau de discrepncia era manifestado pelo caminhar na ponta dos ps como estratgia compensatria. Indivduos com menor discrepncia usaram uma combinao de estratgias compensatrias para normalizar o trabalho mecnico executado pelos MMII. Young et al.8 constataram que a desigualdade dos comprimentos dos membros inferiores causa obliqidade plvica e um aumento da flexo lateral do tronco em direo ao lado do membro de menor comprimento. O sculo XX foi palco de renovado interesse pela terapia manual no campo mdico tradicional. Dentre os responsveis pela introduo da mobilizao articular na comunidade mdica destaca-se o ingls James Cyriax, considerado o pai da medicina ortopdica que, na dcada de 1940, preconizou a manipulao sseo-articular9. Na fisioterapia, os procedimentos de mobilizao articular so usados primordialmente para aumentar a mobilidade em reas restritas do sistema musculoesqueltico que podem favorecer a alterao postural9. Greenman10, em uma definio abrangente, ressalta que o objetivo da mobilizao articular restaurar ao mximo o movimento do sistema musculoesqueltico no equilbrio postural. Ora, na discrepncia de membros in-

feriores h necessariamente um desequilbrio postural; e sabe-se que esse desequilbrio afeta tambm a deambulao do indivduo. Segundo Maitland et al.9, o fisioterapeuta deve pesquisar para estabelecer uma srie de achados relevantes que surgem na articulao sacroilaca. O deslocamento sacroilaco local freqentemente resulta em dificuldade na transferncia de peso, na postura ereta e na marcha, sendo difcil distinguir os problemas sacroilacos funcionais daqueles da coluna, quadril e de estruturas neurais. Porm, pode haver estgios bem consistentes que fazem com que o fisioterapeuta suspeite da articulao sacroilaca. Como h evidncias de que alteraes nessa regio comprometem a funcionalidade da marcha, essa regio tambm deve estar envolvida na diferena do comprimento de membros inferiores. Embora no tenha sido encontrado nenhum trabalho sobre o uso do volante plvico, proposto por Maitland et al.9, para tratamento de discrepncia de membros, justifica-se a idia de realizar a mobilizao na regio do quadril para melhora dessa discrepncia. Este estudo visou pois verificar a eficcia da mobilizao articular do sacroilaco, com o uso da tcnica do volante plvico, para diminuir a DCMI de um paciente.

METODOLOGIA
O estudo de caso foi realizado com o paciente S.R.S., 58 anos, com seqela no MI direito (D) decorrente de um acidente automobilstico ocorrido h 18 anos, no qual apresentou fratura exposta de tbia e fbula. Aps o acidente, o paciente foi submetido a uma cirurgia de reduo de tbia e fbula e enxerto em compartimento posterior da perna direita por perda de tecido cutneo e muscular na regio. H dois anos, o paciente sofreu um acidente vascular enceflico (AVE) isqumico que resultou em hemiparesia esquerda, com predomnio

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Gonzalez et al. braquial, sem comprometimento da ADM no MI esquerdo (E) e hipertonia leve no mesmo (escala de Ashword 1+). tipos, real e aparente, segundo Santili et al.11. Para a medida real, foi mensurada, com fita mtrica, a distncia das EIAS ao malolo medial, bilateralmente. J para a medida aparente, foi mensurada a distncia da cicatriz umbilical ao malolo medial, tambm bilateralmente. Foi verificada uma diferena de 3 centmetros entre as medidas dos dois membros, sendo a medida do MI D menor. Obteve-se ainda a medida do comprimento das tbias, tambm com fita mtrica, considerando-se como pontos de referncia a tuberosidade da tbia e o malolo medial. O paciente apresentou 1 cm de diferena entre os comprimentos das pernas, sendo a perna D de tamanho menor. A distncia calcneo D-solo foi mensurada com fita mtrica, com o paciente em posio ortosttica, encontrando-se a distncia de 7,5 cm (Figura 3). Foram realizados, ainda, dois testes de encurtamento muscular para os msculos piriforme e iliopsoas. Os testes foram realizados bilateralmente, sendo o teste do piriforme positivo no quadril D e o teste de iliopsoas positivo bilateralmente, porm mais acentuado no quadril D. O Quadro 1 mostra os valores obtidos na avaliao do paciente. O paciente foi tratado em uma nica sesso, na mesma em que foi avaliado. O mtodo usado foi o Maitland, de mobilizao articular. Especificamente foram usadas duas tcnicas: volante plvico posterior e volante plvico anterior, segundo Maitland et al.9. O volante plvico posterior foi aplicado na pelve mais elevada do

Correo da discrepncia de membros inferiores

Avaliao do paciente
Como o objetivo do trabalho foi avaliar o efeito da mobilizao articular em paciente com DCMI, observou-se apenas a ausncia do toque de calcneo D no solo (paciente andava sobre o antep D) e a presena de bscula na pelve D. O paciente foi avaliado em uma nica sesso, sendo submetido a uma avaliao postural, mensuraes do comprimento dos MMII, distncia calcneo D-solo e testes de encurtamento muscular. Na avaliao postural, o paciente permaneceu em posio ortosttica para que fosse observada a simetria dos seguintes pontos de reparo anatmicos: ombros, mamilos, espinhas ilacas nterosuperiores (EIAS), joelhos e malolos mediais (vista anterior); ngulos inferiores das escpulas, espinhas ilacas pstero-superiores (EIPS) e linhas poplteas (vista posterior). Os pontos de reparo do hemicorpo D do paciente apresentaram-se mais altos em relao aos do hemicorpo E, revelando uma assimetria significativa. As Figuras 1 e 2 mostram a assimetria das EIAS e EIPS (demarcadas com ponto branco), permitindo visualizar o desvio postural causado pela diferena dos membros inferiores. importante destacar que no houve mensurao especfica da angulao das EIAS e EIPS; esta foi apenas demarcada para visualizao da postura adotada pelo paciente no incio da avaliao, j que o objetivo principal do trabalho no era comparar detalhadamente cada medida, mas o resultado final da diferena do comprimento dos membros inferiores. Os comprimentos dos MMII foram mensurados com o paciente em decbito dorsal (DD) e membros estendidos em posio neutra. A medida se dividiu em dois

Figura 1 Assimetria das EIAS (avaliao inicial)

Figura 2 Assimetria das EIPS (avaliao inicial)

Figura 3 Distncia calcneo direitosolo (avaliao inicial)

Quadro 1 Valores obtidos dos comprimentos dos MMII do paciente na avaliao em centmetros; MI D (membro inferior direito); MI E (membro inferior esquerdo) Medida real MI D MI E Medida aparente MI D MI E Comprimento da perna Perna D Perna E 30 cm 31 cm Distncia calcneo D-solo 7,5 cm

88 cm 89 cm

83 cm 86 cm

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paciente (pelve D). O paciente foi orientado a deitar na maca, em lateral, sobre o seu lado E, com os quadris e joelhos confortavelmente fletidos em pouco menos de 90. Um dos fisioterapeutas ficou em p, de frente para os quadris do paciente e colocou a parte inferior da mo D sobre a superfcie posterior da tuberosidade isquitica, com os dedos e os antebraos

Quadro 2 Valores da distncia calcneo D-solo (em cm) na avaliao inicial e nas reavaliaes do paciente aps tratamento com o mtodo Maitland Procedimentos Avaliao pr- tratamento 1 Reavaliao 2 Reavaliao 3 Reavaliao Distncia calcneo D-solo 7,5 cm 4,5 cm 4,5 cm 4,5 cm

Figura 4 Reduo da assimetria das EIAS (reavaliao aps a manipulao)

Figura 5 Reduo da assimetria das EIPS (reavaliao aps a manipulao)

Figura 6 Reduo da distncia calcneo direito-solo (reavaliao aps a manipulao)

sobre os quadris do paciente apontando em direo a sua prpria face. O fisioterapeuta colocou a parte inferior da mo esquerda sobre a parte anterior da espinha ilaca do paciente, com os dedos e os antebraos sobre a pelve do paciente, apontando para sua outra mo. A seguir, executou uma tenso rotatria sobre a articulao sacroilaca, balanando a parte superior da pelve para a frente com o movimento do seu corpo. O volante plvico anterior foi usado na pelve contralateral (pelve E). As posies do paciente e fisioterapeuta foram praticamente as mesmas, com a exceo de que o paciente deitou sobre o seu lado direito e o fisioterapeuta esteve virado para os ps do paciente, sendo o sentido do movimento de balano da parte superior da pelve para trs. As tcnicas foram realizadas durante 1 minuto cada. Aps os dois minutos o paciente era reavaliado quanto distncia calcneo D-solo. O procedimento foi realizado trs vezes, num total de

6 minutos, sendo o paciente reavaliado trs vezes. Ao final dos seis minutos, foram novamente tiradas fotografias (Figuras 4 a 6).

RESULTADOS
Os resultados so mostrados no Quadro 2, que apresenta os valores da distncia calcneo D-solo na avaliao inicial e nas reavaliaes aps cada 2 minutos do uso das tcnicas volante plvico anterior e volante plvico posterior. Aps os 2 primeiros minutos, notou-se uma diminuio de 3 cm da medida feita na avaliao inicial (Figura 6). J aps o segundo e terceiro procedimentos no houve alterao da medida obtida inicialmente.

solo a fim de se obter a valor da DCMI, o paciente foi colocado em posio ortosttica. Santili et al.11 relatam que o posicionamento ortosttico do paciente (posio de carga) fundamental para avaliar a verdadeira discrepncia funcional do MI. No presente estudo o paciente apresentou na medida calcneo D-solo de 7,5 cm; nas medidas real e aparente, 3 cm de diferena e, nos comprimentos das pernas, 1 cm de diferena. Pressupese que essas diferenas, alm de serem de origem ssea pelo menor tamanho da perna D, sejam tambm de origem muscular e postural, pois os testes de encurtamento realizados no paciente foram positivos no MI E; isso confirma que os encurtamentos podem favorecer a alterao da marcha, visto que contribuem para a diminuio do comprimento do MI e obliqidade plvica. Segundo Gurney12, a DCMI um impedimento biomecnico e um fator predisponente de desordens musculoesquelticas as-

DISCUSSO
O presente estudo procurou analisar o efeito imediato do mtodo Maitland de mobilizao articular em paciente com DCMI. Durante a avaliao, para se mensurar a distncia calcneo D-

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Gonzalez et al. sociadas, implicando afeces da mecnica da marcha, postura compensada, aumento da incidncia de escoliose, bem como prejuzos estticos. Nos resultados, nota-se que na primeira reavaliao houve diminuio da distncia calcneo D-solo de 3 cm, bem como da assimetria da obliqidade plvica, demonstrada pelos pontos demarcados das EIAS e EIPS, confirmando a eficcia do mtodo aplicado no paciente. Porm, observase que na segunda e terceira reavaliaes no houve diferena, mantendo-se os mesmos valores (4,5 cm). Estudos11-13 mostram que a mobilizao articular capaz de gerar resultados em um minuto para cada procedimento. Neste caso, nos primeiros dois minutos j se obteve resultado satisfatrio, no tendo havido avanos nas duas avaliaes posteriores. Segundo Santili et al. , se as articulaes do quadril, joelho, tornozelo e p forem estveis, porm mveis, os membros, equalizados no mesmo tamanho, podero desenvolver a marcha com elegncia e menor desgaste mecnico. No presente trabalho, embora no se tenham equalizado os membros, apenas a mobilizao
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Correo da discrepncia de membros inferiores da regio do quadril possibilitou a melhora funcional da marcha, pois o paciente teve a bscula diminuda alm de grande satisfao pessoal com o resultado.

CONCLUSO
Pode-se concluir que, neste caso, a mobilizao articular em regio sacroilaca com a tcnica do volante plvico se mostrou eficaz na melhora da discrepncia dos membros inferiores, levando a uma marcha muito mais funcional e com menos desgaste para o paciente.

REFERNCIAS
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